歐陽(yáng)靜 陳大春 江華容 楊 英 萬(wàn) 薇

某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥影響因素分析

歐陽(yáng)靜 陳大春 江華容 楊 英 萬(wàn) 薇

目的：對(duì)某三級(jí)甲等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院在院PICC置管患者進(jìn)行調(diào)查分析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。方法：2015年8～9月調(diào)查在院PICC置管患者，記錄置管及維護(hù)的情況，并觀察其并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果：共調(diào)查190例置管患者，PICC置管主要應(yīng)用在腫瘤科，PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為69例，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素為傳統(tǒng)穿刺技術(shù)(盲穿)和未使用維護(hù)包進(jìn)行維護(hù)，其中過(guò)敏性皮炎和導(dǎo)管脫出與未使用維護(hù)包有關(guān)，導(dǎo)管移位與盲穿技術(shù)有關(guān)。結(jié)論：隨著PICC置管的增多和留管時(shí)間延長(zhǎng)，其并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)增加；PICC置管普及B超引導(dǎo)下的穿刺技術(shù)(MST)或加強(qiáng)盲穿技術(shù)培訓(xùn)以及置管維護(hù)使用維護(hù)包，規(guī)范維護(hù)流程，加強(qiáng)護(hù)士維護(hù)技能的培訓(xùn)，可降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

外周靜脈導(dǎo)入中心靜脈置管；導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥；橫斷面調(diào)查；影響因素；維護(hù)包

2013年“靜脈治療護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范”明確提出，PICC 宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注。PICC即外周靜脈導(dǎo)入中心靜脈置管，目前廣泛應(yīng)用于腫瘤患者化療、全腸外營(yíng)養(yǎng)輸注、危重患者搶救、長(zhǎng)期輸液治療等領(lǐng)域。因其留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)而得到患者和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可[1]。隨著PICC的普及，其并發(fā)癥的發(fā)生也逐漸引起醫(yī)護(hù)人員的重視，相關(guān)研究顯示，PICC并發(fā)癥發(fā)生率為30%～40%，而導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生影響因素很多[2]。隨著PICC穿刺技術(shù)的改進(jìn)和維護(hù)材料的發(fā)展，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生的類(lèi)型及影響因素也逐漸發(fā)生了變化，為了探討當(dāng)前我院PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，本次調(diào)查研究旨在為PICC置管及維護(hù)質(zhì)量的改善提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2015年8～9月采取整群抽樣的方法調(diào)查我院190例住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查當(dāng)天醫(yī)院信息管理系統(tǒng)上顯示的所有在院PICC置管患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾置過(guò)但已經(jīng)拔出PICC管的患者。

1.2 方法 研究者在登記醫(yī)院信息管理系統(tǒng)上顯示的所有在院PICC置管患者，主要內(nèi)容包括患者一般資料、置管方式、維護(hù)情況、患者自理能力評(píng)分、是否使用維護(hù)包、肝素封管濃度，并觀察記錄置管患者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。本次調(diào)查PICC沖管方式為脈沖式?jīng)_管，封管方式均為正壓封管，各科室使用的肝素封管濃度不一致為20～125 U/ml。敷貼類(lèi)型為3 M透明敷貼、自粘性敷貼，PICC每周至少維護(hù)1次。輸液連接情況：PICC已經(jīng)普及使用無(wú)針輸液接頭。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行錄入后核查，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 PICC置管基本情況(表1)

表1 190例PICC置管患者的基本情況分析

2.2 PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥影響因素分析(表2，表3)

表2 190例PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析(例)

表3 影響PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討 論

3.1 PICC置管在腫瘤科的靜脈治療中起主導(dǎo)作用 從整體來(lái)看，本次調(diào)查顯示，PICC在腫瘤科置管構(gòu)成比最高，其在腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院靜脈治療中起著主導(dǎo)作用。但外科內(nèi)科等科室置管卻僅占極少部分，說(shuō)明了PICC的應(yīng)用并未能完全普及，內(nèi)科患者治療時(shí)間較短，頭皮針或留置針的應(yīng)用已經(jīng)可以滿(mǎn)足需求，外科患者主要為CVC置管，目前PICC在本省的置管處于發(fā)展階段，對(duì)PICC置管及維護(hù)相關(guān)知識(shí)了解的主要為腫瘤科護(hù)士，其他科室護(hù)士對(duì)PICC了解較少，不能承擔(dān)置管后的維護(hù)工作，為了保證置管后的維護(hù)質(zhì)量，所以PICC相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)普及很重要，以便其他科室符合條件的患者也進(jìn)行PICC置管，使更多患者享受到更安全的靜脈治療方法。

