林炳垣 林海橋 陳玉蘭 張鎮(zhèn)鋒

（1廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院 廣東 廣州 511400；2廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東 廣州 511400）

·衛(wèi)生事業(yè)管理與教育·

醫(yī)院實(shí)施病案管理的現(xiàn)狀及改良措施

林炳垣1林海橋2陳玉蘭2張鎮(zhèn)鋒1

（1廣州開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院 廣東 廣州 511400；2廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東 廣州 511400）

醫(yī)院進(jìn)行病案管理能有效地反映出醫(yī)院的醫(yī)療情況，為科研和教學(xué)工作提供參考資料，方便醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療工作進(jìn)行管理。但現(xiàn)階段醫(yī)院缺乏具有專業(yè)素質(zhì)的病案管理人才，管理模式也相對(duì)滯后。醫(yī)院應(yīng)完善相關(guān)的管理制度，培養(yǎng)專業(yè)的病案管理人才，制定一套有效的病案管理體系，提高病案管理的質(zhì)量和效果。

醫(yī)院；病案管理；現(xiàn)狀；改良措施

病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，涵蓋了對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、護(hù)理及隨訪的整個(gè)過(guò)程。病案以文字、圖表、影像等形式來(lái)重現(xiàn)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。醫(yī)務(wù)人員使用專業(yè)知識(shí)對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行整理和加工后，能使病案成為科學(xué)、真實(shí)、具有邏輯性的病案資料。醫(yī)院進(jìn)行病案管理能使醫(yī)院的管理層了解患者的信息、醫(yī)療資源分配的情況及醫(yī)務(wù)人員工作的質(zhì)量，為其合理進(jìn)行資源配置、制定管理制度提供依據(jù)，使醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)更規(guī)范。同時(shí)，醫(yī)院高效地進(jìn)行病案管理，還有利于日后對(duì)病案信息進(jìn)行整理和利用，為科研、教學(xué)等工作提供便利。筆者對(duì)醫(yī)院實(shí)施病案管理的價(jià)值及現(xiàn)階段進(jìn)行病案管理的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，總結(jié)了改良病案管理的措施，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 病案的特點(diǎn)

1）病案具有法定性。每個(gè)病案都是一個(gè)系統(tǒng)、完整的個(gè)體。病案內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)也有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，醫(yī)院需要按照法律規(guī)定與要求保管病案。2）病案具有專屬性。每個(gè)病案都圍繞著某一個(gè)患者在醫(yī)院接受診療的過(guò)程、其病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸、個(gè)人生活信息及醫(yī)院為其提供的醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行記錄。3）病案具有歷史性。某些疾病的病程較長(zhǎng)，甚至可能伴隨患者一生。法律規(guī)定：“醫(yī)院需要保管住院病案30年、保管門診病案15年”。部分有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病案的年限已經(jīng)超過(guò)上述法定規(guī)定。4）病案具有保密性。相關(guān)的法律規(guī)定，病案不可以隨意公開(kāi)，尤其是病案中患者的個(gè)人信息資料，醫(yī)院不可私自外泄以供他用。

2 在醫(yī)院實(shí)施病案管理的價(jià)值

2.1 為科研及教學(xué)工作提供研究資料 進(jìn)行醫(yī)學(xué)方面科研工作與撰寫(xiě)論文都需要以大量的臨床病案資料作為基礎(chǔ)資料。高端的信息化處理系統(tǒng)可以有效地將病案資料進(jìn)行篩選和匯總，提高統(tǒng)計(jì)、查閱病案的便捷性。隨著數(shù)字化病案管理技術(shù)的廣泛應(yīng)用，查閱和調(diào)取病案的效率明顯提高，為醫(yī)務(wù)人員查閱病案資料提供了便利。醫(yī)院科學(xué)合理地進(jìn)行病案管理能為科研工作提供研究資料，使科研人員完成醫(yī)學(xué)攻關(guān)課題成為可能，有利于醫(yī)學(xué)科研工作的發(fā)展。在醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中運(yùn)用典型的病案進(jìn)行輔助教學(xué)，可以極大地豐富教學(xué)資料，彌補(bǔ)書(shū)本中材料的不足。在醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中增加對(duì)病案資料進(jìn)行分析的環(huán)節(jié)，有利于學(xué)生將理論與實(shí)際相結(jié)合，使學(xué)生通過(guò)個(gè)性化的病案了解相關(guān)理論知識(shí)在臨床上的應(yīng)用情況，分析各種疾病的特點(diǎn)，總結(jié)各種疾病的診療方案，從而提高其實(shí)踐技能。

