陳元英，費文勇

（1.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院，江蘇 鎮(zhèn)江 212132；2.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212002 ）

肩袖撕裂是臨床上一種常見的肩部損傷。中老年人是此病的高發(fā)人群。肩袖撕裂患者主要的臨床表現(xiàn)是肩痛及患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動受限。研究發(fā)現(xiàn)，肩袖撕裂患者常合并凍結(jié)肩。肩袖撕裂和凍結(jié)肩的發(fā)生可嚴(yán)重影響患者的正常生活[1]。目前，臨床上治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的方法包括手術(shù)療法和保守療法。經(jīng)保守治療無效的肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者需要接受手術(shù)治療。手術(shù)治療此病的方法主要包括關(guān)節(jié)囊松解術(shù)和肩袖縫合修補術(shù)[2]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上對肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者通常在肩關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)治療。此類手術(shù)具有創(chuàng)傷小、肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。為了進(jìn)一步探討肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的效果，筆者進(jìn)行了本次研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2015年 12 月至2017年12月期間某醫(yī)院收治的50例肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者。本次研究已經(jīng)通過本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，這50例患者都簽署了自愿參加本次研究的知情同意書。在這50例患者中，有男性患者34例，女性患者16例；其年齡為22～65歲，平均年齡為(47.56±7.82)歲；其病程為0.5～3.9年，平均病程為(2.28±0.42)年；其受傷部位為左肩的患者有28例，為右肩的患者有22例。這些患者在入院時均存在肩部疼痛的癥狀，其患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動受限。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1）本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：（1）患側(cè)肩部在進(jìn)行前屈、上舉、外旋、外展的動作時，至少有2個以上方向的活動范圍受限超過30°；（2）經(jīng)MRI檢查、肩關(guān)節(jié)鏡檢查確診患有肩袖撕裂合并凍結(jié)肩；（3）肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀持續(xù)的時間超過3個月；（4）可耐受肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)及手術(shù)后的康復(fù)治療；（5）在主治醫(yī)生的指導(dǎo)下能夠完成治療，并認(rèn)可本次研究的治療效果。2）本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：（1）出現(xiàn)肩部急性損傷；（2）合并有頸椎?。唬?）既往有肩關(guān)節(jié)脫位手術(shù)史；（4）合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾?。唬?）合并有肩關(guān)節(jié)感染及腫瘤；（6）患有巨大且不可修復(fù)的肩袖撕裂；（7）合并有上肢神經(jīng)疾病。

1.3 在肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療的方法[4]

