錢文娟，顧毅峰

·論著·

維持性血液透析患者長(zhǎng)期生存相關(guān)因素分析

錢文娟，顧毅峰

目的：分析影響維持性血透患者長(zhǎng)期生存的相關(guān)因素。方法：回顧性分析收治的225例腎病需要行維持性血透患者的臨床資料，對(duì)年齡、性別、開始透析年齡、原發(fā)病類型、心血管疾病、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素、尿素清除指數(shù)、血清白蛋白水平等因素進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果：開始透析年齡、尿素清除指數(shù)、心血管疾病、血清白蛋白水平、原發(fā)疾病影響患者生存時(shí)間的系數(shù)方面分別為0.6269，0.5393，0.5478，0.6058，與0.539。開始透析年齡、血清白蛋白水平、尿素清除指數(shù)、心血管疾病及原發(fā)疾病與預(yù)后生存情況密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)于腎臟疾病的患者，采用維持性血透進(jìn)行治療，其中開始透析年齡、尿素清除指數(shù)、心血管疾病、血清白蛋白水平及原發(fā)疾病等都是影響透析患者治療后生存時(shí)間的相關(guān)因素。

維持性血液透析； 長(zhǎng)期生存； 相關(guān)因素

近年來(lái)，隨著人口老化和一些慢性疾病如糖尿病患者的不斷增多，發(fā)展至終末期腎病需行血液透析治療的患者逐年增加。腎臟疾病的患者多伴有腎臟功能實(shí)質(zhì)性的改變，加之長(zhǎng)期處于少尿甚至無(wú)尿狀態(tài)，患者體內(nèi)毒素長(zhǎng)期淤積，無(wú)法自行排出，引發(fā)體內(nèi)離子濃度紊亂、鈣磷代謝失衡，長(zhǎng)此以往便可危及患者生命，這就需要采取措施來(lái)促進(jìn)體內(nèi)堆積的毒素排出體外[1]。血液透析能夠幫助患者排除體內(nèi)中毒性分子，并有效保存體內(nèi)鈣離子濃度，加速體內(nèi)磷離子排出體外，進(jìn)而將體內(nèi)毒素盡可能多地排出，以達(dá)到良好的治療效果[2-3]。由于患者病情及體質(zhì)均具有特異性，有很多因素會(huì)對(duì)腎病患者生存時(shí)間造成影響，我院從1989年開始應(yīng)用血液透析治療終末期腎病患者，為進(jìn)一步探討分析臨床上影響維持性血透患者長(zhǎng)期生存的相關(guān)因素，我們對(duì)1998年5月-2015年5月收治的225例腎病需要行維持性血透患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 資料 本資料為我院收治的225例腎病需要行維持性血透患者的臨床資料，其中男153例，女72例，年齡14～81歲，平均年齡(47.45±13.76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有研究對(duì)象根據(jù)臨床檢查確診為腎病，并需行維持性血透改善病情。(2)透析時(shí)間≥3個(gè)月的患者。(3)本組研究通過(guò)了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，本人及家屬對(duì)本組治療方案均已詳細(xì)了解，均同意治療并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常的患者。(2)先天腎臟畸形的患者(除外多囊腎)。(3)有明顯外傷、休克的患者。(4)有其他家族遺傳病的患者。血液透析維持時(shí)間3個(gè)月～16年，平均維持時(shí)間(45.43±12.23)個(gè)月。所有患者年齡、開始透析年齡、鈣磷乘積、原發(fā)病類型、全段甲狀旁腺激素水平、心血管疾病、尿素清除指數(shù)、血清白蛋白水平等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較

