劉家艷+盧亞梅+周致炎+周元清+朱素文

[摘要]目的 比較球頭型鼻淚管置入術(shù)與鼻腔淚囊吻合術(shù)（DCR）治療鼻淚管阻塞性疾?。∟DO）的臨床效果。方法 選取2011年7月～2016年6月在我院接受治療的167例NDO患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為微創(chuàng)組（65例92眼）和常規(guī)組（102例119眼）。微創(chuàng)組采用球頭型鼻淚管置入術(shù)治療，常規(guī)組采用DCR治療。比較兩組的治療效果。結(jié)果 微創(chuàng)組的手術(shù)時間及住院天數(shù)顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)組的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.89%，顯著低于常規(guī)組的26.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 球頭型鼻淚管置入術(shù)與DCR治療NDO的效果相當(dāng)，而前者在縮短手術(shù)時間及減少術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]鼻淚管阻塞；球頭型鼻淚管置入術(shù)；鼻腔淚囊吻合術(shù)

[中圖分類號] R777.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0107-03

淚道阻塞性疾?。╨acrimal duct obstruction diseases，LDOD）是臨床常見的眼科疾病，以溢淚為主要癥狀，多見于中老年女性，可能與女性淚道生理結(jié)構(gòu)及女性愛哭等原因有關(guān)[1-2]。阻塞在整個淚道系統(tǒng)中任意一點(diǎn)均可能發(fā)生，由于鼻淚管頂端或中部常有生理性狹窄，使得鼻淚管阻塞（nasolacrimal duct obstruction，NDO）成為LDOD中的常見類型之一[3]。NDO發(fā)生后，淚道阻塞引起淚液長期潴留，易滋生細(xì)菌，成為潛在的感染灶，若不及時治療，可誘發(fā)急慢性淚囊炎、角膜潰瘍、角膜穿孔等多種并發(fā)癥，甚至失明[4-5]，而溢淚、淚囊區(qū)紅腫伴膿性分泌物又給患者的生活和工作帶來了諸多困擾。目前，臨床治療NDO的方法以手術(shù)為主，其中外路鼻腔淚囊吻合術(shù)（dacryocystorhinostomy，DCR）是經(jīng)典術(shù)式之一，手術(shù)成功率高，但淚道正常生理結(jié)構(gòu)受到極大破壞，且操作復(fù)雜、費(fèi)用高、術(shù)后顏面部留下瘢痕，影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及微創(chuàng)外科的完善，一些如球頭型鼻淚管置入術(shù)等新型微創(chuàng)手術(shù)逐漸受到臨床醫(yī)生及患者的推崇[8]。本研究旨在對比研究球頭型鼻淚管置入與DCR對于NDO的治療效果，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年7月～2016年6月在我院接受治療的167例NDO患者作為研究對象，均符合NDO的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷基于臨床癥狀、淚道探查等；排除既往陳舊性鼻部及面部外傷、鼻腔手術(shù)、鼻腔腫瘤、急慢性鼻腔炎以及嚴(yán)重鼻中隔偏曲等鼻腔異常者，排除因眼瞼腫物、眼瞼位置異?；蚪Y(jié)膜松弛綜合征等引起的溢淚，排除合并肝腎功能不全、凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管等疾病以及依從性差的患者。根據(jù)治療方法的不同將入選患者分為微創(chuàng)組（65例92眼）和常規(guī)組（102例119眼）。微創(chuàng)組中，男18例（29眼），女47例（63眼）；年齡22～75歲，平均（59.34±10.68）歲；病程5個月～33年，平均（7.35±4.24）年。常規(guī)組中，男27例（38眼），女75例（81眼）；年齡21～77歲，平均（58.79±10.74）歲；病程0.5～29年，平均（7.21±4.30）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽字確認(rèn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均常規(guī)裂隙燈檢查，排除下淚小點(diǎn)閉塞及淚小點(diǎn)內(nèi)、外翻。淚道可探通并確定病灶位于鼻淚管；對于合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者行對癥治療，使各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期，待月經(jīng)干凈3～7 d后再行手術(shù)；術(shù)前采用左氧氟沙星滴眼液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，5 ml∶24.4 mg，國藥準(zhǔn)字 H20020106）滴患側(cè)眼（4次/d，1～3 d）及常規(guī)沖洗淚道（1 次/d，至沖洗時無黏液及胺性分泌物流出）。

