易先麗+盧欣++王曉艷

[摘要] 環(huán)境因素在兒童哮喘的發(fā)生與發(fā)展中扮演著不可忽視的角色，不僅對(duì)兒童呼吸系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育造成不利影響，還會(huì)加重哮喘的臨床癥狀，因此對(duì)環(huán)境的有效控制在哮喘的治療與管理中意義重大。本文闡述了以家庭為基礎(chǔ)的多組分環(huán)境干預(yù)對(duì)兒童哮喘預(yù)防及管理的效果，通過多種途徑對(duì)居家環(huán)境進(jìn)行整治和改變，有效減少居家環(huán)境中的過敏原和刺激物，降低哮喘的發(fā)病率，減少哮喘對(duì)兒童健康的影響。

[關(guān)鍵詞] 兒童哮喘；居家環(huán)境；干預(yù)；預(yù)防管理

[中圖分類號(hào)] R562.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（b）-0049-05

Research on the efficacy of home-based multicomponent environmental intervention for the prevention and management of childhood asthma

YI Xianli LU Xin WANG Xiaoyan

Department of Pediatric Respiratory Medicine， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China

[Abstract] The environmental factors play an important role in the occurrence and development of children's asthma， not only affect the growth and development of children's respiratory system， but also increase the clinical symptoms of asthma. Therefore， the effective control of the environment is of great significance in the treatment and management of asthma. This paper expounds the effect of family based multiple environmental intervention on the prevention and management of childhood asthma， remediation and changes to the home environment through a variety of ways， effectively reduce allergens and irritants in the home environment， decrease the incidence of asthma， lessen the impact of asthma on children health.

[Key words] Childhood asthma； Home environment； Intervention； Prevention and management

哮喘是目前全球最常見的且治療費(fèi)用較高的慢性疾病之一。全球哮喘防治創(chuàng)議委員會(huì)（global initiative for asthma，GINA）指出，全球有3億人正受到哮喘的困擾，影響著1/3以上的兒童[1]，嚴(yán)重危害兒童的健康。在美國(guó)，少數(shù)民族兒童比非少數(shù)民族兒童的哮喘緊急救治率要高出200%，且哮喘患者的整體住院率和醫(yī)療費(fèi)用都比較高[2]。由于醫(yī)療資源和家庭的影響，有很大一部分兒童哮喘預(yù)防及管理不佳。此外，兒童哮喘的病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患兒及家屬生活質(zhì)量影響較大，同時(shí)也是兒童缺課的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)在2003年美國(guó)有1280萬天與哮喘相關(guān)的曠課記錄[3]。由此看來，由哮喘所帶來的損失不僅僅是巨額的醫(yī)療花費(fèi)，也包括因哮喘而錯(cuò)失的工作及上學(xué)時(shí)間，患兒及家屬下降的生活質(zhì)量。

美國(guó)行為風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（behavioral risk factor surveillance system，BRFSS）調(diào)查顯示，哮喘患者普遍生活質(zhì)量較低，其中有18%的哮喘患者其健康評(píng)價(jià)整體較差[4]。若能得到妥善的管理，哮喘患者也能正常生活，包括參加體育運(yùn)動(dòng)和其他社交活動(dòng)，同時(shí)，妥善的控制也能減少門急診就診率，避免住院治療。GINA指出，最佳的哮喘控制目標(biāo)是減少哮喘對(duì)患者的損害，降低哮喘的風(fēng)險(xiǎn)[1]。國(guó)家過敏癥和傳染病研究所（national institute of allergy and infectious diseases，NIAID）通過研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)每個(gè)哮喘患兒的具體風(fēng)險(xiǎn)因素，以家庭為基礎(chǔ)的管理方法提供了更有效的干預(yù)策略[5]。

