魏紅軍，張 翚，王 琳，楊 毅

（新疆伊犁州奎屯醫(yī)院急診科，新疆奎屯 833200）

急診醫(yī)療服務(wù)體系聯(lián)合損傷控制手術(shù)救治腦部創(chuàng)傷臨床研究

魏紅軍，張 翚，王 琳，楊 毅

（新疆伊犁州奎屯醫(yī)院急診科，新疆奎屯 833200）

目的 探究急診醫(yī)療服務(wù)體系（Emergency Medical Services System，EMSS）聯(lián)合損傷控制外科技術(shù)（Damage Control Surgery，DCS）在救治腦部為主的嚴(yán)重多發(fā)傷中的臨床效果。方法 對(duì)192例以腦部創(chuàng)傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行包括院前120急救、院內(nèi)急救、急診控制外科手術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)治療的EMSS一體化救治。結(jié)果 192例患者中，存活162例，占84.38%，死亡30例，15.62%。結(jié)論 腦部創(chuàng)傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷的患者應(yīng)用EMSS聯(lián)合損傷控制外科技術(shù)一體化救治，可以前移搶救平臺(tái)，縮短搶救時(shí)間，降低死亡率。

急診醫(yī)療體系；損傷控制外科；嚴(yán)重多發(fā)傷；腦部創(chuàng)傷為主；急救

隨著社會(huì)快速的發(fā)展，科技及工業(yè)化的進(jìn)步，在以交通傷為主等各種復(fù)雜致傷因素的作用下，創(chuàng)傷已成為危及人類生命和健康的主要因素。特別以腦部創(chuàng)傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷最為突出。如何縮短搶救時(shí)間、選擇急診手術(shù)時(shí)機(jī)及正確的手術(shù)方式，仍然是目前急危重醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。為了更好的救治此類患者，我們應(yīng)用EMSS聯(lián)合DCS開展對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采用一體化救治?，F(xiàn)對(duì)192例以腦部創(chuàng)傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行包括院前急救、院內(nèi)急救、急診手術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)治療的EMSS一體化救治情況如下。

1 材料與方法

1.1 樣本選取

2015年6月—2016年12月急救醫(yī)學(xué)科收治嚴(yán)重多發(fā)傷患者192例，男142例，女50例，年齡18～60歲，平均年齡37歲。受傷至入院時(shí)間為30 min～2 h。受傷原因：交通事故傷128例，墜落傷30例，打擊傷24例，其他傷10例?；颊咭燥B腦創(chuàng)傷為主，多發(fā)傷累積的受傷部位如下：腦部60例、面部35例、頸部14例、胸部36例、腹部和骨盆35例、脊柱13例、上肢38例、下肢30例、體表和其他部位95例。到達(dá)本院急救醫(yī)學(xué)科前有8例患者心跳、呼吸已經(jīng)停止，其余患者病情均處于嚴(yán)重狀態(tài)，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（Injury Severity Score，ISS）≥16分，ISS均值為（37.26±20.34）分。192例患者中，16例沒有進(jìn)行手術(shù)治療；176例在急救科穩(wěn)定后進(jìn)行急診手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)治療；22例手術(shù)后死于ICU。

1.2 救治方法

1.2.1 院前急救

本院急診科具有院前高端完備搶救設(shè)備及院前-院內(nèi)電子信息指揮系統(tǒng)，在接到120指令后，2 min內(nèi)出診，平均10 min可到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，迅速檢查患者主要臨床生命體征，評(píng)估傷情，保持患者氣道通暢，迅速清除口、鼻腔及呼吸道的痰液、血液及異物，同時(shí)予以心電、血壓、心率、呼吸等監(jiān)測(cè)。心搏驟停者隨即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)進(jìn)行創(chuàng)傷部位的止血、包扎和固定，特別注重腦部組織的保護(hù)；均迅速建立至少一條靜脈通道，給予強(qiáng)心，抗休克，降顱內(nèi)壓等急救處理，對(duì)于病情復(fù)雜現(xiàn)場(chǎng)難以處理的危重多發(fā)傷患者，由信息指揮中心后臺(tái)高級(jí)醫(yī)師指揮決策，然后轉(zhuǎn)至本院急診科。

