姜超

過去30年，全球經濟的快速發(fā)展大大提高了世界各國的醫(yī)療水平和應對各類疾病的能力;然而，伴隨著各類藥品的廣泛使用，不少人開始意識到，人類社會在21世紀面臨一個不容忽視的新型環(huán)境污染問題——藥品環(huán)境污染。

口服用藥劑量中30%～90%的活性成分最終會被排出體外

藥品的環(huán)境健康風險

之所以可能發(fā)生藥品環(huán)境污染問題，與藥品的設計及其在生物體內的響應原理不無關系，藥品在進入人體或動物體后，其活性成分會有一部分在性質未發(fā)生變化的情況下被排出體外，或產生可能仍具有生物活性的代謝物排出體外，這些物質可能直接或通過廢水系統(tǒng)等進入環(huán)境。

另外，不僅僅是經由體內排出這一途徑，在藥品的生產和廢棄過程中也可能會有部分藥品成分被排放到環(huán)境中。這些成分可能會進入飲用水系統(tǒng)，在蔬菜和水產品中蓄積，最終影響環(huán)境和人類健康。

世界衛(wèi)生組織在2011年發(fā)表過一份關于飲用水中的藥品（Pharmaceuticals in Drinking water）的報告，其中提到當時經過同行評審的研究文獻顯示，在世界范圍內經過處理的飲用水中檢測到了15～25種藥物，但因為很少有針對飲用水中藥物的全面、系統(tǒng)的監(jiān)測和研究，研究人員很難評估飲用水中的微量藥物暴露所造成的人類健康風險。在一些歐洲國家開展的針對某些具體地區(qū)的研究顯示，飲用水中的藥物含量非常低，其健康風險基本可以忽略。不過，由于在世界范圍內類似研究非常有限，所以這樣的研究結果并不能被認為是全球普遍情況，尤其是在污染熱點地區(qū)，情況可能會存在較大差異。

關于藥品對生態(tài)系統(tǒng)的影響，最廣為人知的案例就是印度的禿鷲事件。大概在1999～2007年，印度的禿鷲數量急劇下降，減少95%以上。人們調查后發(fā)現，導致禿鷲死亡的原因是禿鷲食用的家畜尸體中含有止痛藥雙氯芬酸。在印度政府對這種獸藥下了禁令后，禿鷲數量有所回升。類似的藥品生態(tài)毒理效應案例還包括各種抗生素對環(huán)境細菌和藻類的影響等。

清華大學劉瑩等研究人員在《藥品和個人護理用品類污染物研究進展》一文中提到，藥品及個人護理用品類污染物中的藥物為達到治療效果，多數具有特定的氧化活性。當環(huán)境中的生物暴露于這類化合物時，體內的氧化劑和還原劑的平衡狀態(tài)就會被破壞。在這一過程中，細胞色素P450酶會受誘導表達，并清除氧化自由基，從而導致氧化應激增加。由于低等環(huán)境生物的新陳代謝系統(tǒng)并不像哺乳動物和人類一樣完善，它們代謝和轉化這些藥物的能力相對較弱，因而無法及時清除體內所產生的氧化自由基，這些化合物進入其體內以后有可能產生細胞毒性。文中還介紹了一些研究人員開展的藥物生物毒性實驗的研究結果，包括，實驗中的藥品及個人護理用品類化合物可以經由信使分子一氧化氮的傳遞途徑來干擾細胞因子的信號網絡，進而影響雙殼貝類的正常免疫功能;還有研究發(fā)現，抗菌劑三氯新科可以對海洋雙殼貝類紫貽貝的血細胞的正常功能以及消化腺多種酶的活性產生干擾。

總的來說，關于實際環(huán)境中藥物的環(huán)境健康風險的研究數據仍然非常有限，需要加強對這一領域的監(jiān)測和研究，尤其是在受藥物污染比較集中的熱點地區(qū)。

污染的三種途徑

藥品環(huán)境污染有三個主要途徑：一是藥品經人體和動物體排泄進入環(huán)境，二是不合理的藥品廢棄方式導致藥品活性成分進入環(huán)境，三是藥品生產企業(yè)排放到環(huán)境中的藥品成分。

在這三種渠道中，最主要的是經由人體和動物體內排出的藥物。一般來說，口服用藥劑量中30%～90%的活性成分最終會被排出體外。人類用藥的增長和大規(guī)模集約化養(yǎng)殖場消費的大量抗生素和激素類藥物也是使得經由體內排放到環(huán)境中的藥物量急劇增大的重要原因。