對這50例肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者均在肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療。對患者進(jìn)行全身麻醉后，在肩關(guān)節(jié)鏡下探查其患側(cè)肩部的盂肱關(guān)節(jié)，清理其患側(cè)肩峰下的滑囊，對其患側(cè)肩峰實施減壓處理。手術(shù)醫(yī)生先對患者患側(cè)的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行手法松解。具體的方法是：手術(shù)醫(yī)生用一只手將患者的患側(cè)肩部進(jìn)行固定，用另一只手握住其患側(cè)上臂的中段，緩慢、輕柔地旋轉(zhuǎn)、活動其患側(cè)肩部，再逐漸擴大活動的范圍，使患者患側(cè)的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行外展、內(nèi)旋、內(nèi)收、外旋、后伸及前屈上舉等動作。手法松解完成后，再次對患者患側(cè)肩部的盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，可發(fā)現(xiàn)其患側(cè)肩部盂肱關(guān)節(jié)的上韌帶、喙肱韌帶、盂肱下韌帶前束、盂肱下韌帶后束及盂肱中韌帶出現(xiàn)部分撕裂并伴有出血。使用射頻刀頭修整患者患側(cè)肩部的盂肱上韌帶、喙肱韌帶、盂肱下韌帶前束、盂肱下韌帶后束及盂肱中韌帶出現(xiàn)撕裂的部位，以對其上述部位進(jìn)行止血。對于松解效果不佳的患者，在肩關(guān)節(jié)鏡下可發(fā)現(xiàn)其患側(cè)肩關(guān)節(jié)殘存粘連的部位，對這些部位進(jìn)行有針對性的松解。為了避免手術(shù)操作損傷患者患側(cè)肩下的腋神經(jīng)，應(yīng)緊貼盂唇下緣對下方的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解。然后，對患者患側(cè)肩袖進(jìn)行修補治療。將肩關(guān)節(jié)鏡插入患者患側(cè)肩峰的下間隙，對其患側(cè)肩袖的撕裂情況進(jìn)行仔細(xì)的探查，對肩袖發(fā)生撕裂邊緣的退變肌腱進(jìn)行清理，并評估此處撕裂的范圍與程度。對此處進(jìn)行充分的松解后，使用軟組織抓鉗將患者患側(cè)的肩袖抓住，將其患側(cè)肩袖拉至肱骨大結(jié)節(jié)的附著處，對此處的松緊度進(jìn)行判斷，在無張力的條件下對此處進(jìn)行縫合，再使用刨刀將肱骨大結(jié)節(jié)的附著處進(jìn)行徹底的清理，使用磨鉆去除薄層骨質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)腱骨的愈合。最后，根據(jù)患者患側(cè)肩部的盂肱上韌帶、喙肱韌帶、盂肱下韌帶前束、盂肱下韌帶后束及盂肱中韌帶出現(xiàn)撕裂部位的形態(tài)為其選擇適合的方法進(jìn)行縫合。手術(shù)結(jié)束后，使用肩關(guān)節(jié)支架將患者的患側(cè)上肢固定在外展45°的位置。肩關(guān)節(jié)支架的使用時間為4～6周。

1.4 進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法

在手術(shù)后的第1 d，康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。具體的訓(xùn)練方法是：對患者術(shù)側(cè)的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前屈、外展、后伸、外旋、內(nèi)旋等多方向的被動活動，并對其患肩周圍的肌肉進(jìn)行等長收縮練習(xí)。在進(jìn)行上述練習(xí)時，應(yīng)指導(dǎo)患者取仰臥位，固定其患側(cè)上肢的肩胛骨，伸展其盂肱關(guān)節(jié)囊。各個方向每次活動4～5次，活動20 min/次，活動2～3次/d。待患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動范圍逐漸恢復(fù)后，在手術(shù)后的7～10周，對其進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)；在手術(shù)后的10～12周，對其進(jìn)行患側(cè)肩胛神經(jīng)肌肉的控制練習(xí)；在手術(shù)后的13～24周，對其進(jìn)行強化患側(cè)肩部力量的練習(xí)。

1.5 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)[5]

1）在進(jìn)行手術(shù)前后，分別使用視覺模擬評分法（VAS）評估這些患者肩部疼痛的程度。得分越高，表示患者肩部疼痛的程度越嚴(yán)重。2）在進(jìn)行手術(shù)前后，分別使用美國肩肘外科醫(yī)師評分標(biāo)準(zhǔn)(ASES)對這些患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動功能進(jìn)行評分。得分越高，表示患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動功能越好。3）在進(jìn)行手術(shù)前后，分別使用角度測量尺測量患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)在進(jìn)行前屈、外展、外旋、內(nèi)旋時的活動度。4）使用UCLA肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估這些患者進(jìn)行手術(shù)的效果。具體的療效判定標(biāo)準(zhǔn)是：（1）優(yōu)。進(jìn)行手術(shù)后，患者UCLA肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)的評分≥34分。（2）良。進(jìn)行手術(shù)后，患者UCLA肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)的評分為29～33分。（3）可。進(jìn)行手術(shù)后，患者UCLA肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)的評分為25～28分。（4）差。進(jìn)行手術(shù)后，患者UCLA肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)的評分≤24分。優(yōu)良率=（手術(shù)效果為優(yōu)的例數(shù)+手術(shù)效果為良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。5）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這50例患者在進(jìn)行手術(shù)前后其VAS評分、ASES評分的比較