注：()內(nèi)數(shù)字為構(gòu)成比/%。

1.2 方法 在行維持血透前，對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)肌電圖及心電圖檢查，有多名主治醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，確立正確診療方案以確?；颊咴诮邮苤委熎陂g發(fā)生一切狀況均能得到及時(shí)搶救，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并用胰島素或藥物有效控制病情。血液透析儀器選用德國(guó)金寶和費(fèi)森尤斯血透機(jī)和血液透析濾過(guò)機(jī)；血流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，維持透析時(shí)間為4 h,治療期間密切檢測(cè)患者血壓、心率、脈搏、體溫等基本生命體征，確保其在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，并隨時(shí)觀察患者面部表情，依照患者病情變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整透析時(shí)間及透析速率。每周進(jìn)行3次透析，每3～6個(gè)月檢查尿素清除指數(shù)、血清白蛋白水平等指標(biāo)。主治醫(yī)師根據(jù)患者病情及體質(zhì)的不同，對(duì)患者鍛煉時(shí)間及飲食量進(jìn)行控制，告知患者及家屬少食多餐的重要性；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征波動(dòng)情況后，繪制變化曲線圖，以便于更好了解患者病情變化。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間為患者出院后到患者死亡或觀察結(jié)束，隨訪方式為病房、門診隨診和電話回訪。記錄所有研究對(duì)象的生存時(shí)間，并對(duì)所有可能影響腎病患者長(zhǎng)期生存的相關(guān)因素進(jìn)行分析，即對(duì)年齡、性別、開始透析年齡、原發(fā)病類型、心血管疾病、尿素清除指數(shù)、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素、血清白蛋白水平等指標(biāo)與患者生存時(shí)間進(jìn)行單因素和多因素回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，單因素采用γ檢驗(yàn)，選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行分析(P<0.05)；多因素分析采用COX回歸分析，得到影響生存時(shí)間的相關(guān)因素。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果及隨訪結(jié)果 所有患者采取維持性血液透析后，有效將體內(nèi)毒素分子排出體外，腎臟負(fù)荷顯著降低，從而減少體內(nèi)毒素堆積，恢復(fù)受損細(xì)胞活性，病情得以控制，惡化速度有所減慢。1998-2015年對(duì)225例血透患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，隨訪時(shí)間直至患者死亡或隨訪結(jié)束。隨訪期間，有22名失訪，失訪率為9.78%；有54例患者在隨訪期間死亡，死亡率為24.00%，其中男38例(70.37%)，女16例(29.63%)，死亡年齡36～81歲，平均死亡年齡(59.87±17.34)歲。死亡原因統(tǒng)計(jì)如下：心血管疾病致死24例(44.44%)，心腦血管疾病意外致死7例(12.96%)，多臟器衰竭致死10例(18.53%)，感染致死7例(12.96%)，其他6例(11.11%)。

2.2 影響患者生存時(shí)間的相關(guān)因素

2.2.1 單因素相關(guān)性分析 經(jīng)分析，得出開始透析年齡、血清白蛋白水平、尿素清除指數(shù)、心血管疾病及原發(fā)疾病與預(yù)后生存情況密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本研究中患者累計(jì)1年存活率79.11%，3年存活率55.56%， 5年存活率39.11%， 10年存活率2.67%。性別、年齡、鈣磷乘積及全段甲狀旁腺激素均不影響存活率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2 多因素相關(guān)性分析 開始透析年齡、尿素清除指數(shù)、心血管疾病、血清白蛋白水平、原發(fā)疾病影響患者生存時(shí)間分析結(jié)果。見表3。

3 討論

腎臟系統(tǒng)疾病患者由于體內(nèi)毒素長(zhǎng)時(shí)間堆積，腎臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，且無(wú)法通過(guò)尿液自主排出，周而復(fù)始，加重腎臟病變，進(jìn)而累及多器官臟器功能損害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，不僅會(huì)對(duì)患者造成不可挽回的影響，也會(huì)嚴(yán)重影響整個(gè)家庭生活[4-5]。對(duì)于少數(shù)年輕患者，往往會(huì)選擇腎移植，以維護(hù)術(shù)后正常生活，但腎移植術(shù)后醫(yī)藥消費(fèi)較高、愈合時(shí)間慢、自身免疫反應(yīng)嚴(yán)重，需要長(zhǎng)時(shí)間服用藥物來(lái)抵抗排斥反應(yīng)，對(duì)個(gè)體傷害相對(duì)較大[6]。因此多數(shù)患者會(huì)在醫(yī)生的建議下選擇進(jìn)行血液透析以維持病情的發(fā)展，多年來(lái)的門診隨訪經(jīng)驗(yàn)表明，患者在配合情況良好的條件下，行維持性血液透析后能夠獲得長(zhǎng)期生存的可能，但是由于患者病情和個(gè)體因素的差異，長(zhǎng)期生存的愿望可能會(huì)受到影響[7-8]。因此我們對(duì)開始透析年齡、血清白蛋白水平、尿素清除指數(shù)、心血管疾病及原發(fā)疾病等因素進(jìn)行了探討，以分析上述因素對(duì)透析患者長(zhǎng)期生存的影響。