1.2.2 院內(nèi)急救

立即開通綠色通道，心搏驟停和瀕死患者繼續(xù)持續(xù)復(fù)蘇搶救。多?？剖視?huì)診，協(xié)同搶救，由急診科室高級(jí)醫(yī)師統(tǒng)一指揮，在搶救的同時(shí)完成各項(xiàng)相關(guān)檢查，如CT、B超、血常規(guī)、x線攝片等檢查，并快速完成術(shù)前準(zhǔn)備，再次評(píng)估傷情?；颊咝枰o急手術(shù)時(shí)，立即入急診手術(shù)室。對(duì)于病情危重的多發(fā)傷患者，需快速識(shí)別具有凝血機(jī)制異常風(fēng)險(xiǎn)的患者，通過液體復(fù)蘇糾正創(chuàng)傷合并休克后“致死三聯(lián)征”：凝血異常、低體溫和代謝性酸中毒。①以維持收縮壓在90 mmHg（1 mmHg=133.322pa）上下為目的，防止血壓過高，引起再次出血；并科學(xué)限制晶體液體量，防止加重腦水腫。②以血漿為主要復(fù)蘇液體恢復(fù)血管內(nèi)容量，至少按與濃縮紅細(xì)胞1：1或1：2的比例給予血漿。對(duì)于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥患者，可通知血庫(kù)啟動(dòng)“大量輸血程序”，即按血漿、濃縮紅細(xì)胞、血小板各6個(gè)單位和10個(gè)單位冷沉淀配血，送至手術(shù)室進(jìn)行液體復(fù)蘇。更急危重的患者還可將加溫后接近體溫的全血作為復(fù)蘇液體，最大程度地減少晶體液的輸入僅使用晶體液配制必要的急救藥物，或?qū)⑵渥鳛檩斞褐破菲陂g保持管道通暢的過渡液?；颊叩絀CU時(shí)，凝血指標(biāo)正常，無酸中毒，凝血功能的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（International Standard Ratio。ISR）基本正常。

1.2.3 損傷控制手術(shù)

對(duì)嚴(yán)重腦部創(chuàng)傷并生命垂危的患者，應(yīng)用損部創(chuàng)傷病人都能夠施行損傷控制手術(shù)，一般ISS＞16分，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞2 h的患者，按如下“損傷控制”納入條件來決定手術(shù)時(shí)機(jī)[1]：（1）pH＜7.3（2）T＜35攝氏度；（3）凝血障礙PT＞16秒，m＞50秒；（4）復(fù)蘇中循環(huán)不穩(wěn)定；（5）內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關(guān)閉；（6）大量失血，預(yù)計(jì)輸血超過10單位；（7）創(chuàng)傷部位含有：①AIS＞16的損傷；②胰十二指腸損傷；③腹部大血管損傷。（8）對(duì)嚴(yán)重腦挫裂傷、腦室明顯受壓、有腦疝趨勢(shì)者優(yōu)先開顱。（9）對(duì)心臟大血管損傷、進(jìn)行性血胸、氣管支氣管裂傷等優(yōu)先開胸；對(duì)腹部開放式穿透?jìng)?、腹?nèi)大出血優(yōu)先剖腹。

1.2.4 重癥監(jiān)護(hù)治療

患者行損傷控制手術(shù)后，進(jìn)入急診ICU治療，包括繼續(xù)抗休克治療，預(yù)防感染，恢復(fù)體溫、糾正酸中毒、糾正凝血功能障礙等措施。待患者情況好轉(zhuǎn)后再行確定性手術(shù)。

2 結(jié)果

按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GCS），本組192例患者中，存活162例，占84.38%，輕度殘疾20例，重度殘疾9例，植物生存4例；死亡30例，占15.62%，其中到達(dá)急診科前有8例患者心跳、呼吸已經(jīng)停止，22例手術(shù)后死于ICU，均系腦干損傷累及循環(huán)中樞和晚期腦疝。129例患者均康復(fù)出院，占67.19%。

