管宏俊，陳云琦，孫長鵬，顧寅峰

·論著·

食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用

管宏俊，陳云琦，孫長鵬，顧寅峰

目的：探討食管癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的安全性及患者術(shù)后的恢復(fù)情況。方法：選取2014年1月-2015年12月55例食管癌擇期手術(shù)患者，術(shù)后24 h應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)(百普力)，胃腸功能恢復(fù)以后使用整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)(能全力)，觀察其臨床營養(yǎng)指標(biāo)，包括：血清蛋白(AIb)，前白蛋白(PA)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF),術(shù)后并發(fā)癥，住院時間和營養(yǎng)相關(guān)費用等，在術(shù)前1天，術(shù)后第1天及術(shù)后第8天分別測定營養(yǎng)指標(biāo)。結(jié)果：所有患者在研究期間無死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥，無明顯肝腎功能改變，術(shù)后第1天營養(yǎng)指標(biāo)AIb，PA，TF均較術(shù)前下降，術(shù)后第8天此三項營養(yǎng)指標(biāo)均高于術(shù)后第1天(P<0.05)，其中4例出現(xiàn)腹脹，2例出現(xiàn)輕度腹瀉，營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10%，術(shù)后住院時間(10.7±1.3)d；營養(yǎng)費用(1500±100)元。結(jié)論：食管癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)安全可行，能改善患者的營養(yǎng)狀況，免疫功能，減少住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用。

食管腫瘤； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 并發(fā)癥

食管癌患者術(shù)前因進行性吞咽困難和腫瘤消耗等原因，常并發(fā)不同程度的營養(yǎng)不良，手術(shù)帶來的嚴(yán)重創(chuàng)傷和應(yīng)激，進一步加重了患者的營養(yǎng)障礙，增加了手術(shù)風(fēng)險，因而對食管癌患者術(shù)后進行良好的營養(yǎng)支持，已成為食管癌術(shù)后手術(shù)成功和改善術(shù)后生存質(zhì)量的重要保障[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55例食管癌患者，男38例，女17例，年齡40～78歲，平均年齡58歲，均行食管癌根治術(shù)。經(jīng)左胸主動脈弓上吻合52例，經(jīng)右胸行頸，胸，腹三切口頸部吻合術(shù)3例。住院日數(shù)為13～25 d，平均14.8 d。

1.2 方法 術(shù)中放置復(fù)爾凱鼻空腸營養(yǎng)管，術(shù)后第2天開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)百普力(短肽，氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，能快速吸收，特別是胃腸道功能受損的患者)500 mL/500 kcl，輸注速度從20 mL/h開始，在患者耐受的情況下第3天給予500～1 000 mL，輸注速度控制在40～60 mL/h；術(shù)后第4天給予1 000～1 500 mL/h，達到全量，輸注速度為80～100 mL/h，全量使用1 d。在患者胃腸道功能恢復(fù)正常，能夠很好的吸收的情況下開始轉(zhuǎn)換為能全力(整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng))逐漸將百普力轉(zhuǎn)換為能全力。這樣患者能夠得到全面營養(yǎng)的同時還減輕了病人的治療費用。術(shù)后第7天開始進食流質(zhì)飲食，術(shù)后第9天最后一次管飼后拔除營養(yǎng)管，全部經(jīng)口進食。腸內(nèi)營養(yǎng)過程中觀察并記錄患者的不良反應(yīng)，包括惡心，嘔吐，腹瀉，腹脹，腹痛等，如出現(xiàn)上述癥狀，減少腸內(nèi)營養(yǎng)的供給，然后逐漸恢復(fù)，若仍有不良反應(yīng)，則停止輸注6 h后，由10 mL/h開始恢復(fù)，上述不良反應(yīng)仍然存在，則視為不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，轉(zhuǎn)為靜脈營養(yǎng)。觀察營養(yǎng)指標(biāo):分別在術(shù)前，術(shù)后第1天，術(shù)后第8天抽取血樣送至檢驗生化室，測定血清蛋白，前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成試驗，無1例死亡，術(shù)后肝腎功能均正常，無吻合口瘺及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院。手術(shù)前患者血Alb，PA，TF水平均在正常范圍之內(nèi)，術(shù)后第1天三項指標(biāo)均較術(shù)前下降，給予腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后第8天血Alb，PA，TF水平均有所上升。術(shù)后住院時間(10.7±1.3)d；營養(yǎng)費用(1500±100)元。本組有4例患者腹脹均在減慢管飼速度或者停止2～4 h后癥狀緩解或消失，均能繼續(xù)接受管飼腸內(nèi)營養(yǎng)；2例腹瀉出現(xiàn)在管飼第2天，均因營養(yǎng)液輸注滴注過快所致，當(dāng)天停止管飼后癥狀緩解，第2天繼續(xù)管飼。

