劉 勵(lì)，林 胤，陳本安，陳 清，林 琳

原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的療效分析

劉 勵(lì)，林 胤，陳本安，陳 清，林 琳

目的 探討原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）小梁切除術(shù)后再行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的臨床療效。方法 PACG小梁切除術(shù)后合并白內(nèi)障的患者30例（32眼），行白內(nèi)障超聲乳化摘除加后房型人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)，記錄手術(shù)前后視力、眼壓、濾過(guò)泡形狀、前房深度及房角形態(tài)等情況。 結(jié)果 超乳術(shù)后視力均有不同程度提高。術(shù)前眼壓（22.7±8.3）mmHg，術(shù)后1周（16.7±7.3）mmHg，術(shù)后3個(gè)月（18.3±6.3）mmHg，術(shù)后1周及3個(gè)月時(shí)與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后患眼的濾過(guò)泡形態(tài)與術(shù)前相同。中央前房深度術(shù)前（1.85±0.51）mm，術(shù)后3個(gè)月（3.05±0.35）mm，術(shù)后前房加深（P＜0.01）。與超乳術(shù)前相比，房角粘連處大部分開(kāi)放。 結(jié)論 PACG小梁切除術(shù)后再行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，在改善視力的同時(shí)可以進(jìn)一步降低眼壓、加深前房、開(kāi)放房角且不影響原濾過(guò)泡形態(tài)。

青光眼；閉角型；小梁切除術(shù)；白內(nèi)障；超聲乳化；房角分離

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle?closure glaucoma，PACG）是我國(guó)老年人常見(jiàn)的致盲性眼病之一，發(fā)病率高于西方國(guó)家［1］。目前小梁切除術(shù)是PACG首選的手術(shù)方式，但是術(shù)后白內(nèi)障的形成與進(jìn)展可能加快、進(jìn)而導(dǎo)致視力下降，因此在小梁切除術(shù)后許多患者需要再行白內(nèi)障手術(shù)以期改善視力［2］。目前主流的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)多為透明角膜切口，對(duì)濾過(guò)泡影響小。PACG小梁切除術(shù)后前房、瞳孔、晶狀體及房角形態(tài)等有其特殊性，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)可以更好地改善PACG患者的眼前節(jié)形態(tài)。本研究收集我院眼科PACG行小梁切除術(shù)后再行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的患者30例32眼，對(duì)眼壓、濾過(guò)泡形態(tài)、前房深度及房角等情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2010年2月至2016年3月我院眼科PACG行小梁切除術(shù)后合并白內(nèi)障的患者30例32眼，其中男9例10眼，女21例22眼，年齡50歲～81歲，平均62歲。小梁切除術(shù)后3個(gè)月～5年不等，平均2年。29眼行小梁切除術(shù)1次，3眼行小梁切除術(shù)2次。

1.2 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：入院查眼壓＞21 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）者，予以醋甲唑胺口服、噻嗎心安及布林佐胺滴眼液點(diǎn)眼等降眼壓治療，并于術(shù)前1 h給予20%甘露醇125 mL靜滴。②手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)前常規(guī)點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，行表面麻醉聯(lián)合球后麻醉。先做側(cè)切口緩慢放出少許房水以降低眼壓，再在上方或顳上方處做3.0 mm透明角膜切口，盡力避開(kāi)濾過(guò)泡處，部分無(wú)法看清前囊膜者，，前房注入黏彈劑，并用黏彈劑對(duì)瞳孔后粘連處進(jìn)行分離，瞳孔仍較小者予以剪除瞳孔緣纖維膜及部分虹膜以開(kāi)大瞳孔，做直徑5 mm或瞳孔小于5 mm者做與瞳孔大小相當(dāng)?shù)倪B續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶狀體核后，用攔截襞核法襞開(kāi)晶狀體核，在囊袋內(nèi)進(jìn)行超聲乳化，I／A吸除殘留皮質(zhì)并行前后囊拋光后，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，將折疊式人工晶狀體植入到囊袋內(nèi)，并用黏彈劑在房角處進(jìn)行360度分離，其中主切口附近房角由側(cè)切口注入黏彈劑進(jìn)行分離。吸凈黏彈劑，水密手術(shù)切口。術(shù)中并發(fā)癥為虹膜不同程度損傷5眼，前房少許出血6眼。③術(shù)后檢查：于術(shù)前，術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)查裸眼及最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、裂隙燈檢查，非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)A超查前房深度及前房角鏡檢查房角。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 各項(xiàng)數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，眼壓、前房深度以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視力 BCVA術(shù)前＜0.02者8眼，≥0.02～＜0.3者19眼，≥0.3者5眼（15.6%）。術(shù)后1周時(shí)BCVA＜0.02者4眼，≥0.02～＜0.3者7眼，≥0.3者21眼（65.6%）。