與進(jìn)行手術(shù)前相比，進(jìn)行手術(shù)后，這些患者VAS的平均評分較低，其ASES的平均評分較高(P＜0.05)。詳情見表1。

表1 這50例患者在進(jìn)行手術(shù)前后其VAS評分、ASES 評分的比較(分，±s )

表1 這50例患者在進(jìn)行手術(shù)前后其VAS評分、ASES 評分的比較(分，±s )

時間 VAS評分 ASES評分進(jìn)行手術(shù)前 7.51±1.32 51.53±12.41進(jìn)行手術(shù)后 2.75±0.62 85.52±7.21 t值 23.080 16.746 P值 0.000 0.000

2.2 這50例患者在進(jìn)行手術(shù)前后其患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動活動度的比較

與進(jìn)行手術(shù)前相比，進(jìn)行手術(shù)后，這些患者患側(cè)的肩關(guān)節(jié)在進(jìn)行前屈、外旋、內(nèi)旋、外展時的活動度均較大(P＜0.05)。詳情見表2。

表2 這50例患者在進(jìn)行手術(shù)前后其患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動活動度的比較（°，±s ）

表2 這50例患者在進(jìn)行手術(shù)前后其患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動活動度的比較（°，±s ）

被動活動 進(jìn)行手術(shù)前 進(jìn)行手術(shù)后 t值 P值前屈 104.01±12.82 171.02±7.43 31.978 0.000外旋 20.03±8.61 55.08±6.13 21.793 0.000內(nèi)旋 5.92±1.88 31.03±10.22 17.087 0.000外展 105.05±12.53 170.03±7.27 31.718 0.000

2.3 這50例患者進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)良率

在這些患者中，手術(shù)效果為優(yōu)的患者有38例，為良的患者有6例，為可的患者有3例，為差的患者有3例，這些患者進(jìn)行手術(shù)的優(yōu)良率為88.00%。

2.4 這50例患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

進(jìn)行手術(shù)后，這50例患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.00%。詳情見表3。

表3 這50例患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[n(%)]

3 討論

肩袖又叫肩胛旋轉(zhuǎn)袖，是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和解剖頸的邊緣。肩袖撕裂是臨床上一種常見的肩關(guān)節(jié)損傷性疾病。肩袖撕裂多由間接暴力所致。按照肩袖撕裂的程度，臨床上將此病分為肩袖部分撕裂和肩袖完全撕裂兩種類型[6]。肩袖部分撕裂可分為肩袖滑膜側(cè)撕裂、肩袖滑囊側(cè)撕裂。肩袖完全撕裂可分為肩袖橫行撕裂和肩袖縱行撕裂。肩袖部分撕裂患者多無明顯的臨床癥狀，當(dāng)其患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展70°～120°時，其肩袖出現(xiàn)撕裂的部分可與肩峰下接觸，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛感。肩袖撕裂患者患側(cè)肩周的肌肉可出現(xiàn)不同程度的萎縮，使其肩關(guān)節(jié)的活動范圍受到限制，在進(jìn)行外展、外旋、上舉等動作時表現(xiàn)得最為明顯。此外，肩袖撕裂患者還會出現(xiàn)患側(cè)肩部疼痛、無力的癥狀，部分患者可并發(fā)凍結(jié)肩。凍結(jié)肩患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的周圍組織（如肌膛、滑囊）因受冷凍、外傷、感染而出現(xiàn)疼痛的癥狀。凍結(jié)肩患者若未接受及時、有效的治療，可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連、患側(cè)上肢變細(xì)、無力甚至萎縮。凍結(jié)肩多發(fā)生于中青年人群。此病患者在梳頭、穿衣、提物、舉高時都存在困難。肩袖撕裂患者并發(fā)凍結(jié)肩后，其患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動范圍可明顯縮小，進(jìn)而對其正常的生活造成影響。肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的治療原則是盡早對患者進(jìn)行手術(shù)修復(fù)治療，以免因延遲修復(fù)而使其肩關(guān)節(jié)撕裂的部位逐漸擴大[6]。臨床上對肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者在進(jìn)行手術(shù)治療前，常對其進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練[7-8]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上對肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者常進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。在肩關(guān)節(jié)鏡下對肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者進(jìn)行手術(shù)治療具有以下幾點優(yōu)勢：1）此類手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)中的出血量少，患者在術(shù)后恢復(fù)的速度快；2）手術(shù)中在對患者患側(cè)上肢的盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查時，可發(fā)現(xiàn)其患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在其他類型的損傷，以便及時采取治療措施；3）在肩關(guān)節(jié)鏡下能夠直觀、準(zhǔn)確地對患者患側(cè)肩峰的下間隙與肩袖的損傷程度進(jìn)行評估；4）能夠有效地保護患者患側(cè)上肢三角肌的附著點，進(jìn)而減少手術(shù)操作對三角肌造成的損傷；5）患者在手術(shù)后早期即可進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練[9]。