表1 患者術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)變化

注：與本組術(shù)后第1天比較，*P<0.05。

3 討論

食管癌為胸外科常見的惡性腫瘤，是一種慢性消耗性疾病，術(shù)前由于不同程度的吞咽困難引起營養(yǎng)不良[3]；術(shù)中手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷打擊大，機體應(yīng)激反映強烈，對心肺功能影響明顯；術(shù)后長時間禁食，加劇了營養(yǎng)的缺乏，使患者處于負氮平衡。食管癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)不良將帶來多方面的負影響：(1)增加手術(shù)危險性、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，其中包括創(chuàng)傷愈合緩慢、增加吻合口瘺的風(fēng)險。(2)免疫應(yīng)答能力受損，感染性并發(fā)癥與器官功能衰竭的發(fā)生率增高，在嚴(yán)重應(yīng)激時，容易導(dǎo)致多器官功能障礙的發(fā)生。(3)對呼吸系統(tǒng)常有嚴(yán)重影響。因此對食管癌患者合理有效的提供營養(yǎng)支持有著積極意義。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為：只有胃腸功能恢復(fù)正常后，才可對患者行腸內(nèi)營養(yǎng)的支持，嚴(yán)重影響了患者的恢復(fù)；長期的靜脈營養(yǎng)會導(dǎo)致腸廢用、腸粘膜萎縮，腸道通透性升高，細菌易位，增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，易發(fā)生膽汁淤積[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)能刺激消化液和胃腸激素分泌，促進膽囊收縮、胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，多數(shù)學(xué)者研究[5-6]表明腸內(nèi)營養(yǎng)較靜脈營養(yǎng)更符合生理過程。

在營養(yǎng)評價上，可根據(jù)近期體重和皮下脂肪改變來評價，進一步的檢測是測定血漿蛋白水平，其中Alb，PA，TF等是常用的指標(biāo)。Alb，PA，TF均在肝臟合成，在外科應(yīng)激時均已下降。血漿Alb與外科患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率相關(guān)，持續(xù)的低蛋白血癥被認(rèn)為是判斷營養(yǎng)不良的可靠標(biāo)準(zhǔn)。但Alb半衰期長，約為20 d，作為短期營養(yǎng)狀況的指標(biāo)不敏感。TF有代償性增加，因此可靠性不如Alb，PA的半衰期更短，僅為2 d，在蛋白質(zhì)和能量攝入的短期內(nèi)既有明顯變化，對營養(yǎng)支持治療的反應(yīng)迅速，可作為臨床營養(yǎng)不良的早期診斷和營養(yǎng)治療檢測指標(biāo)。本試驗用Alb,PA,TF指標(biāo)變化來評價營養(yǎng)狀況的改變，可基本反應(yīng)營養(yǎng)支持治療的效果，患者術(shù)前Alb，PA，TF均在正常范圍之內(nèi)，但PA已處于正常范圍的下限，說明食管癌患者在術(shù)前已經(jīng)存在一定程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后第1天Alb，PA，TF均較術(shù)前明顯下降，這是術(shù)后應(yīng)激時高分解代謝的結(jié)果，經(jīng)過1周腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后的第8天患者的Alb，PA，TF有明顯的回升；術(shù)后第1天與術(shù)前相比所有指標(biāo)都有所下降，術(shù)后第8天與術(shù)后第1天相比各項指標(biāo)接近術(shù)前指標(biāo)，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)進行的越早，患者的恢復(fù)就會提前。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥為腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，文獻報道3%～5%滴速過快、過涼的營養(yǎng)液能引起腹部不適，甚至引起腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)整滴速、溫度后均可緩解，嚴(yán)重的腹瀉經(jīng)止瀉收斂藥物使用后可完全緩解。因此術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，緩解分解代謝，促進腸道功能恢復(fù)，保護腸粘膜屏障 ，降低醫(yī)療費用，對術(shù)后機體康復(fù)和并發(fā)癥防治起到重要作用。

[1] 黎介壽，江志偉.營養(yǎng)與腫瘤治療[J].中國腫瘤外科雜志,2010,2(1)：1-2,13.

[2] 謝琪．食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持[J].食管外科電子雜志,2013,1(3)：114-116.

[3] 俞永康，姜建清，鄭軼峰，等．食管癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床有效性研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010,17(4)：227-229.

[4] GUGLIELMI FW,REGANO N,MAZZUOLIS,et al．Cholestasis induced by total parenteral nutrition[J].Clinics in liver Disease,2008,12(1):97-110.

[5] 管宏俊，陳云琦，孫長鵬，等．食管癌術(shù)后病人兩種營養(yǎng)支持治療的比較[J]．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012,19(1)：24-28.

[6] 孟慶山，唐東方，李昌盛，等．食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(35)：34-35.

Clinical application of early enteral nutrition support after esophagectomy

GUANHong-jun,CHENYun-qi,SUNChang-peng,etal.

(DepartmentofThoracicSurgery,ThePeople'sHospitalofJianhuCounty,Jiangsu224700,China)

Objective:To investigate the safety and postoperative recovery of early enteral nutrition (EN) following esophagectomy.Methods:Clinical data of 55 patients with esophageal carcinoma who underwent esophagectomy during 2014 to 2015 were analyzed. They were supported with short peptide EN 24h after the surgery.After the recovery of gastrointestinal function, the whole protein EN was used.Observation was carried out in terms of clinical nutrive indexes(including ALB,PA,and TF),postoperative complications,hospital stay and related nutrition fees.Nutritive indexes were measured on one day preoperatively,the 1st postoperative day and 8th postoperative day respectively.Results:No death, serious complications and obvious function change of liver and kidney occurred in all the patients.4 cases suffered abdominal distension,2 suffered diarrhea and the incidence of nutrition related complications was 10%.Conclusion:Early application of EN after esophagectomy is safe and feasible.It has the advantage of improving patients' nutritional status and immune function.It can also shorten the hospital stay and decrease medical costs.

Esophageal cancer; Enteral nutrition; Complications

江蘇省建湖縣人民醫(yī)院 胸外科,224700

管宏俊(1970-)，男，副主任醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.018

R 735.1，R 459.3

A

1008-7044(2017)02-0175-02

2016-08-07)