蔡 偉

（貴州省六盤水市人民醫(yī)院病案管理科，貴州 六盤水 553001）

病案是指按照規(guī)范記錄患者檢查、診斷、治療、護理及隨訪過程的材料。病案能夠客觀、完整、連續(xù)地記錄患者病情的變化情況、診療的過程、治療的效果及最終轉(zhuǎn)歸。病案由醫(yī)療機構(gòu)的病案管理部門按照相關(guān)的規(guī)定保存。目前，部分醫(yī)院進行病案管理的方法存在一些弊端，不能保證病案的真實性和完整性。精細化管理是指將工作內(nèi)容具體化、明確化，落實責(zé)任制，使工作者盡職盡力，從而提高工作質(zhì)量的管理模式。為探討使用精細化管理模式進行醫(yī)院病案管理的效果，貴州省六盤水市人民醫(yī)院病案管理科對2016年1月至12月期間收集的2000例病案進行精細化管理，獲得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至12月期間貴州省六盤水市人民醫(yī)院病案管理科收集的2000例病案作為參照組。選取2016年1月至12月期間貴州省六盤水市人民醫(yī)院病案管理科收集的2000例病案作為精細組。兩組病案均來自該院普外科、消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科等臨床科室。兩組病案的來源相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對參照組病案進行常規(guī)管理。具體的方法是：病案管理人員督促臨床各科室每天簽收、送交病案。根據(jù)醫(yī)生填寫的病案首頁、診斷結(jié)果及手術(shù)名稱等對病案編碼，錄入電腦中。每個月中旬將上一個月已出院患者的病案歸檔。對精細組病案進行精細化管理，具體的方法是：1）保證病案首頁完整?；颊呷朐汉螅屍涮峁┥矸葑C，辦理入院手續(xù)。對急診患者，讓其先接受治療。在患者治療結(jié)束后，讓其提供身份證，進行補登記。要求醫(yī)生在病案首頁上詳細記錄患者的家庭住址、聯(lián)系人、聯(lián)系方式等基本信息，以便相關(guān)部門監(jiān)測慢性疾病的發(fā)生和發(fā)展情況，掌握各種流行病的發(fā)病動態(tài)和流行趨勢。要求醫(yī)生按照國家衛(wèi)計委下發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，在病案首頁上填寫規(guī)范的疾病和手術(shù)名稱，以便進行病案追溯。病案編碼人員檢查病案首頁的內(nèi)容，對診療信息錯誤、缺失的病案，及時通知醫(yī)生進行修改和補充。為不同的疾病和手術(shù)制定不同的編碼。在進行病案編碼時錄入患者的聯(lián)系電話、疾病編碼和手術(shù)編碼。定期收集各科室的報表和交班本。核對各科室報表和交班本的記錄。2）病案接收責(zé)任制。由專人負責(zé)接收病案。在接收到病案時立即檢查病案是否完整。確認病案無誤后，將病案歸檔。歸檔后的病歷不得修改。若需要對歸檔后的病歷進行修改，則需經(jīng)醫(yī)院的質(zhì)控部門批準，再進行修改，并保留修改痕跡。3）對病案管理的質(zhì)量進行監(jiān)控。定期抽查病案，檢查病案是否完整，內(nèi)容是否正確，書寫是否規(guī)范。將病案是否完整、準確作為病案管理人員的年終獎考核標準。對不合格病案的經(jīng)手人員進行一定的處罰（如扣除獎金等）。對經(jīng)常在工作中出現(xiàn)錯誤的病案管理人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。獎勵工作中表現(xiàn)良好的病案管理人員（如增加獎金等）。4）病案復(fù)印人性化。禁止將病案外借。在每個病區(qū)的護士站張貼病案復(fù)印流程。在患者需要復(fù)印病案材料時，讓其根據(jù)病案復(fù)印流程向病案管理科提交申請，復(fù)印病案。為方便外地患者辦理社保等，提供病歷復(fù)印件郵寄服務(wù)。