在本次研究中，對這50例肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療后，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為4.00%。這說明肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的安全性較高。分析原因可能是：1）手術(shù)醫(yī)師在肩關(guān)節(jié)鏡下能夠準(zhǔn)確地判斷患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動范圍。2）手術(shù)醫(yī)生可直視患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)生病變的部位，進(jìn)而避免損傷此處正常的組織。3）在進(jìn)行手術(shù)的過程中，對患者患側(cè)的肩關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，可去除因局部粘連而出現(xiàn)增厚的異常組織，進(jìn)而可快速恢復(fù)其患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動功能[10]。

本次研究的結(jié)果證實，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的效果理想，可有效地改善患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能，且安全性較高。

[1]鄭偉,郭開今,趙鳳朝,等.關(guān)節(jié)鏡治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的療效[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,36(26):3924-3926.

[2]謝杰,孫亞英,殷浩,等.關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補聯(lián)合粘連松解術(shù)治療肩袖撕裂合并肩關(guān)節(jié)僵硬療效分析[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(7):633-637.

[3]王洪濤,余小衛(wèi),劉珊珊,等.關(guān)節(jié)鏡治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩術(shù)后康復(fù)護理策略及療效[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究,2017,34(7):1452-1453.

[4]郭家全,李玲,郭振中,等.關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的臨床效果及及預(yù)后相關(guān)影響因素分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2016,13(2):81-83.

[5]梁軍.關(guān)節(jié)鏡下直接松解再行肩袖修復(fù)術(shù)式治療合并肩周炎的老年肩袖的臨床療效[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(35):90-91.

[6]鄧威,諶業(yè)帥,鄭欣,等.關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋固定技術(shù)修復(fù)大型肩袖撕裂的臨床觀察[J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2017,10(1):48-51.

[7]黃成龍,潘界恩,蔡震海,等.關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療老年創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位合并肩袖損傷的療效評價[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(6):35-39.

[8]Mcgrath J,Lam P H,Tan M,et al.The Effect Of Concomitant Gleno humeral Joint Capsule Release During Rotator Cuff Repair -A Comparative Study Of 195 Patients[J].Journal of Science &Medicine in Sport,2016,18(5):714-722.

[9]Mihata T, Mcgarry M H, Ishihara Y, et al.Biomechanical Analysis of Articular-Sided Partial-Thickness Rotator Cuff Tear and Repa ir.[J].American Journal of Sports Medicine,2015,43(2):439-446.

[10]Kim Y S, Lee H J, Park I, et al.Are delayed operations effectiv e for patients with rotator cuff tears and concomitant stiffn ess? An analysis of immediate versus delayed surgery on outco mes[J]. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related su rgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association,2015,31(2):197-204.