藥品環(huán)境污染的第二個主要來源與我們每個家庭都有關系，即廢棄藥品。我們在大部分家庭中都能找出幾盒長期擱置或過期的藥品，它們最終會被丟進垃圾桶或倒進下水道。這一問題在醫(yī)院和藥店同樣存在。英國水工業(yè)研究所（UK Water Industry Research）一份2014年的報告顯示，在被研究的160個污水處理工程中，大部分工程的最終出水里都含有幾種常見藥物，并達到了可能影響生態(tài)系統(tǒng)的濃度。

對于藥品環(huán)境污染的第三個渠道，即藥品生產企業(yè)的藥品污染物排放，已進入研究者和監(jiān)管者的視野。由于監(jiān)管不完善，一些企業(yè)在藥品生產過程中將藥物活性成分排放到環(huán)境中，進而導致某些藥物污染熱點地區(qū)的產生。

一個全球性問題

在環(huán)境中殘留的各種藥品中，抗生素類藥物可能具有更為嚴重的影響。對于公共衛(wèi)生來說，尤其需要關注日益嚴重的抗藥性病原體問題，如果不采取有效應對措施，估計到2050年，耐藥性問題將可能導致每年有1000萬人過早死亡。

為了掌握藥品環(huán)境污染問題的嚴重程度，很多國家和地區(qū)開展了不同環(huán)境介質中藥品濃度的檢測活動。《環(huán)境毒理學與化學》雜志新近發(fā)布了一份德國IWW水研究中心的研究報告，名為《環(huán)境中的藥品——全球現狀與視角》。該報告提到，研究人員在世界范圍內搜集選取了1016篇原始研究文獻和150篇綜述文章，共整理獲得超過12萬個藥品的環(huán)境測量濃度數據（Measured environmental concentrations），從中分析得出了基于現有研究成果的全球藥品（包括人用和獸用藥品）環(huán)境污染分布、藥品種類、污染水平和地區(qū)間差異等結論，其主要結論包括：

藥品環(huán)境污染是一個全球性問題，在覆蓋聯合國五大區(qū)域的71個國家發(fā)現了631種藥品及轉化產物，涉及地表水、地下水、飲用水、肥料、土壤等環(huán)境介質;其中，有16種藥品殘留在上述所有區(qū)域的地表水、飲用水和地下水中，包括多種抗生素、止痛藥和激素。

在一些國家，某些藥品的環(huán)境檢測濃度超過了地表水預測無效應濃度（PNEC，指在現有認知下，化學物質不會對生物產生不利效應的最大暴露劑量或濃度）。這說明，在當地熱點地區(qū)，藥品污染可能造成生態(tài)毒性影響。

在這些研究中，被檢測最多的藥品是治療用抗生素、止痛劑和雌激素;但被檢測的藥品種類存在明顯的地區(qū)差異，例如，在亞洲地區(qū)檢測較多的是抗生素;在非洲，則是雌激素。

在收集的檢測數據中，關于地表水和廢水中的藥品含量的數據分別占了總數的47%和40%，地下水和飲用水占了8%。

在幾大聯合國區(qū)域中，西歐和其他地區(qū)公布的檢測數據最多，在16種普遍存在的藥品中，有8種藥品檢測到的最高濃度來自這一區(qū)域。在亞洲，濃度最高的是發(fā)現于藥品生產場地附近地表水中的抗生素。

總的來說，關于自來水/飲用水中藥品污染的研究比較有限，尤其是在發(fā)展中國家?，F有檢測數據大部分來自于西歐和其他地區(qū)，比如，西班牙和德國，發(fā)現了30多種不同的藥品。在加拿大、中國、法國、瑞典和美國的自來水/飲用水中發(fā)現的藥品種類在11～30種。

在收集的數據中，只有一小部分（13%）提及了藥品的排放源，其中城市廢水是最主要的排放途徑。其次是醫(yī)院，在衛(wèi)生機構排出的廢水中發(fā)現了大量不同種類的藥品，其中往往含有高濃度的藥品。研究涉及的醫(yī)院中，大部分沒有現場廢水處理設施，而是直接排放到城市污水系統(tǒng)中。第三個主要來源是商業(yè)畜牧場。其他可導致當地環(huán)境藥品濃度升高的來源還包括藥品生產、水產養(yǎng)殖和灌溉農田的廢水等。

不過，需要注意的是，這些結論都是基于現有檢測成果，一個國家開展的藥品環(huán)境檢測越多，被檢出藥品的可能性更高。

在非洲、拉丁美洲和加勒比國家發(fā)現的藥品種類較少，不一定是因為這些地區(qū)藥品環(huán)境污染水平較低，也有可能是因為這些地區(qū)開展的藥品環(huán)境檢測較少。

