呂林開

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199）

連續(xù)性血液凈化，又叫連續(xù)性腎臟替代治療，是所有連續(xù)地、緩慢地以清除水分和溶質(zhì)為治療目的的治療方式的統(tǒng)稱。相關(guān)的研究資料顯示，在對ICU的患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化的過程中，常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理并不能滿足患者對照護(hù)的需求。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式是指以患者為中心，為其提供全面化、系統(tǒng)化、高質(zhì)量的一種護(hù)理服務(wù)的模式，該護(hù)理服務(wù)模式相較于常規(guī)護(hù)理服務(wù)模式的護(hù)理質(zhì)量更高。為了驗證這一護(hù)理模式的有效性，桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院對近幾年收治的部分在ICU進(jìn)行連續(xù)性血液凈化的重癥患者實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并取得了很好的效果，現(xiàn)將此情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2015年7月至2017年3月期間在桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院ICU進(jìn)行連續(xù)性血液凈化的重癥患者。根據(jù)護(hù)理方法的不同對其進(jìn)行分組，將接受常規(guī)護(hù)理的患者作為對照組（n=16），將接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理的患者作為觀察組(n=40)。在觀察組患者中，男性患者有22例，女性患者有18例；其年齡為10～81歲，平均年齡為（53.4±11.2）歲。其中，使用CVVH（連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過）模式進(jìn)行血液透析的患者有 7例，使用CVVHD（F）（連續(xù)動靜脈血液透析濾過）模式進(jìn)行血液透析的患者有 15例，使用HP（血液灌流）模式進(jìn)行血液透析的患者有 11例，使用PE（血漿置換）模式進(jìn)行血液透析的患者有 5例，使用膽紅素吸附模式進(jìn)行血液透析的患者有2例。在對照組患者中，男性患者有10例，女性患者有6例；其年齡為6～93歲，平均年齡為（52.2±12.0）歲。其中，使用CVVH模式進(jìn)行血液透析的患者有 3例，使用CVVHD（F）模式進(jìn)行血液透析的患者有 7例，使用HP模式進(jìn)行血液透析的患者有 4例，使用PE模式進(jìn)行血液透析的患者有 2例。在這56例患者中，患有急性腎衰竭和慢性腎衰竭的患者共有15例，患有多器官功能衰竭的患者有8例，患有膿毒血癥的患者有6例，患有重癥胰腺炎的患者有5例，患有肝性腦病的患者有2例，患有急性藥物中毒或毒物中毒的患者共有15例，患有急性肺水腫的患者共有5例。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對對照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，具體的護(hù)理方法是：1）對患者進(jìn)行病情監(jiān)測。2）做好對患者及其家屬情緒的安撫工作。3）在患者發(fā)生緊急情況時，及時與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，并配合主治醫(yī)師對其進(jìn)行治療和護(hù)理。對觀察組患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理。具體的護(hù)理方法是：

1.2.1 對護(hù)理人員進(jìn)行?？婆嘤?xùn) 科室應(yīng)定期對護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括：1）⑴聘請專業(yè)的血液透析機(jī)研究員對護(hù)理人員進(jìn)行理論授課和上機(jī)培訓(xùn)。⑵待護(hù)理人員完成培訓(xùn)、通過專業(yè)的技術(shù)考核并取得合格證書后，方可獨(dú)立為患者進(jìn)行持續(xù)性血液透析操作。2）⑴科室應(yīng)為不同層級的護(hù)士制定不同內(nèi)容的培訓(xùn)課程和考核內(nèi)容（包括：不同血液凈化模式的理論知識和操作流程、對血液透析機(jī)報警進(jìn)行處理的方法以及預(yù)防患者發(fā)生并發(fā)癥的方法等）。⑵對于能單獨(dú)完成上機(jī)操作和進(jìn)行血液透析監(jiān)護(hù)的責(zé)任護(hù)士，科室應(yīng)給與其相應(yīng)的獎勵，以促進(jìn)其學(xué)習(xí)的積極性。