2.2 有利于對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的成果和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié) 病案在一定程度上可以反映出臨床診療工作的成效，用于評(píng)估診療與護(hù)理工作的質(zhì)量。一般來(lái)說(shuō)，病案里記錄了患者治療的效果、診斷的準(zhǔn)確率、死亡率、救治成功率等。這些資料可以反映出一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治疾病的水平與運(yùn)營(yíng)的狀態(tài)，有利于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估。病案也可以有效地反映出人們的醫(yī)療需求及醫(yī)療資源分配的情況。如，通過(guò)查閱病案，我們可以了解到某一時(shí)期某地區(qū)的高發(fā)疾病是什么、對(duì)哪種藥品的需求量最大及手術(shù)治療某種疾病的技術(shù)水平，了解醫(yī)院人力資源、物力資源的分配和流向。

2.3 方便醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)管理 病案中蘊(yùn)藏著大量的患者信息，可以清晰地反映出醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療工作中的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目、目標(biāo)患者群體、集中接診的病種、高需求量的藥品、優(yōu)勢(shì)技術(shù)、高人氣醫(yī)師、高接診量的科室等，從而為醫(yī)院工作的側(cè)重點(diǎn)、人員分配及物資分配提供有效的指向性參考文獻(xiàn)。如，根據(jù)各科室的接診量來(lái)調(diào)整醫(yī)生與護(hù)理人員的數(shù)量，分配相應(yīng)的治療設(shè)備、床位和科室樓層空間等。醫(yī)院還可以根據(jù)治療的成功率及患者對(duì)診療服務(wù)的滿意度等情況，提升相關(guān)的技術(shù)，打造醫(yī)院的技術(shù)品牌，并將該技術(shù)作為醫(yī)院宣傳的重點(diǎn)，培養(yǎng)更多相關(guān)領(lǐng)域的優(yōu)質(zhì)人才。醫(yī)院的管理人員可以通過(guò)查閱病案了解藥品的使用情況，針對(duì)實(shí)際的用藥需求，制定藥物采購(gòu)、儲(chǔ)存及使用的規(guī)范，使藥物的使用更加科學(xué)化。對(duì)病案中反映出的診療問(wèn)題，醫(yī)院的管理層也要積極地優(yōu)化制度、調(diào)整人力資源及設(shè)備分配，制定解決方案。通過(guò)統(tǒng)計(jì)病案中患者的年齡、性別等資料，還能了解醫(yī)院服務(wù)的目標(biāo)群體，并根據(jù)目標(biāo)群體的性格特點(diǎn)和需求，為其提供更有針對(duì)性的診療和護(hù)理服務(wù)，從而提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

3 醫(yī)院進(jìn)行病案管理的現(xiàn)狀

3.1 缺乏具有專業(yè)素質(zhì)的病案管理人員 目前醫(yī)院中從事病案管理的人員專業(yè)素質(zhì)相對(duì)較低，導(dǎo)致進(jìn)行病案管理的效率不盡人意。部分病案管理人員熟悉醫(yī)院的情況，但缺乏從事病案管理的專業(yè)技能和基礎(chǔ)知識(shí)，不能按照相關(guān)要求規(guī)范地整理和歸納病案。隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，病案管理也進(jìn)入了信息化時(shí)代。雖然信息技術(shù)的進(jìn)步為病案的錄入及日常管理提供了技術(shù)支持。但如果病案管理人員缺乏熟練的操作病案管理軟件的技能，不僅無(wú)法發(fā)揮信息技術(shù)帶來(lái)的便捷性，還會(huì)導(dǎo)致病案信息缺失或信息錯(cuò)誤，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)共“感畔⑿孤叮环欠ɡ?，為醫(yī)院和患者帶來(lái)?yè)p失。