1.3 觀察指標

觀察兩組病案首頁質(zhì)量合格、資料缺失及因病案錯誤而發(fā)生醫(yī)患糾紛的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)運用

本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

精細組病案的首頁質(zhì)量合格率高于參照組病案（P＜0.05），其病案資料缺失率低于參照組病案（P＜0.05）。因精細組病案錯誤而引發(fā)的醫(yī)患糾紛率低于因參照組病案錯誤而引發(fā)的醫(yī)患糾紛率（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對兩組病案進行管理的效果[n（%）]

3 討論

病案是對患者檢查、診斷、治療、護理及隨訪過程的真實記錄。醫(yī)院進行病案管理能使醫(yī)院的管理層了解患者的信息，統(tǒng)計各種疾病患者的再住院率和再手術(shù)率，從而合理分配醫(yī)療資源。醫(yī)院規(guī)范地進行病案管理，有利于各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測慢性疾病的發(fā)展情況，了解疾病流行的趨勢，從而制定預(yù)防流行疾病的措施。此外，規(guī)范、全面的病案還能為醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)、傷殘鑒定、醫(yī)療保險等工作提供真實有效的材料。

目前，各醫(yī)院進行病案管理的過程中存在以下弊端：1）病案管理缺乏嚴謹性。病案管理的每個步驟環(huán)環(huán)相扣。若其中某個步驟出現(xiàn)問題，則會導(dǎo)致整個病案管理流程出現(xiàn)問題，甚至造成不可挽回的后果。多數(shù)醫(yī)院的病案管理人員在接收病案時需要相關(guān)的醫(yī)護人員簽字，但卻未核對病案的內(nèi)容、檢驗單的種類和數(shù)量，導(dǎo)致后期病案出現(xiàn)問題時無法問責(zé)，相關(guān)的醫(yī)護人員和病案管理人員互相推卸責(zé)任。2）沒有制定標準的病案管理流程。大多數(shù)醫(yī)院沒有制定標準的病案管理流程，從事病案管理的人員專業(yè)素質(zhì)不高，導(dǎo)致進行病案管理的效率較低。醫(yī)院的管理層未能做好病案管理的監(jiān)督工作，使病案管理人員缺乏責(zé)任心，沒有深刻地認識到病案管理的意義。3）沒有明確的病案管理工作任務(wù)。由于醫(yī)院沒有明確病案管理人員的工作任務(wù)，因此病案管理人員無法有效地完成病案管理工作。以病案首頁為例：醫(yī)院不重視病案首頁的質(zhì)量管理，病案管理人員就不注意檢查病案首頁的信息是否完整和準確，導(dǎo)致部分入院時未能提供詳細身份信息的急診患者在接受急救后未能補錄身份信息，從而造成病案首頁信息缺失。再以病案復(fù)印工作為例：若病案管理人員未規(guī)范病案復(fù)印流程，則患者在需要復(fù)印病案時會盲目地辦理各種手續(xù)，在一定程度上浪費患者和醫(yī)護人員的時間、金錢和精力，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。

目前，因病案管理不到位而引發(fā)的醫(yī)患糾紛層出不窮。因此，醫(yī)院必須重視病案管理工作。精細化管理是指將工作內(nèi)容具體化、明確化，落實責(zé)任制，使工作者盡職盡力，從而提高工作質(zhì)量的管理模式。用精細化管理模式進行醫(yī)院病案管理能明確病案管理的具體任務(wù)，并將工作具體落實到個人，并由相關(guān)的管理人員檢查病案管理工作的完成情況，從而提高病案管理質(zhì)量。此外，通過對醫(yī)院的病案進行精細化管理，還可以合理地利用醫(yī)療資源，避免造成不必要的浪費。

綜上所述，用精細化管理模式進行醫(yī)院病案管理能提高醫(yī)院病案管理的質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛。

[1]郭軼.實施精細化管理對于提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量的效果分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2016,12(52):10458-10459.

[2]梁喜.運用精細化管理模式提高醫(yī)院病案管理的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,22(9):103-105.

[3]丁利.精細化管理對提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量的研究探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,6(11):157-158.