王長(zhǎng)謙　顧俊

冠心病、腦卒中和外周動(dòng)脈疾病等心腦血管疾病，是導(dǎo)致我國(guó)居民致殘致死的主要疾病，統(tǒng)稱為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。雖然其發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，但動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病首次發(fā)病就可能有致死、致殘的高風(fēng)險(xiǎn)，是人類死亡的主要原因。而有效控制血脂異常，對(duì)預(yù)防冠心病和腦卒中等疾病有重要意義。那么，您了解血脂及其檢查的相關(guān)常識(shí)嗎？

近幾年來(lái)，圍繞著“血脂”發(fā)生了一些學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。2013年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布新的《控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指南》，其中最主要的變化是不再推薦低密度脂蛋白的治療目標(biāo)，不能為達(dá)到特定的低密度脂蛋自治療目標(biāo)而調(diào)整藥物劑量。2016年，美國(guó)政府發(fā)布新的膳食指南，其中沒(méi)有了膽固醇的攝入限制，只是建議人們堅(jiān)持健康飲食，“盡可能少攝入膽固醇”。

按說(shuō)這是美國(guó)人的事兒，和我們無(wú)關(guān)。因?yàn)槲覈?guó)有我國(guó)的降脂治療方案，有我國(guó)的膳食指南。但現(xiàn)在的世界是個(gè)“地球村”，左鄰右舍的動(dòng)靜不可能不影響我們。因而，當(dāng)這些爭(zhēng)議傳到普通百姓耳中，由于學(xué)術(shù)界和民間信息不對(duì)稱的緣故，便引起了許多疑惑。究竟如何，請(qǐng)聽(tīng)專家意見(jiàn)。

策劃/執(zhí)行 家庭醫(yī)學(xué)刊社

血脂的定義

血脂是血漿中所含脂類物質(zhì)的總稱。脂類物質(zhì)分為脂肪和類脂，脂肪又稱甘油三酯，功能是儲(chǔ)存能量和供給能量；類脂包括膽固醇、磷脂和糖脂等，功能是維持生物膜的正常結(jié)構(gòu)和功能。臨床上血脂檢查主要查血甘油三酯和膽固醇，因?yàn)樗鼈兪茄械闹饕煞帧?/p>

血脂的來(lái)源

人體內(nèi)血脂的來(lái)源有兩種途徑，即內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性是指在人體的肝臟、脂肪等組織細(xì)胞中合成的脂類成分，外源性則是指由食物中攝入的脂類成分。一般來(lái)說(shuō)，甘油三酯的來(lái)源以飲食為主，膽固醇的來(lái)源以肝臟合成為主。

正常情況下，外源性血脂和內(nèi)源性血脂相互制約，此消彼長(zhǎng)，共同維持著人體的血脂代謝平衡。當(dāng)人體從食物中攝取了脂類物質(zhì)后，腸道吸收的脂肪量便會(huì)隨之增加，血脂水平有所升高；此時(shí)肝臟內(nèi)的脂肪合成便受到一定抑制，從而使內(nèi)源性血脂分泌量減少；反之，如果減少飲食中外源性脂肪的攝取，人體內(nèi)源性脂肪的合成速度便會(huì)加快，以避免血脂水平偏低；使人體的血脂水平始終維持在相對(duì)平衡、穩(wěn)定的狀態(tài)。若是長(zhǎng)期受不良因素的影響，如高脂肪、高熱量飲食或長(zhǎng)期厭食等，則會(huì)引起血脂異常。

血脂的運(yùn)輸

飲食吸收及肝臟合成的脂類物質(zhì)要通過(guò)血液運(yùn)輸?shù)狡渌M織細(xì)胞被利用或代謝。血液大部分由水構(gòu)成，而脂類物質(zhì)不溶于水，所以需要與載脂蛋白結(jié)合才能在血液內(nèi)進(jìn)行運(yùn)輸與代謝。載脂蛋白能將各種脂質(zhì)成分（膽固醇、甘油三酯和磷脂）組裝成一個(gè)整體，像運(yùn)送貨物的貨車一樣把各種脂質(zhì)運(yùn)輸?shù)缴眢w的各個(gè)部位。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的載脂蛋白主要有apoA1、apo848、apoB100、apoCI、apoCII、apoD、apoE等。載脂蛋白與血液中的各種脂質(zhì)成分組裝成的整體被稱為脂蛋白，按照組成、密度和特性等差異，分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白膽固醇、中密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等。