3.2 病案管理模式滯后 目前，部分醫(yī)院仍使用滯后的人工手動(dòng)管理及庫(kù)房管理模式進(jìn)行病案管理，不能有效地利用信息技術(shù)來(lái)管理病案。部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層缺乏應(yīng)用信息技術(shù)管理病案的意識(shí)，未能投入相關(guān)的管理設(shè)備。在一些有電子病案管理系統(tǒng)及設(shè)備的醫(yī)院，由于病案的信息量較大，病案管理人員缺乏良好的執(zhí)行力，醫(yī)院管理層未能做好監(jiān)督工作，使得電子病案管理系統(tǒng)和設(shè)備未能得到較好的利用，病案也未能完全電子化，無(wú)法滿足現(xiàn)代化病案管理的需求。此外，針對(duì)同一種疾病，患者可能到多個(gè)診室甚至多個(gè)醫(yī)院進(jìn)行診療。如果不能將病案電子化、網(wǎng)絡(luò)化，患者的病案會(huì)比較分散，無(wú)法有效地發(fā)揮病案管理的作用。

4 改良病案管理的方法

醫(yī)院的管理層要制定完善的病案管理制度，包括病案管理人員的招聘制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范及工作質(zhì)量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，使病案管理人員明確工作任務(wù)，按照要求完成每天的病案管理事務(wù)。醫(yī)院要完善病案管理體系，配備專業(yè)的病案管理人才。要求病案管理部門的工作人員了解醫(yī)院的病案管理歷史，從而有效地整理歷史遺留的不規(guī)范病案。醫(yī)院的管理層還要與病案管理人員一同制定病案借閱、調(diào)取流程。醫(yī)院要引進(jìn)新的病案管理技術(shù)，建立完善的電子病案管理系統(tǒng)。對(duì)醫(yī)院的所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子病案管理系統(tǒng)的操作技能培訓(xùn)，使其能夠正確錄入患者及診療的信息，增強(qiáng)病案的規(guī)范性、完整性。醫(yī)院的管理層要對(duì)病案的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)違規(guī)管理、借閱、調(diào)取病案的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幜P。醫(yī)院還要培養(yǎng)病案管理人員維護(hù)電子病案管理系統(tǒng)的能力，也可以選擇穩(wěn)定、能長(zhǎng)期合作的系統(tǒng)管理單位，對(duì)病案管理系統(tǒng)進(jìn)行日常維護(hù)。

5 結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院進(jìn)行病案管理對(duì)醫(yī)療工作的順利開(kāi)展具有重要的意義。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)充分了解進(jìn)行病案管理的重要性，通過(guò)培養(yǎng)病案管理人才、規(guī)范病案管理制度、使用先進(jìn)的電子病案管理系統(tǒng)、提高所有工作人員對(duì)病案管理的配合度，從而增加病案管理的科學(xué)性、規(guī)范性、高效性，使病案管理發(fā)揮更大的作用。

[1]黃鋒,陳劍銘.醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(3):192-194.

[2]高樹(shù)鵬,岳陽(yáng)陽(yáng).多院區(qū)大型醫(yī)院病案管理存在問(wèn)題與解決方案[J].中國(guó)病案,2014,15(9):12-13,11.

[3]孫巍,王玉珍,馬慧，等.以等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，推進(jìn)醫(yī)院病案管理的改進(jìn)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,(9):87-88,123.

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