1 環(huán)境干預(yù)對(duì)兒童哮喘預(yù)防及管理的重要性

國(guó)家哮喘教育和預(yù)防計(jì)劃（national asthma education and prevention program，NAEPP）專家小組在報(bào)告中指出，哮喘的最佳治療與管理包括藥物管理、教育活動(dòng)和環(huán)境控制[6]，可見環(huán)境對(duì)哮喘管理的重要性。Deidre等[7]通過20項(xiàng)針對(duì)兒童和青少年的研究發(fā)現(xiàn)，通過有效的家庭環(huán)境干預(yù)，有哮喘癥狀的天數(shù)（癥狀日）平均每年減少21 d/人次；曠課天數(shù)每年減少12.3 d/人次；由哮喘引發(fā)的緊急就診次數(shù)減少57%，并指出家庭環(huán)境干預(yù)能有效地改善兒童和青少年哮喘患者的整體生活質(zhì)量，有利于哮喘的控制與管理。但在我國(guó)，延伸護(hù)理剛剛起步，對(duì)疾病的護(hù)理大多是在醫(yī)院進(jìn)行，因此我們對(duì)哮喘的管理僅限于臨床干預(yù)，很少將護(hù)理的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到環(huán)境的控制上，更別說是對(duì)居家環(huán)境的關(guān)注。

家庭環(huán)境與居住者的健康有著千絲萬縷的聯(lián)系，其中哮喘就是一個(gè)很典型的例子。兒童哮喘的發(fā)病年齡集中在嬰幼兒和學(xué)齡前期，他們大部分時(shí)間都是在家里度過的，因此家庭環(huán)境在疾病的發(fā)生與發(fā)展中扮演著不可忽視的角色。大量研究證實(shí)，對(duì)于部分基因易感人群，一定的室內(nèi)過敏原及刺激物，如塵螨、動(dòng)物皮屑、蟑螂等，都是兒童罹患哮喘的潛在風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。家庭環(huán)境干預(yù)的目標(biāo)是減少室內(nèi)過敏原水平，改善哮喘的發(fā)病率。研究表明，即使在控制了家庭收入、吸煙、用藥的依從性等潛在混雜因素后，哮喘的控制仍不太理想，要正確對(duì)待哮喘，家庭的環(huán)境條件必須加以解決[10]。國(guó)家健康住房中心的專家小組在通過衡量各種住房和家庭環(huán)境干預(yù)措施，以減少哮喘觸發(fā)的研究中指出，多方面的個(gè)性化的家庭環(huán)境干預(yù)對(duì)哮喘的管理是有效的，應(yīng)當(dāng)予以實(shí)施[11]。

2 居家環(huán)境中哮喘的常見誘因及干預(yù)對(duì)策

居家環(huán)境中的各種觸發(fā)因素都可以誘發(fā)或者加重哮喘癥狀，比如我們所熟知的花粉、塵螨、煙霧等。美國(guó)NAEPP專家小組報(bào)告和環(huán)境保護(hù)署（EPA）的資源列表中，對(duì)室內(nèi)哮喘誘發(fā)因素的列表和建議改善觸發(fā)哮喘的室內(nèi)環(huán)境已做出詳細(xì)明確的說明[6，12-13]。這其中就包括過敏原、塵螨、寵物、蟑螂、嚙齒動(dòng)物、霉菌、環(huán)境煙草煙霧（environment tobacco smoke，ETS）和室內(nèi)污染物等。在居家環(huán)境中減少這些誘因可以通過多種策略來完成，如環(huán)境修復(fù)、環(huán)境教育等。

2.1 塵螨

塵螨包括屋塵螨和粉塵螨，是最常見的哮喘誘因。眾多研究表明，塵螨過敏性哮喘患者的癥狀、肺功能、藥物治療效果與室內(nèi)塵螨的水平密切相關(guān)[6]。有證據(jù)顯示，減少室內(nèi)塵螨可以改善哮喘癥狀，減少藥物的使用[14-15]。對(duì)此，我們可以通過使用防塵滿的床上用品，用沸水清洗被褥并暴曬，除去舊地毯，保持室內(nèi)濕度低于60%，經(jīng)常清潔除塵，勤洗衣物等減少塵螨的刺激。