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷是指全身至少有1個(gè)解剖部位發(fā)生危急生命的器質(zhì)性損傷。特別以腦部為主嚴(yán)重多發(fā)傷病情復(fù)雜，死亡率高，救治難度大；國(guó)內(nèi)大宗病例報(bào)告，重型顱腦損傷的死亡率和病殘率，死亡率為17.6%～41.7%[1]，遠(yuǎn)高于輕、中型病人。本院地處奎屯、獨(dú)山子與烏蘇金三角經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，企業(yè)多，車輛日益增多周圍道路寬廣平坦，許多司機(jī)車速均較快，加上大多數(shù)工人騎電動(dòng)車、摩托車上下班，且車速也很快，以上因素，導(dǎo)致交通事故所致多發(fā)傷增多。本組患者受傷原因中交通事故傷128例，占第1位。Karwan報(bào)道的多發(fā)傷顯示，交通事故傷亦為第1位，且受傷部位為顱腦和胸部為主[2]。

EMSS是無縫隙聯(lián)續(xù)的為急診患者服務(wù)，并能接受或處理大規(guī)模中重度傷病員，提供快速、有效、合理的急診醫(yī)療服務(wù)。如何EMSS發(fā)展多元化的基礎(chǔ)上，保證為急診患者提供一體化服務(wù)，充分發(fā)揮EMSS整體優(yōu)勢(shì)，提高危重患者搶救成功率，完善的EMSS在嚴(yán)重多發(fā)傷救治中起著至關(guān)重要的作用。本院急診科設(shè)有現(xiàn)代化及信息化的120中心救護(hù)站、院內(nèi)急診室及ICU，均開通綠色通道，把EMSS提倡的三環(huán)一體救治模式緊密聯(lián)系在一起[3]。

因此，本院應(yīng)用EMSS聯(lián)合損傷控制外科技術(shù)，在黃金1 h的救治多發(fā)傷患者中起著至關(guān)重要的作用，效果明顯；從最初的院前急救，到院內(nèi)急診室、損傷控制手術(shù)、ICU治療及確定性手術(shù)等環(huán)節(jié)，均由急診科統(tǒng)一協(xié)調(diào)進(jìn)行，對(duì)患者病情的全面評(píng)估和序慣性治療均有很大幫助，進(jìn)一步肯定了一體化搶救模式，前移了搶救平臺(tái)，縮短了搶救治療時(shí)間，提高了復(fù)蘇率，改善了患者的總體預(yù)后，值得推廣及探討。

[1] 王建榮.“創(chuàng)傷控制外科”概念在重型顱腦損傷合并嚴(yán)重休克

救治中的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)—第六屆全國(guó)代表大會(huì)論文匯編，2010，238-241.

[2] KIllw811 K．Evaluation of patients with polytrauma treated in the emergency department[J]．Pol Merkur Lekarski，2009，27（160）：296-30I．

[3] 陽(yáng)世宇，唐代彬，陳淑波等．急診醫(yī)療服務(wù)體系在救治嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23（8）：860-861.

Clinical Study of Emergency Medical Service System Combined with Injury Control Surgery for Traumatic Brain Injury

Wei Hongjun，Zhang Hui，Wang Lin，Yang Yi
（Department of Emergency，Yili zhou kui tun Hospital，Kuitun Xinjiang 833200，China）

Objective to explore the emergency medical service system（Emergency Medical Services System，EMSS）combined with damage control surgery（Damage Control，Surgery，DCS）clinical effect in the treatment of brain mainly in severe multiple trauma. Methods atotal of 192 patients with severe traumatic brain injury were treated by EMSS，including first aid，first aid，emergency control，surgery and intensive care，120 cases. Results of the 192 patients，162 survived，accounting for 84.38%，and 30 deaths，15.62%. Conclusion EMSS combined with injury control surgical technique can be used to rescue the patients with severe traumatic brain injury，which can shorten the rescue time and reduce the mortality.

emergency medical services system；damage control surgery；serious multiple injures；head trauma mainly；first aid

魏紅軍，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師，研究方向：外科。