脂蛋白的歸宿

乳糜微粒 食物中的脂肪在小腸中消化形成乳糜微粒吸收入血液。乳糜微粒中的甘油三酯可被脂蛋白脂肪酶催化水解為甘油和脂肪，進(jìn)而被脂肪組織、心臟和肌肉組織攝取利用。與此同時(shí)，乳糜微粒中的載脂蛋白、膽固醇和磷脂轉(zhuǎn)移到高密度脂蛋白上，乳糜微粒逐漸變小，成為以含膽固醇酯為主的乳糜微粒殘余顆粒。肝細(xì)胞膜上的載脂蛋白（apoE）受體可識(shí)別乳糜微粒的殘余顆粒，將其吞噬入肝細(xì)胞，與細(xì)胞溶酶體融合，載脂蛋白被水解為氨基酸，膽固醇酯分解為膽固醇和脂肪酸，進(jìn)而被肝臟利用。因此，乳糜微粒的主要功能就是將外源性甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)至肝外組織利用，同時(shí)將食物中外源性膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟。

極低密度脂蛋白 主要由肝細(xì)胞合成，成分是甘油三酯、載脂蛋白及少量磷脂和膽固醇、膽固醇酯。其分泌入血后，通過(guò)與高密度脂蛋白之間的載脂蛋白和脂類轉(zhuǎn)移（極低密度脂蛋白的磷脂、膽固醇等轉(zhuǎn)移至高密度脂蛋白，高密度脂蛋白的膽固醇酯轉(zhuǎn)移至極低密度脂蛋白），這樣極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)橹虚g密度脂蛋白。中間密度脂蛋白可以通過(guò)肝細(xì)胞膜上的載脂蛋白（apoE）受體而被吞噬利用，另外還可進(jìn)一步被水解生成低密度脂蛋白。極低密度脂蛋白的主要功能為轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性甘油三酯。

低密度脂蛋白 主要是膽固醇及膽固醇酯，載脂蛋白為apoB100。低密度脂蛋白在血中可被肝及肝外組織細(xì)胞表面仔在的apoB100受體識(shí)別，通過(guò)此受體介導(dǎo)細(xì)胞吞噬，與溶酶體融合，膽固醇酯水解為膽固醇及脂肪酸。此外，體內(nèi)內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)的吞噬細(xì)胞也可攝取低密度脂蛋白。低密度脂蛋白代謝的功能是將肝臟合成的內(nèi)源性膽固醇運(yùn)到肝外組織，保證組織細(xì)胞對(duì)膽固醇的需求。

高密度脂蛋白 在肝臟和小腸中生成，其載脂蛋白含量很多，包括apoA、apoC、apoD和apoE等，脂類以磷脂為主。高密度脂蛋白分泌入血后，一方面不斷與乳糜微粒和極低密度脂蛋白進(jìn)行載脂蛋白的變換，另一方面高密度脂蛋白可攝取血中肝外細(xì)胞釋放的游離膽固醇，并轉(zhuǎn)化成膽固醇酯，生成的膽固醇酯一部分可轉(zhuǎn)移到極低密度脂蛋白。通過(guò)上述過(guò)程，高密度脂蛋白密度逐漸降低，最終被肝臟攝取而降解。高密度脂蛋白的主要功能是將肝外細(xì)胞釋放的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟，防止膽固醇在血中聚積。

血脂檢測(cè)及其影響因素

臨床上常規(guī)檢測(cè)的血脂四項(xiàng)包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。

總膽固醇 總膽固醇是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和?？偰懝檀颊⒖贾禐?.23～5.17毫摩爾/升。影響血液總膽固醇水平的主要因素有四種。①年齡與性別：總膽固醇水平常隨年齡而上升，但70歲后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性絕經(jīng)后總膽固醇水平較同年齡男性高。②飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可使總膽固醇升高。③遺傳因素：如家族性遺傳性高膽固醇血癥。④缺少運(yùn)動(dòng)：一般總膽固醇降低主要見(jiàn)于貧血、肝疾病、嚴(yán)重感染、營(yíng)養(yǎng)不良、甲亢、腸道吸收不良和藥物治療過(guò)程中的溶血性黃疸及慢性消耗性疾病等；其升高常見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化、原發(fā)性高血脂、糖尿病、甲減、腎病綜合征等。

甘油三酯 臨床上測(cè)定的甘油三酯是血漿中各脂蛋白所含甘油三酯的總和，正常參考值為0.56～1.69毫摩爾/升。同一個(gè)體的甘油三酯水平受飲食和不同時(shí)間等因素的影響較大，所以同一個(gè)體在多次測(cè)定時(shí)，甘油三酯值可能有較大差異，臨床上一般要求空腹檢測(cè)。甘油三酯升高可見(jiàn)于家族遺傳性、糖尿病及酗酒；下降一般見(jiàn)于肝性疾病、甲亢等。

低密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白通過(guò)血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的低密度脂蛋白被修飾成氧化型低密度脂蛋白，巨噬細(xì)胞吞噬低密度脂蛋白后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷增多、融合，構(gòu)成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。大量研究提示，在動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中持續(xù)發(fā)生一系列慢性炎癥反應(yīng)。所以現(xiàn)在認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，低密度脂蛋白是這種慢性炎癥的始動(dòng)和維持的基本要素。一般情況下，低密度脂蛋白膽固醇與總膽固醇相平行，但總膽固醇水平也受高密度脂蛋白膽固醇水平的影響，故最好采用低密度脂蛋白膽固醇取代總膽固醇，用于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的危險(xiǎn)性評(píng)估。低密度脂蛋白膽固醇正常參考值為13～4.0毫摩爾/升，一般來(lái)說(shuō)，影響總膽固醇水平的因素同樣影響低密度脂蛋白膽固醇。