1.2.2手術(shù)方式

1.2.2.1微創(chuàng)組 采用球頭型鼻淚管置入術(shù)治療，丙美卡因呋麻滴鼻液棉片麻醉收縮下鼻甲，1%利多卡因淚點(diǎn)及鼻黏膜表面麻醉，并沿上淚小點(diǎn)至淚囊行局部浸潤麻醉。麻醉成功后，用帶引線的淚道探針由上淚點(diǎn)穿鼻淚道引線備用，然后用淚道擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，將淚道探針自上淚點(diǎn)插入達(dá)下鼻道，上拉引線上端，使下端退至針管內(nèi)，探針接注射器，取線鉤伸入下鼻道，勾住針管，注水同時上提針管，再將引線下端沖入鼻腔，退鉤、取出引線下端；引線下端連接已配套準(zhǔn)備好的擴(kuò)鼻淚管繩牽引線，牽上方引線將其引入鼻淚管及淚囊，并上下來回牽拉以擴(kuò)大鼻淚管管腔；退出擴(kuò)鼻淚管繩，將引線下端連接球頭型硅膠管牽引線，并將其拉入淚囊；球頭達(dá)淚囊，尾部留置鼻腔內(nèi)，剪斷引線，由下淚小點(diǎn)沖洗淚道通暢后術(shù)畢。術(shù)后第3天沖洗淚道1次，以后每周沖洗1次，共4次，并以左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼4～6周。

1.2.2.2常規(guī)組 采用DCR治療，患者取仰臥位，頭部上揚(yáng)30°，行淚囊區(qū)局部浸潤麻醉。麻醉成功后，于內(nèi)眥鼻側(cè)3～5 mm向下沿淚囊區(qū)做深弧形切口，分離淚前嵴、內(nèi)眥韌帶及淚囊窩，使用血管鉗在淚頜縫與淚骨分界處輕輕壓迫淚骨骨板，先用小咬骨鉗咬除骨質(zhì)，再用大咬骨鉗以淚前嵴為中心擴(kuò)大骨孔，暴露鼻黏膜、淚囊，分別作“工”形切口，并將前后瓣分別與鼻黏膜前后瓣吻合2針，間斷縫合切口，包扎，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血處理，術(shù)后第3天沖洗淚道，以后每周沖洗1次，共4次，并以左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼4～6周，術(shù)后7 d拆除皮膚縫線。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組的手術(shù)時間、住院天數(shù)，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4療效判定

治愈：溢淚、膿性分泌物等癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，加壓沖洗淚道通暢；無效：溢淚等臨床癥狀無明顯改善，淚道阻塞，沖洗不通。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

微創(chuàng)組的手術(shù)時間及住院天數(shù)顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)組的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.89%，顯著低于常規(guī)組的26.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組臨床療效的比較

兩組的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

NDO是眼科常見病、多發(fā)病，多因鼻淚管頂端或中部常有生理性狹窄、慢性炎癥、異物進(jìn)入、外傷、藥物等各種因素，引起鼻黏膜反復(fù)充血、增生，發(fā)生粘連以致膜閉，使淚液無法流入鼻腔而致溢淚[9-10]。淚液長期滯留為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了條件，易造成淚囊急慢性感染，進(jìn)而繼發(fā)慢性結(jié)膜炎、眼瞼皮膚粗燥等，若不及時治療，炎癥向周圍組織蔓延，可造成皮膚紅腫、潰爛，形成瘺管，甚至波及顱內(nèi)，威脅患者生命[11]。目前，NDO的治療主要以淚道疏通及淚道重建為主，其中DCR為傳統(tǒng)手術(shù)，可在直視下完成淚道重建，成功率高達(dá)85%以上，療效肯定，但該術(shù)式操作復(fù)雜、損傷大、耗時長、術(shù)中易出血，術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率高，且切口瘢痕明顯，影響面容，患者不易接受[12]。球頭型鼻淚管置入術(shù)是近年來新興的一種微創(chuàng)療法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其優(yōu)勢在于：①操作簡單，不切開皮膚，無需照顧，術(shù)中出血少或不出血，患者無痛苦，反應(yīng)輕，易耐受；②不改變原有解剖位置，手術(shù)可重復(fù)，安全性較高；③術(shù)后無瘢痕形成，美觀且效果良好；④作為有機(jī)硅高分子材料，硅膠具有耐熱、無毒、組織相容性好、彈性、可塑性及柔韌性佳等特點(diǎn)，可長期在鼻淚管中留置，不會發(fā)生排斥及毒副作用[13]；⑤球頭型硅膠管的球頭固定在淚囊與鼻淚管之間的窄縮帶，不僅不易脫落、滑出，同時可有效引流，避免了阻塞的再次發(fā)生[14]；⑥對手術(shù)器械及設(shè)施要求不高，基層醫(yī)院亦可開展。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的手術(shù)時間及住院天數(shù)明顯短于常規(guī)組（P<0.05），且并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（10.89% vs. 26.05%，P<0.05）；兩組的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與余洪華等[15-16]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，球頭型鼻淚管置入術(shù)與DCR對于NDO的療效相當(dāng)，前者在縮短手術(shù)時間及減少術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢。

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（收稿日期：2016-11-30 本文編輯：祁海文）