1.2.2 對患者進(jìn)行心理護(hù)理 對于病情危重且存在緊張、恐懼等情緒的患者，護(hù)理人員可利用其他患者的透析圖片為其進(jìn)行講解，以緩解其緊張、恐懼的心理狀態(tài)；對于存在消極、悲觀等負(fù)向情緒或拒絕配合治療的患者，護(hù)理人員應(yīng)首先對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在確保其心理健康后，再引導(dǎo)其配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行血液透析治療。在上血液透析機(jī)之前，護(hù)理人員需對患者的身體狀況進(jìn)行風(fēng)險評估，并向患者詳細(xì)解釋進(jìn)行連續(xù)性血液凈化的目的和基本原理，以增強(qiáng)患者對護(hù)理人員的信任感。

1.2.3 對患者進(jìn)行預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 在進(jìn)行治療前，護(hù)理人員需對患者可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險進(jìn)行評估，然后根據(jù)對患者的評估結(jié)果，再對其實施有針對性的預(yù)防性護(hù)理，從而保證治療的順利進(jìn)行。

1.2.4 為患者做好置管及上血液透析機(jī)前的準(zhǔn)備工作 1）護(hù)理人員應(yīng)配合醫(yī)生為患者建立臨時血管通路，并遵照醫(yī)囑協(xié)助患者完成血常規(guī)檢測、肝腎功能檢測及凝血功能檢測等各項檢測。2）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保為患者配置透析液和肝素用量的準(zhǔn)確性。3）依據(jù)應(yīng)用不同血液透析模式進(jìn)行治療的要求，為患者備齊相應(yīng)的透析物料。

1.2.5 在使用血液透析機(jī)的過程中嚴(yán)密觀察患者的病情變化 1）由于進(jìn)行連續(xù)性血液凈化的患者的病情較危重，且病情變化快，因此應(yīng)安排具有豐富工作經(jīng)驗的?？谱o(hù)士對其進(jìn)行護(hù)理，同時由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，患者一旦出現(xiàn)異常情況，護(hù)理人員須積極配合醫(yī)生對其進(jìn)行搶救處理。2）護(hù)理人員應(yīng)保證每15 min～30 min對患者進(jìn)行一次生命體征監(jiān)測，內(nèi)容包括：血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、心率監(jiān)測及CVP（中心靜脈壓）監(jiān)測等。3）應(yīng)隨時觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小、肢體活動情況及末梢循環(huán)等情況。4）對于使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察其呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，保持呼吸管道通暢，并記錄患者的每分鐘通氣量、呼出潮氣量、氣道壓力等指標(biāo)。若呼吸機(jī)發(fā)生報警，護(hù)理人員應(yīng)立即對患者進(jìn)行相應(yīng)的處理。5）應(yīng)記錄患者每小時的排尿量，并遵照醫(yī)囑準(zhǔn)確留取患者的各種檢驗標(biāo)本。

1.2.6 對患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化監(jiān)測護(hù)理 1）護(hù)理人員應(yīng)密切留意血液透析機(jī)的各項參數(shù)，并根據(jù)患者的血壓和CVP情況設(shè)置血液透析機(jī)的血流速度、超濾量和補(bǔ)液速度。2）要密切觀察患者的動脈壓、靜脈壓、跨膜壓力數(shù)值和曲線的變化。3）要密切觀察血液透析機(jī)的濾器、動脈壺、靜脈壺中是否出現(xiàn)血凝塊，并定期對患者進(jìn)行凝血功能檢測，然后按醫(yī)囑為其調(diào)整枸櫞酸或肝素的使用劑量，以防止管路堵塞或因抗凝劑使用過量造成患者出血。4）應(yīng)確保各管路銜接處銜接緊密，并及時為患者更換置換液，以防止其發(fā)生空氣栓塞。

1.2.7 對患者進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理 1）為患者建立血管通路后，護(hù)理人員需妥善固定導(dǎo)管，以防導(dǎo)管發(fā)生扭曲或脫位。2）在為患者置管以及在置管處換藥的過程中，護(hù)理人員須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，接觸導(dǎo)管前和接觸導(dǎo)管后均要洗手，以防患者發(fā)生導(dǎo)管感染。同時，應(yīng)盡量避免在導(dǎo)管處輸液、輸血或采血。3）需保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)凝血的現(xiàn)象。4）透析治療結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)使用肝素鹽水（肝素1000 U+NS 20ml）對導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式正壓封管，然后使用無菌紗布包裹導(dǎo)管并固定好導(dǎo)管，以保持導(dǎo)管插管位置良好。同時告知患者禁止彎曲髖關(guān)節(jié)或適當(dāng)約束肢體。5）對于再次進(jìn)行血液凈化治療的患者，護(hù)理人員需為其抽出管腔內(nèi)的肝素和血凝塊。在確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且導(dǎo)管通暢后，即可為患者繼續(xù)進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療。

