冉兵 晁玥 安縣朝 常永莉

·臨床報(bào)道·

超聲心動圖診斷左冠狀動脈右房瘺的臨床價(jià)值

Clinicalvalueofechocardiography in diagnosisof left coronary artery fistula

冉兵 晁玥 安縣朝 常永莉

左冠狀動脈右房瘺是指左冠狀動脈與右房之間存在異常交通的一種先天性心血管畸形，在冠狀動脈瘺中較少見，僅憑臨床癥狀、體征診斷較為困難，容易漏診。超聲心動圖具有簡便、準(zhǔn)確、安全、無創(chuàng)及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時顯示冠狀動脈的解剖特征，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)心臟異常，已成為診斷心臟疾病的首選檢查方法。本組回顧性分析5例左冠狀動脈右房瘺患者的超聲心動圖表現(xiàn)，旨在探討超聲心動圖對其的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2010年10月至2015年6月我院收治的左冠狀動脈右房瘺者5例，男1例，女4例，年齡3 d～42歲，中位數(shù)18.4歲。臨床體格檢查發(fā)現(xiàn)3例胸骨旁第3肋間可聞及雙期連續(xù)性雜音，3例無明顯雜音；心電圖檢查4例可見頻發(fā)早搏。3例經(jīng)冠狀動脈造影及手術(shù)證實(shí)，2例經(jīng)超聲心動圖明確診斷。

二、儀器與方法

使用GEVivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，M4S和10S探頭，頻率2～4MHz、4～8MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，平靜呼吸，應(yīng)用二維超聲心動圖常規(guī)掃查心臟標(biāo)準(zhǔn)切面，采用非標(biāo)準(zhǔn)切面及局部放大功能觀察左冠狀動脈起始部，追蹤其迂曲擴(kuò)張的冠狀動脈，觀察其走行及瘺口大小，CDFI顯示右房內(nèi)異常血流，連續(xù)多普勒探查瘺口處頻譜性質(zhì)。

結(jié)果

5例患者均為左冠狀動脈右房瘺，其中3例患者經(jīng)冠狀動脈造影及手術(shù)證實(shí)，2例嬰兒患者未行冠狀動脈造影及手術(shù)，但其冠狀動脈明顯擴(kuò)張，超聲心動圖清晰追蹤觀察到左冠狀動脈走行迂曲，并開口于右房。

5例左冠狀動脈右房瘺患者的超聲心動圖、冠狀動脈造影及手術(shù)資料見表1。超聲心動圖均表現(xiàn)為：左冠狀動脈主干及屬支均有不同程度的擴(kuò)張，走行迂曲。超聲心動圖均可顯示擴(kuò)張的冠狀動脈及全程瘺管（圖1）；CDFI示右房內(nèi)異常血流（圖2），頻譜多普勒示為雙期連續(xù)性高速血流（圖3）。其中3例因瘺口小，分流量少，心腔大小未發(fā)生明顯改變；1例新生兒患者伴有冠狀動脈走行異常；1例瘺管內(nèi)徑寬，瘺口較大，分流量大，三尖瓣大量反流，引起右心系統(tǒng)增大，肺動脈高壓形成，為5例中年齡最大者。

表1 5例冠狀動脈右房瘺超聲表現(xiàn)與冠狀動脈造影及手術(shù)結(jié)果對照

圖1 局部放大功能顯示擴(kuò)張的冠狀動脈及瘺管

圖2 CDFI示右房內(nèi)可見異常血流

圖3 頻譜多普勒示雙期連續(xù)頻譜

討論

先天性冠狀動脈瘺是一類罕見的先天性心血管畸形，在先天性心臟病中發(fā)生率為0.25%～0.40%［1］。冠狀動脈瘺畸形是由于胚胎期間心肌中血管竇狀間隙的發(fā)育障礙或心肌的某一部分發(fā)育遲緩，局部寬大的竇狀間隙殘留，使冠狀動脈和心腔間的異常交通，血液通過瘺管可進(jìn)入心臟和大血管任何部位，臨床以瘺入右心系統(tǒng)多見［2］，而左冠狀動脈右房瘺者較為少見。冠狀動脈瘺患者隨著年齡的增長可并發(fā)充血性心力衰竭，同時，由于冠狀動脈循環(huán)經(jīng)瘺管分流而致血流量下降，長時間的冠狀動脈血液分流導(dǎo)致冠狀動脈竊血，引起缺血性心肌病的發(fā)生，故被認(rèn)為是一種誘發(fā)心源性猝死的高危因素［3］。冠狀動脈造影是目前診斷冠狀動脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性、費(fèi)用昂高，重復(fù)性不強(qiáng)，不適用于常規(guī)檢查。隨著彩色超聲技術(shù)的完善和發(fā)展，超聲心動圖對冠狀動脈瘺的診斷準(zhǔn)確率不斷提高，為臨床治療提供更有價(jià)值、更可靠的診斷依據(jù)。

典型的冠狀動脈瘺超聲表現(xiàn)為受累冠狀動脈增寬，瘺口前段迂曲且有特殊的血流動力學(xué)改變，瘺入左心者表現(xiàn)為舒張期血流，瘺入其他部位均表現(xiàn)為舒張期為主的連續(xù)性血流信號，瘺口大者，血流速度及血流量相對增高［4-5］。但超聲心動圖診斷右心增大者較容易，而心腔大小未發(fā)生變化者，容易漏診，且左冠狀動脈右房瘺者需與繼發(fā)性房間隔缺損、冠狀靜脈瘺進(jìn)行鑒別。

本組應(yīng)用超聲心動圖、CDFI及頻譜多普勒相結(jié)合的檢查方法，對左冠狀動脈右房瘺的檢出率有明顯的提高，應(yīng)用二維圖像及局部放大功能觀察左冠狀動脈起始部，追蹤擴(kuò)張、迂曲走行的瘺管，測量其大小，采用CDFI及頻譜多普勒仔細(xì)觀察心腔內(nèi)異常高速血流及頻譜性質(zhì)。本組中5例患者的超聲心動圖左冠狀動脈主干及屬支均有不同程度的擴(kuò)張，走行迂曲、全程瘺管；CDFI示右房內(nèi)異常血流，頻譜多普勒示為雙期連續(xù)性高速血流。超聲心動圖能夠清晰地顯示冠狀動脈瘺的起源及瘺口部位及異常血流信號。

綜上所述，超聲心動圖作為無創(chuàng)安全、便捷的檢測手段，可作為臨床診斷冠狀動脈瘺的首選方法之一。本組作為回顧性分析，尚存在一定局限性，且樣本量較少，今后有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例進(jìn)行研究。

［1］匡鋒，周新民，胡建，等.先天性冠狀動脈瘺的外科治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（1）：22-24.

［2］王新房.超聲心動圖學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：653-660.

［3］楊珊，曾蒙蘇，惲虹，等.冠狀動脈瘺的CT血管成像表現(xiàn)［J］.中華心血管病雜志，2011，39（8）：739-742.

［4］張敏惠，李媛，曹禮庭.復(fù)雜先天性心臟病的超聲診斷漏診分析［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，2（1）：56-59.

［5］賈淑平，王翠華，黃云洲，等.超聲心動圖對冠狀動脈瘺的診斷價(jià)值［J］.臨床心血管病雜志，2015，31（11）：1215-1217.

R541.1；R540.45

B

2016-07-26）

712000陜西省咸陽市，陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科（冉兵、晁玥、安縣朝），呼吸科（常永莉）