2.2 寵物

寵物的過敏原，特別是狗上皮和貓毛是公認(rèn)的觸發(fā)哮喘的致敏物[16]。一項(xiàng)對(duì)554例哮喘患者的研究表明，在排除其他過敏因素的前提下，對(duì)狗過敏原致敏的寵物飼養(yǎng)者，其急性哮喘護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增加了49%[17]，而減少寵物毛屑對(duì)致敏患者的危險(xiǎn)的最有效的辦法就是不養(yǎng)寵物，或者也可以選擇讓寵物遠(yuǎn)離臥室，同時(shí)定期妥善處理寵物毛屑，這樣也能讓空氣中的寵物毛屑過敏原降低。

2.3 蟑螂

蟑螂過敏原是城市環(huán)境中哮喘加重的常見原因。國(guó)家合作性內(nèi)城哮喘研究（national cooperative inner-city asthma study，NCICAS）指出，敏感兒童暴露于有蟑螂的環(huán)境中，隨著蟑螂過敏原水平的增加，哮喘的嚴(yán)重程度也隨之增加[18]。雖然難以消除，我們也可以學(xué)習(xí)相關(guān)“綜合蟲害管理”策略，包括教會(huì)家庭成員保護(hù)好水源、認(rèn)真儲(chǔ)存食物、清潔物品表面和地板、密封垃圾容器、密封室內(nèi)裂縫和小孔、在室內(nèi)使用凝膠毒餌等來清除室內(nèi)蟑螂。

2.4 嚙齒動(dòng)物（小鼠和大鼠）

大鼠和小鼠的過敏原在市中心是常見的。NCICAS通過對(duì)608家家庭室內(nèi)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，有95%的住戶家中至少有一個(gè)房間檢測(cè)到老鼠過敏原，其中廚房的陽性率最高[19]。同樣，“綜合蟲害管理”策略能幫助降低室內(nèi)鼠類過敏原，包括環(huán)境滅鼠：填充室內(nèi)孔縫，經(jīng)常清掃室內(nèi)外衛(wèi)生，各種用物收拾整齊，認(rèn)真儲(chǔ)存食物；物理滅鼠：放置陷阱，使用專用捕鼠器等。

2.5 霉菌

哮喘和霉菌之間有很強(qiáng)的聯(lián)系，國(guó)際移民組織（international organization for migration，IOM）的“潮濕的室內(nèi)空間報(bào)告”發(fā)現(xiàn)有足夠的證據(jù)顯示對(duì)易致敏的哮喘患者，霉菌和哮喘癥狀之間有很大關(guān)聯(lián)[20]。隨后的一個(gè)分析顯示，接觸潮濕的環(huán)境和霉菌引發(fā)的哮喘占目前哮喘發(fā)病率的21%[21]。對(duì)霉菌敏感的人可以通過保持物品表面的干燥光滑、丟棄霉菌污染的材料（如地毯、天花板）、保持室內(nèi)干燥等方法清除霉菌。

2.6 ETS

ETS是室內(nèi)空氣污染物的一個(gè)主要的來源，能增加家庭成員罹患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能加重哮喘的嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率[22]。Klinnert等[23]表明對(duì)于ETS，任何劑量和時(shí)間的暴露都不安全，會(huì)引起重要的公共衛(wèi)生和職業(yè)健康問題。減少ETS的干預(yù)措施主要在于鼓勵(lì)家庭成員戒煙并提供咨詢和治療、減少室內(nèi)油煙殘余、有效通風(fēng)或使用空氣凈化器等。目前GINA強(qiáng)調(diào)戒煙咨詢應(yīng)作為治療哮喘吸煙者和哮喘患兒父母的一部分[6]。在家里完全禁煙已被證明能顯著減少患兒二手煙的吸食量[24]，并且針對(duì)哮喘患兒父母的戒煙干預(yù)措施在目前看來還是略有成效的[6]。