高密度脂蛋白膽固醇 高密度脂蛋白被視為是人體內(nèi)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白。由于高密度脂蛋白能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，即膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，可減少膽固醇在血管壁的沉積，因此也被稱為“好”膽固醇。也有研究提示，高密度脂蛋白還可能通過(guò)抗炎、抗氧化和保護(hù)血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。約25%的血膽固醇存在于高密度脂蛋白中，一般認(rèn)為高密度脂蛋白膽固醇與心血管疾病的發(fā)病率和病變程度呈負(fù)相關(guān)，正常參考值為0.90～1.45毫摩爾/升（男）、1.15～1.68毫摩爾/升（女）。高密度脂蛋白膽固醇降低常見(jiàn)于急，慢性肝病、急性應(yīng)激反應(yīng)（心肌梗死、外科手術(shù)、損傷）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、慢性貧血、缺少運(yùn)動(dòng)等。

血脂異常及其危害

嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，血脂過(guò)低或過(guò)高都屬于血脂異常。一般根據(jù)血脂四項(xiàng)的檢測(cè)結(jié)果將血脂異常分為4類。

高膽固醇血癥 指血總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇水平升高，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。大規(guī)模臨床研究表明，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者及其等危癥患者，只要其血漿總膽固醇>3.5毫摩爾/升（>135毫克/分升），采用他汀類藥物治療可使心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)明顯減少。

高甘油三酯血癥 指血清甘油三酯水平升高，主要見(jiàn)于糖尿病和代謝綜合征。甘油三酯輕至中度升高常反映乳糜微粒和極低密度脂蛋白殘粒增多，這些殘粒脂蛋白可能具有直接致動(dòng)脈粥樣硬化作用。但多數(shù)研究提示，甘油三酯升高很可能是通過(guò)影響低密度脂蛋白或高密度脂蛋白的結(jié)構(gòu)，而產(chǎn)生致動(dòng)脈粥樣硬化作用。調(diào)查資料表明，血清甘油三酯水平輕至中度升高者患冠心病危險(xiǎn)性增加。當(dāng)甘油三酯重度升高時(shí)，伴發(fā)急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)增大。

混合型高脂血癥 血膽固醇和甘油三酯均升高，具有二者共同的危險(xiǎn)。

低高密度脂蛋白膽固醇血癥 指血清高密度脂蛋白膽固醇水平降低。大量流行病資料表明，血清高密度脂蛋白膽固醇水平與冠心病發(fā)病成負(fù)相關(guān)。血清高密度脂蛋白膽固醇每增加0.4毫摩爾/升（15毫克/分升），則冠心病危險(xiǎn)性降低2%～3%；若高密度脂蛋白膽固醇>1.55毫摩爾/升（60毫克/分升），被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)性因素。

關(guān)注血脂四項(xiàng)，保持心血管健康

以低密度脂蛋白膽固醇或總膽固醇升高為特點(diǎn)的血脂異常，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素。無(wú)論采取何種藥物或措施、尤其他汀類調(diào)脂藥物使血低密度脂蛋白膽固醇下降，就可穩(wěn)定、延緩或消退動(dòng)脈粥樣硬化病變，并能顯著減少這些致死致殘性疾病的發(fā)生率、致殘率和死亡率。

血脂的正常參考范圍是針對(duì)正常人群而定的，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病高危人群及患者而言，血脂尤其是低密度脂蛋白膽固醇的正常范圍比正常人群要低得多；疾病風(fēng)險(xiǎn)越大，要求的低密度脂蛋白膽固醇水平越低。雖然目前已證實(shí)，總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇越低，心血管事件危險(xiǎn)性降低越大，但隨機(jī)對(duì)照臨床研究證據(jù)還不能提供最終的、最好的具體目標(biāo)值。

近30年來(lái)，中國(guó)人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加。2012年全國(guó)調(diào)查結(jié)果顯示，高膽固醇血癥的患病率4.9%；高甘油三酯（TG）血癥的患病率13.1%；低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥的患病率33.9%；中國(guó)成人血脂異常總體患病率高達(dá)40.4%。所以，我國(guó)成人血脂異常防治指南（2016版）更新了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防人群血脂水平標(biāo)準(zhǔn)，并指出臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)程度，決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療以及相應(yīng)的目標(biāo)值，并將降低低密度脂蛋白膽固醇水平作為防控動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)。

建議20～40歲的成年人至少每5年測(cè)量1次血脂四項(xiàng)；40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測(cè)血脂四項(xiàng)；動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者及其高危人群應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議檢查血脂四項(xiàng)。