吳超瑜+劉欣+胡瀅+歐陽松茂+朱宏泉

[摘要]目的 探討連續(xù)性血液濾過治療急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的效果。方法 選取我院2014年5月～2016年5月收治的急性心力衰竭合并乳酸酸中毒患者40例，隨機(jī)將其分為連續(xù)性血液濾過治療組（實驗組）和普通血液透析治療組（對照組），各20例，比較兩組患者SBP、HR、RR、LVEF、24 h尿量、血乳酸、CO2CP、pH值及心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間、住院時間。結(jié)果 實驗組患者SBP、HR、RR均顯著低于對照組（P<0.05）；LVEF、24 h尿量均顯著高于對照組（P<0.05）；血乳酸顯著低于對照組（P<0.05）；CO2CP、pH值均顯著高于對照組（P<0.05）；心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）。結(jié)論 連續(xù)性血液濾過治療急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的效果較普通血液透析治療好。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)性血液濾過；急性心力衰竭合并乳酸酸中毒；治療效果

[中圖分類號] R541.6+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0029-03

急性心力衰竭常伴有水鈉潴留，需限制液體攝入，而且急性心力衰竭時心輸出量和動脈血氧含量下降導(dǎo)致灌注不足，易引起乳酸升高，嚴(yán)重時發(fā)生乳酸酸中毒[1]。傳統(tǒng)治療乳酸酸中毒是補(bǔ)液擴(kuò)容、補(bǔ)堿糾酸、血液透析，但上述方法不適用于急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的患者[2]。連續(xù)性血液濾過能夠連續(xù)性清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，為急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的患者提供一種新的治療方案[3]。目前國內(nèi)外此方面的研究報告尚少，本研究使用連續(xù)性血液濾過為急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的患者提供一種新的更有效的方法。

1. 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月～2016年5月我院收治的急性心力衰竭合并乳酸酸中毒患者40例，隨機(jī)將其分為連續(xù)性血液濾過治療組（實驗組）和普通血液透析治療組（對照組），各20例。實驗組中男性13例，女性7例；年齡44～76歲，平均（60.1±15.1）歲。在美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級方面，12例患者為Ⅲ級，8例患者為Ⅳ級；在基礎(chǔ)疾病方面，7例患者為高血壓性心臟病，6例患者為冠心病，4例患者為風(fēng)濕性心臟病，2例患者為擴(kuò)張型心肌病，1例患者為重癥心肌炎。對照組中男性11例，女性9例；年齡45～76歲，平均（61.2±15.0）歲。在心功能分級方面，10例患者為Ⅲ級，10例患者為Ⅳ級；在基礎(chǔ)疾病方面，8例患者為高血壓性心臟病，5例患者為冠心病，5例患者為風(fēng)濕性心臟病，1例患者為擴(kuò)張型心肌病，1例患者為重癥心肌炎。將有嚴(yán)重肝腎等基礎(chǔ)疾病的患者排除在外。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過并所有患者均簽屬知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者接受普通血液透析治療，同時限制其液體攝入，予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管；實驗組患者接受連續(xù)性血液濾過治療，應(yīng)用HF400連續(xù)性腎臟替代治療床邊機(jī)（珠海弘升公司）及其配套管路、血液過濾器B3-1.3A（東麗公司）。將單針雙腔或三腔導(dǎo)管留置在股靜脈，將體外循環(huán)通路建立起來，在此過程中將Seldinger方法充分利用起來，血液濾過頻率、血流量、置換量、前稀釋分別為8～24 h/d、120～150 ml/min、2500～3000 ml/h、50%～80%，對連續(xù)性血液濾過凈出超進(jìn)行實時調(diào)整，在此過程中嚴(yán)格依據(jù)入量、血壓及尿量。將A、B兩種置換液自行配制出來，A液的組成成分為1000 ml注射用水+6～10 ml 10%氯化鉀+3 ml 25%硫酸鎂+15 ml 50%葡萄糖+30 ml 10%葡萄糖酸鈣+3000 ml生理鹽水，同時對其進(jìn)行酌情微調(diào)，嚴(yán)格依據(jù)實際測量的電解質(zhì)情況，而B液組成成分為250 ml 5%碳酸氫鈉注射液，混合兩種液體并在同一通道中同步輸入。如果患者無出血傾向，則給予其持續(xù)泵入1支普通肝素+50 ml生理鹽水抗凝，將活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在正常值的1.5～2倍，而如果患者有出血傾向，則不對抗凝劑進(jìn)行應(yīng)用。隨著患者病情的逐漸好轉(zhuǎn)，將連續(xù)性血液濾過治療的間隔時間逐漸延長，在患者具有穩(wěn)定的循環(huán)、正常的腎功能的情況下結(jié)束連續(xù)性腎臟替代治療。

1.3觀察指標(biāo)

治療前后分別對兩組患者收縮壓（SBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及24 h尿量進(jìn)行測量和記錄。同時，對兩組患者血乳酸、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、pH值進(jìn)行測量和記錄。此外，觀察兩組患者的心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間、住院時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的SBP、HR、RR、LVEF、24 h尿量變化情況的比較

兩組患者治療后SBP、HR、RR均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；LVEF、24 h尿量均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前兩組患者SBP、HR、RR、LVEF、24 h尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后實驗組患者SBP、HR、RR均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），LVEF、24 h尿量均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后血乳酸、CO2CP、pH值變化情況的比較

兩組患者治療后血乳酸均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；CO2CP、pH值均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前兩組患者血乳酸、CO2CP、pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后實驗組血乳酸顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），CO2CP、pH值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間及住院時間的比較

實驗組患者心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間、住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

鈉潴留和容量負(fù)荷增加是心力衰竭的標(biāo)志，可導(dǎo)致肺淤血和體循環(huán)充血癥狀，水鈉潴留增加了心力衰竭患者的病死率和各種心血管事件的發(fā)生率[4]。利尿劑是唯一可以完全消除水鈉潴留并維持心力衰竭患者處于“干重狀態(tài)”的藥物，但也可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、因血液濃縮使全身和重要臟器灌注不良而出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，甚至腎功能損害和衰竭，還可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。利尿劑劑量越大，使用時間越長，對心力衰竭患者的不良影響就越大[5-8]。急性心力衰竭時心輸出量和動脈血氧含量下降導(dǎo)致灌注不足，易引起乳酸升高，嚴(yán)重時發(fā)生乳酸酸中毒[9]。傳統(tǒng)治療乳酸酸中毒是補(bǔ)液擴(kuò)容、補(bǔ)堿糾酸、血液透析。但當(dāng)急性心力衰竭合并乳酸酸中毒時，補(bǔ)液導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增加，對心力衰竭不利[10-12]。連續(xù)性血液濾過能夠連續(xù)性清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，為急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的患者提供了一種新的治療方案[13-15]。本研究結(jié)果表明，實驗組患者SBP、HR、RR、均顯著低于對照組（P<0.05），LVEF、24 h尿量均顯著高于對照組（P<0.05），血乳酸顯著低于對照組（P<0.05），CO2CP、pH值均顯著高于對照組（P<0.05），心力衰竭緩解時間、乳酸酸中毒糾正時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），說明連續(xù)性血液濾過治療急性心力衰竭合并乳酸酸中毒的效果較普通血液透析治療好，值得推廣。

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（收稿日期：2016-11-07 本文編輯：顧雪菲）