2.7 室內(nèi)污染物

雖然室內(nèi)環(huán)境經(jīng)常引發(fā)哮喘加重，但室內(nèi)污染物很少是家庭環(huán)境干預(yù)的重點(diǎn)。這些污染物包括二氧化氮、屋塵或顆粒物（生物質(zhì)燃燒產(chǎn)生的產(chǎn)品）和細(xì)菌內(nèi)毒素[25]等。研究指出，刺激物如二氧化氮和顆粒物、粉塵能誘發(fā)哮喘[10]。在室內(nèi)使用煤氣爐、木材燃燒器具或壁爐，燃料不完全燃燒的產(chǎn)物會(huì)誘發(fā)兒童哮喘或加重哮喘癥狀，需妥善處理，同時(shí)應(yīng)有效通風(fēng)或使用空氣凈化器。

2.8 過敏原

據(jù)臨床報(bào)道，大部分哮喘患兒對(duì)多種過敏原有反應(yīng)，比如塵螨組合、霉菌組合、樹組合、食物組合等[12]。對(duì)于明確的過敏原，生活中應(yīng)該嚴(yán)禁接觸。比如吸入組合中的柳絮、粉塵、貓毛、霉菌等，在室內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格清除，室外應(yīng)戴口罩；食物組合中的雞蛋白、牛奶、花生、海魚等，日常飲食中應(yīng)嚴(yán)格控制，少接觸甚至短期不食用。最重要的還是要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，避免接觸過敏原而誘發(fā)或加重哮喘。

一些研究已表明，對(duì)哮喘單觸發(fā)機(jī)制的干預(yù)能有效減少其過敏原水平[26]，其他最近的研究也表明，相比單組分干預(yù)，使用多重干預(yù)才是有效控制哮喘、減少哮喘發(fā)作最有效的措施[6，27]。因?yàn)槌^一半的哮喘患者對(duì)多種過敏原敏感[28]，同時(shí)移除多重過敏原才能有效地控制哮喘。Tursynbek等[29]也指出，對(duì)于兒童哮喘，全面的家庭環(huán)境干預(yù)措施能減少家庭環(huán)境中的哮喘觸發(fā)機(jī)制，減少哮喘的急性發(fā)作率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3 以家庭為基礎(chǔ)的環(huán)境干預(yù)措施

目前在我國(guó)，醫(yī)療及護(hù)理干預(yù)一般都在臨床進(jìn)行，很少進(jìn)入社區(qū)或患者家庭。但對(duì)于哮喘這一類慢性疾病，大部分患者都是門急診就診，而且日常用藥及護(hù)理都是在家里，因此，我們有必要將護(hù)理干預(yù)措施轉(zhuǎn)入到患者家庭中。有效的家庭環(huán)境干預(yù)包括專業(yè)人員與哮喘患者家庭成員在家中進(jìn)行多個(gè)訪問并實(shí)施預(yù)防活動(dòng)[29]。這些活動(dòng)的重點(diǎn)是通過環(huán)境評(píng)估，教育和修復(fù)減少哮喘過敏原和刺激物，減少哮喘的誘發(fā)因素。