表2 影響患者生存時(shí)間的相關(guān)因素的單因素分析

表3 影響患者生存時(shí)間的相關(guān)因素的COX回歸分析

本資料結(jié)果顯示，所有研究對(duì)象在采取維持性血液透析后，有效將體內(nèi)毒素分子排出體外，腎臟負(fù)荷顯著降低，從而減少體內(nèi)毒素堆積，恢復(fù)受損細(xì)胞活性，病情得以控制，惡化速度有所減慢?；颊叱鲈汉筢t(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)225例患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，只有少部分患者失訪，大部分患者能夠配合醫(yī)院方面完成調(diào)查研究。在隨訪期間，有65名患者由于心血管疾病、心腦血管疾病、多臟器衰竭、感染等因素死亡。通過(guò)對(duì)死亡患者基本資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)開始透析年齡、血清白蛋白水平、尿素清除指數(shù)、心血管疾病及原發(fā)疾病幾項(xiàng)因素是影響患者長(zhǎng)期生存的原因，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。人類機(jī)體及器官功能會(huì)隨著年齡的增加而逐漸退化，因此老年患者行血液透析的效果不如青壯年好，因此對(duì)生存時(shí)間也有所影響[9]。血液透析能夠促進(jìn)體內(nèi)小分子毒素通過(guò)透析液的作用排出體外，降低腎臟負(fù)荷，從而減少體內(nèi)毒素堆積，恢復(fù)受損細(xì)胞活性，進(jìn)一步緩解病情變化，當(dāng)維持性血透對(duì)較大分子毒素清除性較差時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致尿素清除指數(shù)的異常，長(zhǎng)此以往大分子毒素仍堆積于體內(nèi)，引起神經(jīng)突出生理功能障礙，從而損害神經(jīng)功能，導(dǎo)致患者病情惡化，甚至危及患者生命，加速患者死亡[10-12]。血清白蛋白水平受到患者飲食營(yíng)養(yǎng)的影響，腎病患者在飲食原則上遵循低蛋白，血透后可適當(dāng)增加蛋白攝入量的飲食原則[13]。如果患者在飲食上不加以注意，血清白蛋白水平急劇下降，對(duì)患者生命安危就會(huì)造成極大的影響[14]。本資料中隨訪期間死亡的大部分患者在不同程度上存在心血管疾病，這是由于維持性血液透析患者體內(nèi)左卡尼汀含量急劇下降，心肌脂肪不能進(jìn)行有效代謝，而引起各種心功能障礙，從而危及生命。另外，慢性腎炎、多囊腎、高血壓腎病、糖尿病腎病、乙肝相關(guān)性腎病及腫瘤等原發(fā)疾病是最主要的基礎(chǔ)疾病，患者在原發(fā)病的基礎(chǔ)上伴其他疾病，也加快了患者死亡的速度[15-16]。為驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性，我們對(duì)上述的相關(guān)因素采用Logistic回歸分析,得出的數(shù)據(jù)資料進(jìn)一步顯示說(shuō)明了了開始透析年齡、透析是否徹底完全、心血管疾病、營(yíng)養(yǎng)水平是否良好及原發(fā)疾病等都是影響透析患者治療后生存時(shí)間的相關(guān)因素。

本資料結(jié)果顯示，所有患者累計(jì)1年存活率79.11%，3年存活率55.56%， 5年存活率39.11%， 10年存活率2.67%，然而性別、年齡、鈣磷乘積及全段甲狀旁腺激素均不影響存活率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腎臟功能損傷多見于中年男性，本研究發(fā)現(xiàn)鈣磷乘積及全段甲狀旁腺激素不是誘導(dǎo)患者死亡的相關(guān)因素，但是長(zhǎng)期進(jìn)行維持性血液透析患者較易引起高磷、低鈣等現(xiàn)象發(fā)生，體內(nèi)鈣磷離子平衡是主要由高甲狀旁腺激素-維生素D軸系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，當(dāng)體內(nèi)磷離子加速排出體外，便可留住體內(nèi)鈣離子，穩(wěn)定其濃度，保鈣排磷，血液灌流對(duì)甲狀旁腺激素清除多，從而降低甲狀旁腺激素(PTH)水平[17-19]。而長(zhǎng)期處于高磷狀態(tài)的患者容易出現(xiàn)皮膚瘙癢、貧血，并加速體內(nèi)鈣離子流失，進(jìn)而易誘發(fā)骨折等不良后果，但不會(huì)導(dǎo)致患者死亡，因此鈣磷乘積及全段甲狀旁腺激素并非是影響患者長(zhǎng)期生存的相關(guān)因素[20]。

綜上所述，對(duì)于腎臟疾病的患者，采用維持性血透進(jìn)行治療，其中開始透析年齡、尿素清除指數(shù)、心血管疾病、血清白蛋白水平及原發(fā)疾病等都是影響透析患者治療后生存時(shí)間的相關(guān)因素。

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Clinical analysis on long-term survival related factors of patients with maintenance hemodialysis

QIANWen-juan,GUYi-feng．

(DepartmentofNephrology,ZhangjiagangFirstPeople'sHospital,Jiangsu215600,China)

Objective:To analyze and discuss the related factors that affect the long-term survival of patients with maintenance hemodialysis.Methods:Clinical data of 225 patients with kidney disease who needed to maintain hemodialysis were analyzed retrospectively from May 1998 to May 2015.Correlation analysis of age,sex,start dialysis age,primary disease type,cardiovascular diseases,calcium phosphorus product,intact parathyroid hormone,urea clearance index,serum albumin level and other factors were performed.Results:The start dialysis age,serum albumin level,urea clearance index,cardiovascular diseases and primary disease were closely related to prognostic survival of the patients(P<0.05).The coefficients of start dialysis age,urea clearance index,cardiovascular disease,serum albumin level,and primary disease influencing the survival time of the patients were 0.6269,0.5393, 0.5478, 0.6058 and 0.539 respectively. Conlusion:Start dialysis age,urea clearance index,cardiovascular diseases,serum albumin level and primary disease were all related to the survival time of kidney disease patients with maintenance hemodialysis.

Maintenance hemodialysis; Long-term survival; Related factors

江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，215600

錢文娟(1977-)，女，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.010

R 459.5；R 692.5

A

1008-7044(2017)02-0150-04

2016-10-17)