換句話說，在一些發(fā)展中國家，藥品環(huán)境濃度檢測缺乏也是一個亟待人們關注的問題。因為這些地區(qū)中有些屬于世界上人口密度較大的國家，當地的環(huán)境中很可能有較高濃度的藥品殘留;而且，全球的藥品生產企業(yè)也在向這些低成本國家轉移，有可能加劇這些國家的藥品環(huán)境污染問題。

藥品生產過程也有可能造成環(huán)境污染問題

我國藥品環(huán)境污染情況

我國是全球藥品生產大國，也是藥品消費大國，每年消費超過2.5萬噸抗生素。我國的藥品環(huán)境污染問題也受到了國內外的廣泛關注。

在上述研究報告發(fā)表之前，清華大學環(huán)境學院的研究人員曾在我國開展了類似研究，通過搜集中外文獻，統(tǒng)計基于現有研究的中國水環(huán)境中藥品和個人護理用品類污染物現狀。研究人員共收集112種藥品和個人護理用品在水體和底泥中的檢測數據，包括94種藥品和18種個人護理用品，其中，超過75%的被檢測藥品是抗生素。在這些檢測結果中，大多數藥品和個人護理用品的檢測濃度在納克/升和納克/克的水平，低于或相當于有報道的世界上其他地區(qū)的檢測水平。

通過開展篩選級別風險評估，研究人員確定6種需要優(yōu)先關注的地表水中的藥品和個人護理用品，它們可能具有較高的生態(tài)風險，包括大環(huán)內酯類抗生素、消炎藥和磺酰胺抗生素。評估結果還顯示，藥品和個人護理用品污染熱點地區(qū)是被人口密集的大城市影響的河流，比如北京、天津、廣州和上海。從地域來看，現有檢測主要集中在我國東部地區(qū)。

通過上述兩項研究可以看出，現有藥品環(huán)境污染檢測工作存在一些局限，包括：在一些經濟欠發(fā)達地區(qū)開展的檢測較少，而這些地區(qū)可能人口密集或是有藥品生產企業(yè)存在，或許存在較為嚴重的藥品環(huán)境污染問題;另外，目前關于藥品環(huán)境污染的研究主要集中在分析方法以及環(huán)境污染水平的調查，關于這類污染的生態(tài)與健康風險以及污染控制技術等方面的研究有待加強;而且目前生產使用的藥品有幾千種，但有檢測方法并被檢測的只有幾百種，可能存在尚未發(fā)現的風險較高的藥品環(huán)境殘留，需要建立優(yōu)先藥品環(huán)境管理目錄及補充相應檢測方法。

上文提到的清華大學的研究也指出，在現有的中國藥品環(huán)境污染的研究中，選取的目標檢測物基本是參照國外研究報告的檢測物質，尚沒有一個科學的基于國內情況的目標檢測物質選取程序。

加強前段管理勝于末端治理

目前，國際社會已經認識到了藥品環(huán)境污染這一問題的嚴重性，并呼吁開展全球行動。

世界衛(wèi)生組織在2015年5月發(fā)布了一項全球行動計劃，制定應對耐藥性問題的戰(zhàn)略性目標。在2015年10月召開的第四屆國際化學品管理大會上，“環(huán)境持久性藥品污染（EPPPS）”被大會認定為新興政策問題，納入國際化學品管理政策工作框架之下。

解決藥品環(huán)境污染問題，環(huán)境監(jiān)測和污染治理固然重要;但更有效的方式是加強藥品生產、使用和廢棄的管理，減少藥品向環(huán)境中的排放。因為藥品一旦進入環(huán)境，再進行清除將耗費大量資源，還會遇到很多技術難題。加強藥品環(huán)境管理需要政府、企業(yè)和公眾等多方參與，制定并實施藥品全生命周期管理的法規(guī)制度，包括執(zhí)行嚴格的藥品生產經營注冊和許可制度，合理適當開處方，改善藥品包裝設計和減少畜牧業(yè)用藥等。

不當的廢棄藥品處理方式，比如丟進垃圾桶，倒進下水道，是導致藥品環(huán)境污染的來源之一。通過開展宣傳教育活動，提高公眾合理用藥意識，并建立廢棄藥品回收處理渠道，可以有效控制這一藥品環(huán)境污染渠道。有關機構可在社區(qū)衛(wèi)生機構設置回收設施，收集來自居民的過期及多余藥品。在居民購買藥品時向其宣傳廢棄藥品的環(huán)境污染問題和正確的回收渠道，也是提高公眾科學用藥意識及環(huán)保意識的有效方式。

【責任編輯】趙 菲