3.1 家訪人員及數(shù)量

對(duì)哮喘患兒的家庭干預(yù)整體工作量比較大，因此參與干預(yù)的家訪人員類型變動(dòng)也很大，可以是?？漆t(yī)生和護(hù)士，哮喘的教育工作者或社區(qū)醫(yī)療人員。所有這些不同專業(yè)背景的訪問者都有其自身的優(yōu)勢(shì)，權(quán)衡的關(guān)鍵不僅僅在于訪問者本身對(duì)健康和哮喘的認(rèn)識(shí)，更在于訪問者能否與受訪者進(jìn)行有效的溝通[30]。此外，為節(jié)約干預(yù)成本，也可選用經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床?？谱o(hù)士或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生。但對(duì)于臨床住院患者，77%的患者有嚴(yán)重持久的哮喘癥狀[4]，對(duì)于重癥患者，建議安排?？漆t(yī)生進(jìn)行家訪，并進(jìn)行嚴(yán)格的書面哮喘行動(dòng)計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)哮喘的控制。同時(shí)，家訪的次數(shù)越多，發(fā)現(xiàn)的室內(nèi)哮喘的觸發(fā)因素會(huì)越多，干預(yù)的持續(xù)時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)，效果越好[29]。但高頻率長(zhǎng)時(shí)間的家訪會(huì)增加干預(yù)成本，Primomo等[31]指出，根據(jù)每次家訪所提出的干預(yù)措施的量及時(shí)間的可分配性，每個(gè)家庭每年進(jìn)行2～3次訪問是最適宜的。

3.2 環(huán)境整治類型

環(huán)境整治工作分為輕度、中度和重度三類。輕度的室內(nèi)環(huán)境整治是指提供一個(gè)低成本的家庭環(huán)境變化的建設(shè)性意見，普及有關(guān)知識(shí)并鼓勵(lì)家庭成員積極參與[32]。這一類的活動(dòng)包括更換防塵螨的床上用品、經(jīng)常開窗通風(fēng)、按時(shí)大掃除、正確保存食物及生活用水等，花費(fèi)較低；中度整治包括安裝家用空氣過濾器、修補(bǔ)室內(nèi)孔縫、滅蟑滅鼠、室內(nèi)禁煙、清除寵物等；重度整治主要處理涉及房屋結(jié)構(gòu)改進(jìn)和維修，包括去除地毯和舊天花板，更換通風(fēng)系統(tǒng)，修補(bǔ)屋頂、墻壁、地板裂縫等[33]。因此，重度整治比輕度或中度整治的成本要高很多。其中更換床上用品、通風(fēng)和家庭清潔是最經(jīng)常改變的行為，而寵物清除和戒煙是最不經(jīng)常改變的行為。

3.3 家庭環(huán)境干預(yù)的成本

Tursynbek等[29]指出，在美國(guó)關(guān)于哮喘環(huán)境干預(yù)的費(fèi)用為每個(gè)參與家庭每年231～14 858美元，平均2007美元；其中輕度干預(yù)的費(fèi)用范圍為231～3796美元；重度干預(yù)的費(fèi)用范圍為6424～14 858美元。美國(guó)，我國(guó)的物價(jià)水平相對(duì)較低，且人均住房面積遠(yuǎn)低于歐洲國(guó)家，因此對(duì)于環(huán)境整治的費(fèi)用也會(huì)大幅度降低。Tursynbek等[29]通過系統(tǒng)地論述，說明以家庭為基礎(chǔ)的環(huán)境干預(yù)能有效避免醫(yī)療事件、誤工或休學(xué)時(shí)間，提高患者及照顧者的生活質(zhì)量。考慮到哮喘的慢性特征，將這種健康的生活方式持續(xù)下去，哮喘干預(yù)的有效性可能會(huì)超出干預(yù)的時(shí)間范疇，同時(shí)也會(huì)潛移默化地影響其他家庭，這樣環(huán)境干預(yù)所帶來的價(jià)值可能遠(yuǎn)大于我們所能看到的價(jià)值，使更多的患者和家庭受益[34]。