3.2 置管方式及維護(hù)材料的正確選擇可預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生

3.2.1 PICC維護(hù)包的應(yīng)用可以減少過(guò)敏性皮炎和導(dǎo)管脫出的發(fā)生 研究顯示一次性中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理包可明顯提高中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)效率，降低患者的維護(hù)費(fèi)用[3]。維護(hù)包內(nèi)有統(tǒng)一的消毒材料及敷貼，且按照維護(hù)過(guò)程的先后放置，可使維護(hù)過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，可減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，提高維護(hù)質(zhì)量。本次調(diào)查中未使用維護(hù)包為PICC并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，而在并發(fā)癥發(fā)生類(lèi)型差異上，未使用維護(hù)包的PICC置管患者過(guò)敏性皮炎和導(dǎo)管脫出的發(fā)生率要高于使用維護(hù)包維護(hù)者(P<0.05)，分析原因可能為患者皮膚對(duì)不同消毒液存在的反應(yīng)不同，維護(hù)包內(nèi)敷貼比3M敷貼透氣性好，在一定程度上減少了過(guò)敏性皮炎的發(fā)生，且其粘性更強(qiáng)，對(duì)導(dǎo)管的固定更強(qiáng)，可更好地防止脫管的發(fā)生。建議醫(yī)院普及維護(hù)包的使用以便更好地統(tǒng)一管理并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 MST可減少導(dǎo)管移位 本次調(diào)查示PICC穿刺方式包括盲穿(66.84%)和MST(33.16%)，與Park JY[4]等的調(diào)查研究結(jié)果接近。調(diào)查顯示穿刺方法不同相應(yīng)的導(dǎo)管移位發(fā)生差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Xuying Li[5]的調(diào)查結(jié)果一致，其顯示肘關(guān)節(jié)下穿刺比關(guān)節(jié)上更易引起導(dǎo)管移位，也有研究表示用力咳嗽和嘔吐是導(dǎo)管移位的危險(xiǎn)因素[6]。相關(guān)研究顯示MST可增加置管成功率[7-10]，能明顯改善穿刺點(diǎn)滲血、手指腫脹、機(jī)械性靜脈炎和置管手臂舒適度[11]。分析其原因主要為：(1)傳統(tǒng)PICC穿刺法穿刺針型號(hào)較大，在置管的操作過(guò)程以及使用中都易損傷血管內(nèi)膜，從而產(chǎn)生靜脈炎。(2)雖然本次調(diào)查結(jié)果顯示置管方式的不同靜脈炎發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但盲穿靜脈炎的發(fā)生率比MST技術(shù)要高。傳統(tǒng)PICC 穿刺法的穿刺部位大多在肘關(guān)節(jié)以下，患者手臂的屈伸會(huì)帶動(dòng)導(dǎo)管在血管內(nèi)的摩擦，刺激血管內(nèi)膜，損傷血管壁，因此易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)周?chē)装Y、導(dǎo)管向外脫出、手臂腫脹不適，極易造成感染等癥狀。(3)對(duì)于血管條件差的患者，傳統(tǒng)PICC穿刺法還存在穿刺消耗時(shí)間長(zhǎng)、穿刺點(diǎn)出血多、局部組織損傷大等缺陷。MST可以直觀地顯示血管的位置和解剖結(jié)構(gòu), 具有定位準(zhǔn)、全程可見(jiàn)、損傷小、穿刺適用人群廣泛、成功率高等特點(diǎn), 尤其對(duì)于外周靜脈狀況差的患者更具有顯著的優(yōu)越性。

3.3 PICC肝素封管適宜濃度 靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中示PICC肝素封管的適宜濃度可用0～10 U/ml，本次調(diào)查中各科室使用的肝素封管濃度不一致，為20～125 U/ml，大部分情況下若導(dǎo)管發(fā)生靜脈血栓會(huì)立刻拔管，所以此次橫斷面調(diào)查未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。PICC置管患者大部分為腫瘤患者，腫瘤細(xì)胞可以激活凝血因子，能使血液粘度增高。多項(xiàng)研究表明肝素生理鹽水封管可減少堵管的發(fā)生[12]，用50 U/ml和125 U/ml肝素生理鹽水封管比使用濃度為250 U/ml 的患者更易造成靜脈血栓的發(fā)生[13]，為預(yù)防堵管的發(fā)生，需要用肝素鹽水進(jìn)行封管，但目前尚無(wú)針對(duì)腫瘤患者PICC置管患者制定的肝素封管濃度標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管血栓的發(fā)生與很多因素有關(guān)，肝素是否為其中之一還沒(méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法，且針對(duì)血液高狀態(tài)置管患者最佳且安全的肝素封管濃度還有待于進(jìn)一步的研究，以減少不必要藥物使用。