2.2 眼壓 超乳術(shù)前眼壓（22.7±8.3）mmHg，術(shù)后1周（16.7±7.3）mmHg，術(shù)后 3個(gè)月（18.3±6.3）mmHg，術(shù)后1周及3個(gè)月時(shí)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 眼部檢查 入院時(shí)濾過(guò)泡形態(tài)15眼為局限隆起型，9眼為彌漫型，8眼平坦或消失。瞳孔變形后粘連23眼。虹膜周切口未見(jiàn)者4眼。晶狀體核Ⅲ級(jí)14眼，Ⅳ級(jí)13眼，Ⅴ級(jí)5眼。5眼因超乳手術(shù)過(guò)程眼壓升高，術(shù)中可見(jiàn)濾過(guò)泡結(jié)膜變得菲薄并隆起。2眼撕囊前使用染色劑者，可見(jiàn)染色劑從鞏膜瓣下引流至濾過(guò)泡中。超乳術(shù)后早期患眼均出現(xiàn)不同程度的角膜水腫和房水混濁，角膜水腫全部于術(shù)后1～2周內(nèi)消退，未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償者，房水混濁均于術(shù)后1周內(nèi)消失。術(shù)后患眼的濾過(guò)泡形態(tài)均與術(shù)前相同，未受影響。

2.4 前房深度和房角形態(tài) A超查中央前房深度術(shù)前為（1.85±0.51）mm，術(shù)后3個(gè)月（3.05±0.35）mm，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。房角鏡檢查，全部患眼術(shù)前均有不同程度的房角粘連，其中25眼超過(guò)1／2周。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查房角鏡，仍有5眼存在不同程度的房角粘連，其中1眼超過(guò)1／2周。

3 討 論

小梁切除術(shù)是PACG常規(guī)的手術(shù)方式，可以將房水引流到結(jié)膜下，降眼壓效果可靠，但對(duì)于淺前房、房角粘連、晶狀體位置靠前及相對(duì)過(guò)厚等閉角型青光眼眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)則無(wú)法改變［3］。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)水平的提高，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生將超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)作為治療PACG的可選方法之一，但單純白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于房角粘連閉合＞1／2周的閉角型青光眼降眼壓效果差，所以對(duì)于無(wú)白內(nèi)障或輕度白內(nèi)障患者是否行超乳手術(shù)治療閉角型青光眼需謹(jǐn)慎對(duì)待，小梁切除術(shù)仍是PACG的首選手術(shù)方式［4］。

PACG行小梁切除術(shù)后合并白內(nèi)障的情況并不少見(jiàn)，原因有：①閉角型青光眼急性發(fā)作或長(zhǎng)期慢性高眼壓導(dǎo)致虹膜缺血壞死，誘發(fā)前房炎癥反應(yīng)；②手術(shù)本身造成損傷及干擾眼內(nèi)環(huán)境；③術(shù)前降眼壓藥物和術(shù)后激素、抗生素的應(yīng)用，均可能破壞晶狀體營(yíng)養(yǎng)代謝的微環(huán)境，促進(jìn)并發(fā)性白內(nèi)障的形成；④患者多為老年人，本身存在年齡相關(guān)性白內(nèi)障的基礎(chǔ)［5］。

目前白內(nèi)障手術(shù)切口多采用透明角膜切口，對(duì)原小梁切除術(shù)的切口幾乎沒(méi)有影響［6］。本研究中，部分患者術(shù)中因超乳手術(shù)眼內(nèi)壓力較大，可見(jiàn)濾過(guò)泡結(jié)膜變得菲薄隆起。另外，術(shù)中撕囊前使用染色劑的患者，可見(jiàn)染色劑從鞏膜瓣下引流至濾過(guò)泡中的現(xiàn)象。由于手術(shù)均采用上方或顳上方透明角膜切口，并盡量避開(kāi)濾過(guò)泡處，術(shù)后患眼的濾過(guò)泡形態(tài)均未受影響，染色劑很快吸收代謝，濾過(guò)泡也恢復(fù)術(shù)前形態(tài)。

本研究對(duì)于PACG小梁切除術(shù)后的患者采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，以期開(kāi)放房角、進(jìn)一步降低眼壓，其主要機(jī)制是：①解決了晶狀體因素所致的閉角型青光眼的解剖特征，通過(guò)摘除厚約5 mm的晶狀體，植入厚約1 mm的人工晶狀體，使得晶狀體虹膜隔明顯后移，使瞳孔阻滯消失，前房加深。②術(shù)中聯(lián)合房角分離術(shù)，使大部分患者的房角粘連得以分離，房角重新開(kāi)放。③超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)為閉合式手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中灌注液在前房的壓力，反復(fù)沖擊房角及小梁網(wǎng)，使得房角再度開(kāi)放或粘連減少，提高小梁網(wǎng)功能［7］。④超乳手術(shù)激發(fā)一些炎性介質(zhì)釋放，如白細(xì)胞介素、前列腺素等，這些炎性介質(zhì)具有促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解的作用，可以增加房水流出的易度。⑤另外超聲波的機(jī)械作用（微細(xì)按摩），使局部血液循環(huán)改善，血液通透性增高，有利于房水的排出［8?10］。本組患者白內(nèi)障術(shù)后眼壓進(jìn)一步降低，前房均明顯加深，房角大多數(shù)開(kāi)放，療效確切。