3.4 全體家庭成員共同參與

以往我們進(jìn)行健康教育或護(hù)理干預(yù)，其教育對(duì)象僅限于患者或其看護(hù)者。對(duì)于兒童哮喘這一類慢性疾病，患兒本身由于認(rèn)知的缺乏無法獨(dú)立接受教育，并且對(duì)于一個(gè)有孩子的家庭來說，家庭成員并不單一，每一個(gè)家庭成員對(duì)孩子的影響都是不可忽視的，因此我們建議讓所有家庭成員都參與進(jìn)來，互相監(jiān)督協(xié)作，共同應(yīng)對(duì)，提高家庭成員對(duì)環(huán)境改變的認(rèn)知，加強(qiáng)環(huán)境干預(yù)的依從性。

4 限制與障礙

通過臨床觀察，只要正確認(rèn)識(shí)到環(huán)境干預(yù)對(duì)哮喘控制的重要性，一般家庭在排除了時(shí)間和地域的不便利后都愿意接受家訪并盡力配合。但由于家庭干預(yù)所涉及的人員廣泛，實(shí)施起來還是有諸多限制。首先，并非所有的家庭成員都愿意或有能力積極參與；其次，由于人口流動(dòng)或中途退出，干預(yù)的后續(xù)工作也無法穩(wěn)定地維持下去[32]；并且患者家庭分布比較零散，安排家訪的難度較大[30]；除外，部分家庭由于經(jīng)濟(jì)或生活習(xí)慣的原因，依從性差，比如難以舍棄的寵物、戒煙困難等；最后，隨著時(shí)間的推移，家庭成員對(duì)干預(yù)的關(guān)注度及誘發(fā)因素的警覺度也會(huì)降低[10]，從而影響干預(yù)效果。綜上所述，這就需要干預(yù)人員定期隨訪，通過健康教育讓家庭成員認(rèn)識(shí)到環(huán)境影響對(duì)哮喘發(fā)生和發(fā)展的重要性，保持干預(yù)的可持續(xù)性。

5 小結(jié)

研究發(fā)現(xiàn)，家庭環(huán)境干預(yù)的目標(biāo)是通過減少或去除家庭環(huán)境中的誘發(fā)因素來控制哮喘，從而減少患者的哮喘癥狀和發(fā)病率。根據(jù)NAEPP專家小組報(bào)告指南，在眾多指導(dǎo)方式中，以家庭為基礎(chǔ)的環(huán)境干預(yù)能多方面地有效避免室內(nèi)過敏原和刺激物，被認(rèn)為是最有效的干預(yù)措施之一[6]。此外，一些研究也指出動(dòng)員所有家庭成員共同參與居家環(huán)境的整治能有效改善照顧者對(duì)患兒的支持，提高生活質(zhì)量，改善家庭關(guān)系[33]；同時(shí)也能增加醫(yī)療信任，緩解醫(yī)患關(guān)系，提高患兒家屬和醫(yī)生之間的交流力度[35]，利于疾病的控制。同時(shí)，改善居家環(huán)境，如戒煙、減少室內(nèi)塵螨及霉菌、除蟑滅鼠等，不僅僅是對(duì)患兒，對(duì)家庭其他成員的健康也有促進(jìn)作用[10]。但是目前國(guó)內(nèi)較多見的還是健康教育等比較單一的干預(yù)行為，因?yàn)榛純旱募膊】刂?，特別是像哮喘這種難控制的慢性疾病，是受多因素影響的，國(guó)家哮喘教育和預(yù)防計(jì)劃（NAEPP）專家小組在“哮喘的診斷和管理指南”的報(bào)告有一段影響哮喘的環(huán)境因素的一個(gè)回顧，并明確指出，無論哮喘的嚴(yán)重程度，患者都應(yīng)致力于減少接觸過敏原，而有效的過敏原避免需要一個(gè)多方面的、綜合的方法[6]。因此我們還需要建立一套全方位的、系統(tǒng)化的、具有可行性的疾病管理策略。相信，在以后不斷的探索和實(shí)踐中能夠使哮喘患兒的疾病預(yù)防與控制更有效。

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（收稿日期：2016-08-15 本文編輯：張瑜杰）