趙孟磊

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650600）

對進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的患者實(shí)施麻醉效果的好與壞，直接影響手術(shù)的效果與康復(fù)的效果[1]。因此，選擇合適的麻醉方法是確保接受膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的患者順利實(shí)施手術(shù)的重要前提。為了進(jìn)一步探討對進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的患者實(shí)施麻醉的有效方法，筆者對在昆明市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的40例患者分別實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)股神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉，其中實(shí)施連續(xù)股神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉的26例患者取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對象為2013年1月至2017年1月期間在昆明市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的50例患者。在這50例患者中，進(jìn)行TKA（全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）的患者有22例，進(jìn)行ACL（前十字韌帶重建術(shù)）的患者有14例，進(jìn)行脛骨平臺(tái)粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)的患者有14例。將這50例患者隨機(jī)分為對照組（24例）和實(shí)驗(yàn)組（26例）。在對照組的24例患者中，有男性13例，女性11例；其年齡為26～79歲，平均年齡為( 56.78 ± 1.36) 歲。在實(shí)驗(yàn)組的26例患者中，有男性14例，女性12例；其年齡為27～82歲，平均年齡為( 57.59 ± 1.79) 歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）發(fā)生膝關(guān)節(jié)周圍骨折的患者或發(fā)生韌帶斷裂的患者、患有KOA（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）的患者。2）患者均具有進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的指征。3）患者自愿接受手術(shù)治療，并簽署了參加本次研究的知情同意書。4）未合并有他部位骨折的患者。5）未合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 研究方法

對兩組患者均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)。對對照組患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行連續(xù)股神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉。具體的方法是：1）在患者進(jìn)入手術(shù)室后，讓其取仰臥位，并為其建立靜脈通路，同時(shí)監(jiān)測其生命體征。2）在患者的L3～L4椎間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。3）在超聲的引導(dǎo)下，在患者腹股溝韌帶下方的2cm處，用16 G的靜脈注射套管針對患者進(jìn)行平面內(nèi)股神經(jīng)穿刺，從后方接近患者的股神經(jīng)，注入負(fù)荷量為15mL濃度為0.2% 的羅哌卡因。在距離股神經(jīng)周圍的1～2cm處為患者置入硬膜外導(dǎo)管，再經(jīng)硬膜外導(dǎo)管為其注入10 m L濃度為0.2% 的羅哌卡因。使用透明膜對導(dǎo)管進(jìn)行固定。4）在縫合手術(shù)切口時(shí)，為實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2mL濃度為 0.1% 的嗎啡，為對照組患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2ml的生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo)

1）觀察兩組患者在術(shù)后的8 h、12 h、24 h 及48 h在靜態(tài)下其VAS（視覺模擬疼痛評分）評分和在動(dòng)態(tài)下其VAS評分。2）觀察兩組患者術(shù)畢至恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間、在監(jiān)護(hù)室停留的時(shí)間和術(shù)畢至出手術(shù)室的時(shí)間。3）觀察并記錄在不同的時(shí)間點(diǎn)患者患肢股四頭肌的肌力。肌力分級判定標(biāo)準(zhǔn)見下表。

肌力分級 0級 1級 2級 3級 4級 5級臨床表現(xiàn) 完全癱瘓 可收縮 不能抗重力可抗重力但不可抗阻力可抗弱阻力 正常

4）觀察兩組患者在不同的時(shí)間點(diǎn)其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS18.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在靜態(tài)下其VAS評分的比較

與對照組患者相比，實(shí)驗(yàn)組患者在靜態(tài)下其VAS評分更低(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者在靜態(tài)下其VAS評分的比較（分，±s ）

表1 兩組患者在靜態(tài)下其VAS評分的比較（分，±s ）

注：△與對照組比較, P＜0.05。

組別 n 靜態(tài)下VAS評分8 h 12 h 24 h 48 h對照組 24 8.32±1.29 6.39±0.26 5.63±0.36 5.11±0.25實(shí)驗(yàn)組 26 2.21±0.17△ 1.49±1.25△ 1.22±1.09△ 1.07±1.20△

2.2 兩組患者在動(dòng)態(tài)下其VAS評分的比較

與對照組患者相比，實(shí)驗(yàn)組患者在動(dòng)態(tài)下其VAS評分更低(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者在動(dòng)態(tài)下其VAS評分的比較（分，±s ）

表2 兩組患者在動(dòng)態(tài)下其VAS評分的比較（分，±s ）

注：△與對照組比較, P＜0.05。

組別 n 動(dòng)態(tài)下VAS評分8 h 12 h 24 h 48 h對照組 24 9.44±0.56 8.61±0.47 7.93±0.46 7.91±0.62實(shí)驗(yàn)組 26 4.97±0.57△ 4.01±0.48△ 3.58±0.62△ 3.38±0.56△