1.2.8 對患者進(jìn)行其他護(hù)理 1）護(hù)理人員應(yīng)保持病房安靜，并將病房內(nèi)的溫度和濕度調(diào)整到適宜的范圍內(nèi)。2）對于病情危重且生活基本不能自理的患者，應(yīng)為其做好口腔護(hù)理，以保證其呼吸道通暢。3）應(yīng)定時幫助患者翻身并為其拍背，以防其發(fā)生肺部感染等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察兩組患者對護(hù)理安全的評分、對護(hù)理人員操作儀器準(zhǔn)確度的評分以及對基礎(chǔ)護(hù)理的評分。2）觀察兩組患者的搶救成功率和非計劃性下機(jī)率。3）觀察兩組患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。其中，對護(hù)理安全的評分、對護(hù)理人員操作儀器準(zhǔn)確度的評分以及對基礎(chǔ)護(hù)理的評分均由患者本人對護(hù)理人員進(jìn)行評分，滿分為100分，評分越高說明護(hù)理人員進(jìn)行各項操作的效果越理想。在本次研究中，我們通過讓患者填寫由衛(wèi)生部制定的《對護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表》來了解其對護(hù)理服務(wù)的滿意度。該調(diào)查表分為非常滿意、滿意和不滿意三個級別。其中，總滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS18.0軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料用%表示，用x2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者非計劃性下機(jī)率、搶救的成功率、對護(hù)理安全的評分、對護(hù)理人員操作儀器準(zhǔn)確度的評分以及對基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)評分的比較

觀察組患者的非計劃性下機(jī)率明顯低于對照組患者（P＜0.05），其搶救的成功率、對護(hù)理安全的評分、對護(hù)理人員操作儀器準(zhǔn)確度的評分以及對基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的評分均明顯高于對照組患者（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者非計劃性下機(jī)率、搶救的成功率、對護(hù)理安全的評分、對護(hù)理人員操作儀器準(zhǔn)確度的評分以及對基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)評分的比較

2.2 兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意度的比較

在觀察組的40例患者中，有35例患者對護(hù)理服務(wù)非常滿意，有4例患者對護(hù)理服務(wù)滿意，有1例患者對護(hù)理服務(wù)不滿意，其對護(hù)理服務(wù)的總滿意率為97.50 %。在對照組的16例患者中，有6例患者對護(hù)理服務(wù)非常滿意，有6例患者對護(hù)理服務(wù)滿意，有5例患者對護(hù)理服務(wù)不滿意，其對護(hù)理服務(wù)的總滿意率為68.75 %。觀察組患者對護(hù)理服務(wù)的總滿意度明顯高于對照組患者，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.036，P=0.012）。

3 討論

大量的研究資料顯示，在ICU進(jìn)行連續(xù)性血液凈化的重癥患者對護(hù)理服務(wù)的需求較高[3]，對此類患者實施常規(guī)的基礎(chǔ)性護(hù)理僅能夠滿足其對部分照護(hù)的需求。因此，臨床上應(yīng)積極地為此類患者尋找更為理想的護(hù)理服務(wù)模式。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式是一種強(qiáng)調(diào)以患者為中心的護(hù)理模式。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，對在ICU進(jìn)行連續(xù)性血液凈化的重癥患者實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)首先能夠提升護(hù)理人員的護(hù)理操作技能與安全意識，從而使其能夠更好地為患者服務(wù)[4]。其次，采用該護(hù)理服務(wù)模式還可以及時疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，使其了解進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療的目的，主動配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，從而獲得更為理想的治護(hù)效果。最后，采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式還能通過規(guī)范上機(jī)的流程達(dá)到理想的護(hù)理成效，從而避免患者出現(xiàn)院內(nèi)感染等情況。因此，采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式對ICU的患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療可取得較為理想的臨床效果。

綜上所述，在對ICU的患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療的過程中對其實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理可有效地降低其非計劃性下機(jī)率，提高其搶救的成功率，改善其對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

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