小梁切除術(shù)后行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，較單純白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)而言，其優(yōu)勢(shì)是大多數(shù)患者眼壓已降至安全范圍，患眼處于安靜期，無(wú)急性充血，手術(shù)時(shí)眼壓波動(dòng)小。但由于其閉角型青光眼的解剖特征仍未改變，手術(shù)難度高于常規(guī)超乳手術(shù)，如淺前房，手術(shù)空間??；虹膜不同程度的萎縮導(dǎo)致張力欠佳，部分粘連致瞳孔無(wú)法散大，術(shù)中易損傷虹膜［11］；本組術(shù)中有6例（6眼）患者出現(xiàn)前房少量出血，除因損傷虹膜外，還需考慮長(zhǎng)期高眼壓致虹膜缺血出現(xiàn)新生血管所致；另外本組部分患者核較硬（Ⅳ級(jí)以上18眼），因此術(shù)中超聲能量使用較大、時(shí)間較長(zhǎng)；青光眼患者長(zhǎng)期高眼壓且曾行內(nèi)眼手術(shù)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能相對(duì)較差，前房淺、超乳針頭距離角膜內(nèi)皮近，綜合以上幾種因素致術(shù)中角膜內(nèi)皮功能損害較正常者稍大，術(shù)后角膜水腫發(fā)生概率較大、時(shí)間稍長(zhǎng)［12］。但只要術(shù)者擁有良好的手術(shù)技巧，術(shù)中注意使用黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮，超乳頭盡量遠(yuǎn)離角膜，可以減少術(shù)后的角膜水腫，本研究中角膜水腫均于術(shù)后1～2周內(nèi)消退，未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償?shù)那闆r。

綜上，PACG小梁切除術(shù)后再行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，在提高患者視力的同時(shí)能有效控制眼壓，減少術(shù)后降眼壓藥物的使用，并加深前房、開(kāi)放房角，且對(duì)濾過(guò)泡形態(tài)無(wú)明顯影響。因術(shù)中、術(shù)后存在一定風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)醫(yī)師手術(shù)技巧要求更高。該手術(shù)方式對(duì)PACG小梁切除術(shù)后合并白內(nèi)障的患者切實(shí)可行。

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The analysis of the effectiveness of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for primary angle?closure glaucoma after trabeculectomy

LIU Li，LIN Yin，CHEN Ben?an，CHEN Qing，LIN Lin

（Department of Ophthalmology，95Clinical Branch of Fuzhou General Hospital，Putian351100，F(xiàn)ujian，China）

Objective To evaluate the effectiveness of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for primary angle?closure glaucoma（PACG）after trabeculectomy. Methods Thirty patients（32 eyes）with cataract suffered from PACG who had trabeculectomy before，underwent phacoemulsificaiton combined with goniosynechialysis.It was recorded the visual acuity（VA），intra?ocular pressure（IOL），filtering bleb morphology，the depth of anterior chamber and angle morphology. Results The VA im?proved after the combined surgery.Peri?phacoemulsificaiton IOPs were（22.7±8.3）mmHg（pre?），（16.7±7.3）mmHg（1 week）and（18.3±6.3）mmHg（3 months）respectively.The IOP was significantly lower after surgery（P＜0.05）.The filtering bleb mor?phology remained unchanged after surgery.The depth of anterior chamber were（1.85±0.51）mm and（3.05±0.35）mm before and 3 month after surgery（P＜0.05）.The anterior angle was reopened in almost all patients.Conclusion Phacoemulsification combined with goniosynechialysis can improve VA and decrease IOP，deepen the anterior chamber and reopen the angle for patients with cataract after trabeculectomy for PACG.

Glaucoma；Angle?closure；Trabeculectomy；Cataract；Phacoemulsification；Goniosynechialysis

R779.6

A

1672?271X（2017）01?0051?03

10.3969／j.issn.1672?271X.2017.01.014

2016?11?18；

2016?12?14）

（本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東）

351100 莆田，福州總醫(yī)院九五臨床部眼科

林 胤，E?mail：LLHW200＠163.com

劉 勵(lì)，林 胤，陳本安，等.原發(fā)性閉角型青光眼小梁切除術(shù)后行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的療效分析［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2017，19（1）：51?53.