3.4 PICC置管患者健康教育知識(shí)缺乏 本次調(diào)查在詢(xún)問(wèn)患者的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，大部分患者對(duì)置管的相關(guān)知識(shí)了解很少，有的患者在置管前并不清楚自己的置管目的，主動(dòng)去了解PICC相關(guān)知識(shí)的患者更是少之又少，有的患者因帶管出院對(duì)相關(guān)注意事項(xiàng)了解較少而導(dǎo)致非計(jì)劃拔管，特別是自我管理能力較差的患者及依從性較差的患者，帶管出院后并不遵醫(yī)囑行事，加上絕大部分患者對(duì)置管后相關(guān)并發(fā)癥不了解，并不能意識(shí)到已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥而未能及時(shí)處理，提示了護(hù)理人員對(duì)患者健康教育缺乏及患者自我管理意識(shí)較為薄弱。研究顯示[14]不同健康教育模式的干預(yù)組PICC患者的自我護(hù)理能力均較對(duì)照組或自身干預(yù)前顯著提高，且健康教育可降低PICC早期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[15]，健康教育是廉價(jià)但效果明顯的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的方式之一，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的健康教育意識(shí)及能力的培訓(xùn)和提高患者健康知識(shí)的研究。

4 小 結(jié)

提高M(jìn)ST的置管率和置管后的維護(hù)質(zhì)量是減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重點(diǎn)，同時(shí)，提高置管專(zhuān)科護(hù)士盲穿技術(shù)也是促進(jìn)整體PICC置管質(zhì)量提高的方法之一。臨床應(yīng)根據(jù)不同患者的血管情況、患者愿望、經(jīng)濟(jì)狀況等多方面綜合評(píng)估進(jìn)行置管方式的選擇；普及維護(hù)包的使用，使得維護(hù)更標(biāo)準(zhǔn)化。由于PICC留置時(shí)間長(zhǎng)，其有效管理是護(hù)士和患者的共同責(zé)任，增強(qiáng)護(hù)士健康教育的意識(shí)、加強(qiáng)PICC維護(hù)和對(duì)患者及其家屬的相關(guān)健康教育非常重要，如何提高患者的自我管理能力，保證PICC置管患者置管有效使用時(shí)間，保障用藥安全，也是護(hù)理管理者和PICC專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)該探討和研究的問(wèn)題。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Analysis on influential factors of PICC catheter-related complications in a special cancer hospital

OUYANG Jing,CHEN Da-chun,JIANG Hua-rong,et al

(The Affiliated Tumor Hospital of Guizhou Medical University,Guiyang 550004)

Objective:To investigate the PICC intubation patients in a 3A special cancer hospital to analyze the influential factor of catheter-related complications.Methods:PICC intubation patients hospitalized in our hospital from August to September 2015 were investigated, the intubation and maintenance conditions were recorded, and the occurring of complications was observed.Results:Totally 190 intubation patients were investigated, PICC intubation was mainly used in the tumor department, with 69 patients having catheter-related complications, the hazardous factor of catheter-related complications were the traditional puncture technique (blind puncture) and the no use of maintenance bag for maintenance, in which the allergic dermatitis and loosening of catheter were related to the no use of maintenance bag, and the catheter displacement also was related with the blind puncture technique.Conclusion:With the increasing of PICC intubation and extension of catheter retention, the incidence of complications also increased accordingly; the popularization of PICC intubation and puncture technique guided by B ultrasound or strengthening the training of blind puncture technique and catheter maintenance, using maintenance bag, regulating the maintenance process and strengthening the nurses’ maintenance skill training could reduce the occurring of PICC-related complications.

Peripherally inserted central catheter;Catheter-related complications;Cross-sectional survey;Influential factors;Maintenance bag

550004 貴陽(yáng)市 貴州省醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部

歐陽(yáng)靜：女，碩士在讀，護(hù)師

陳大春基金項(xiàng)目：貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床科研項(xiàng)目(GZSZLYB20140X)

2016-08-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.044