2.3 兩組患者術(shù)畢至恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間、在監(jiān)護(hù)室停留的時(shí)間和術(shù)畢至出手術(shù)室的時(shí)間的比較

與對照組患者相比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)畢至恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間、在監(jiān)護(hù)室停留的時(shí)間和術(shù)畢至出手術(shù)室的時(shí)間均更短 (P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)畢至恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間、在監(jiān)護(hù)室停留的時(shí)間和術(shù)畢至出手術(shù)室的時(shí)間的比較（min，±s ）

表3 兩組患者術(shù)畢至恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間、在監(jiān)護(hù)室停留的時(shí)間和術(shù)畢至出手術(shù)室的時(shí)間的比較（min，±s ）

注：△與對照組比較, P＜0.05。

組別 n 術(shù)畢至恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間在監(jiān)護(hù)室停留的時(shí)間術(shù)畢至出手術(shù)室的時(shí)間對照組 24 14.53±4.12 22.45±6.32 24.64±6.34實(shí)驗(yàn)組 26 5.44±1.50△ 11.70±3.30△ 14.15±4.60△

2.4 兩組患者在不同的時(shí)間點(diǎn)其術(shù)后肌力恢復(fù)程度的比較

與對照組患者相比，實(shí)驗(yàn)組患者在不同的時(shí)間點(diǎn)其肌力恢復(fù)的程度均更高(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者在不同的時(shí)間點(diǎn)其術(shù)后肌力恢復(fù)程度的比較（級，±s ）

表4 兩組患者在不同的時(shí)間點(diǎn)其術(shù)后肌力恢復(fù)程度的比較（級，±s ）

注：△與對照組比較, P＜0.05。

組別 n 24 h 48 h 72 h對照組 24 2.82±0.24 3.35±0.57 3.59±0.53實(shí)驗(yàn)組 26 4.33±0.29△ 4.75±0.68△ 4.88±0.54△

2.5 兩組患者在不同的時(shí)間點(diǎn)其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

與對照組患者相比，實(shí)驗(yàn)組患者不同的時(shí)間點(diǎn)其膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度均更高(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組患者在不同的時(shí)間點(diǎn)其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（°，±s ）

表5 兩組患者在不同的時(shí)間點(diǎn)其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（°，±s ）

注：△與對照組比較, P＜0.05。

組別 n 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后4 d對照組 24 10.30±4.90 15.20±4.20 18.40±4.40實(shí)驗(yàn)組 26 30.51±5.60△ 40.10±4.68△ 55.9±5.70△

3 討論

有研究表明，對進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉，可有效地防止其術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，有利于其關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[2]。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的患者發(fā)生術(shù)后疼痛的輕重與其在手術(shù)中組織創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，多數(shù)患者由于手術(shù)切口疼痛不愿進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉。而對進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的患者實(shí)施麻醉的效果將直接影響其術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉的效果。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，在超聲的引導(dǎo)下對患者實(shí)施CFNB麻醉，可實(shí)時(shí)觀察其目標(biāo)神經(jīng)、周圍組織的生理解剖關(guān)系、進(jìn)行手術(shù)的路線及局部麻醉藥擴(kuò)散的狀態(tài)，有利于控制其整個(gè)麻醉過程，減輕其痛苦，縮短其實(shí)施麻醉的操作時(shí)間，提高其麻醉鎮(zhèn)痛阻滯的成功率，降低麻醉藥的藥物毒性。本次研究的結(jié)果顯示，與對照組患者相比，實(shí)驗(yàn)組患者在靜態(tài)下其VAS評分和在動(dòng)態(tài)下其VAS評分均更低，其術(shù)畢至恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間、在監(jiān)護(hù)室停留的時(shí)間和術(shù)畢至出手術(shù)室的時(shí)間均更短，在不同的時(shí)間點(diǎn)其肌力恢復(fù)程度和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度均更高。這說明，對進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的患者實(shí)施連續(xù)股神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉的效果顯著，可明顯減輕其術(shù)后的疼痛感，縮短其治療的時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后其肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。

[1]Uesugi K E N，Kitano N，Kikuchi T，et al.Comparison of per ipheral nerve block with periarticular injection analgesia after total knee arthroplasty:a randomized，controlled study[J].Knee，2014，21(4)：848-852.

[2]侯蕾娜，宋鳳香，朱晗月，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛對老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015，36(6):488-492.