解 瓊

醫(yī)院-家庭早期干預(yù)模式對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響

解 瓊

目的：探討醫(yī)院-家庭早期干預(yù)模式對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響。方法：選取我院2014年1月～2015年12月NICU收治的早產(chǎn)兒152例，采用隨機(jī)分組法等分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組采用醫(yī)院-家庭早期干預(yù)模式，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式，使用全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估家庭錄像法在早產(chǎn)兒足月后1個(gè)月(扭動(dòng)階段)、足月后2個(gè)月及6個(gè)月(不安運(yùn)動(dòng)階段)對(duì)兩組患兒的神經(jīng)發(fā)育進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：觀(guān)察組患兒在扭動(dòng)階段及不安運(yùn)動(dòng)階段的神經(jīng)發(fā)育狀況均優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：醫(yī)院-家庭早期干預(yù)模式對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育具有促進(jìn)作用，適宜在臨床廣泛推廣。

醫(yī)院-家庭早期干預(yù)；早產(chǎn)兒；神經(jīng)發(fā)育

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，早產(chǎn)兒的出生率及存活率有大幅提高[1]。但根據(jù)復(fù)旦大學(xué)兒童醫(yī)院新生兒科的隨訪(fǎng)顯示，NICU存活的早產(chǎn)兒中腦癱發(fā)生率為4.3%[2]。新生兒在出生6個(gè)月內(nèi)，腦組織仍未發(fā)育成熟，此時(shí)大腦的可塑性大、代償能力強(qiáng)，早期干預(yù)能夠有效促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育，具有較高的臨床意義[3]。但是早產(chǎn)兒出院后家庭照顧不能很好的延續(xù)住院期間的早期干預(yù)，使得早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育達(dá)不到預(yù)期的理想效果。2013年我科開(kāi)始對(duì)早產(chǎn)兒開(kāi)展一系列的早期護(hù)理干預(yù)并在模擬家庭環(huán)境中為早產(chǎn)兒主要照顧者提供教育指導(dǎo)，在早產(chǎn)兒足月后1個(gè)月、2個(gè)月及6個(gè)月時(shí)使用信度、效度較高的全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估家庭錄像法進(jìn)行科學(xué)的隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院-家庭早期干預(yù)模式對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育有較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月～2015年12月NICU收治的早產(chǎn)兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡<37周。(2)出生體重<2000 g。(3)新生兒聽(tīng)力篩查兩耳均通過(guò)。(4)出院后的主要照顧者為母親或者父親，其精神正常。(5)家庭居住地為東莞市。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒腦室內(nèi)出血Ⅳ級(jí)。(2)先天畸形患兒。(3)需長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)維持的患兒。(4)患兒出院后的主要照顧者不固定(照顧時(shí)長(zhǎng)小于3個(gè)月者)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，遵照家長(zhǎng)知情自愿原則，最終入選152例早產(chǎn)兒，采用隨機(jī)分組法將其等分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組中男40例，女36例；胎齡(31±3.62)W；出生體重(1.51±0.32)kg；Apgar(8.01±1.38)分。對(duì)照組中男49例，女27例；胎齡(32±3.11)W；出生體重(1.54±0.28)kg；Apgar(7.88±2.10)分。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式。每日擦浴后護(hù)士在保溫箱內(nèi)給患兒撫觸10～15 min，模擬母親子宮內(nèi)環(huán)境提供鳥(niǎo)巢式護(hù)理，母親將母乳擠入奶瓶交予護(hù)士喂養(yǎng)患兒，每日10∶00、16∶00在治療護(hù)理結(jié)束后提供家屬探視，探視方式為隔窗探望，在患兒出院前發(fā)放宣教資料，指導(dǎo)基本喂養(yǎng)及護(hù)理方法，告知家屬患兒出現(xiàn)異常情況的表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)方法，播放0.5學(xué)時(shí)的全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估家庭錄像的拍攝方法及注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀(guān)察組 采用醫(yī)院-家庭早期干預(yù)模式,具體如下：(1)成立模擬家庭病房。模擬家庭病房設(shè)置將家庭環(huán)境與醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行融合。將醫(yī)療用物如心電監(jiān)護(hù)儀、中心氧源、中心負(fù)壓、搶救車(chē)等自然融入家庭環(huán)境，家庭環(huán)境布置包括雙人家庭用床、床頭柜、電視機(jī)、沙發(fā)、獨(dú)立衛(wèi)生間、常用家庭物品(泵奶器、奶瓶消毒用具、哺乳枕等)，兩個(gè)家庭可共用同一間家庭病房，中間使用床簾間隔。(2)建立早產(chǎn)兒電子信息檔案。包括出生時(shí)胎齡、體重、身高、頭圍、Apgar評(píng)分、主要照顧者、家庭經(jīng)濟(jì)收入、家庭居住地、聯(lián)系方式、主要照顧者微信號(hào)等。(3)醫(yī)院早期干預(yù)措施。①視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、感官刺激。早產(chǎn)兒出生24 h后，生命體征穩(wěn)定，沐浴后置于輻射臺(tái)使用改良簡(jiǎn)易經(jīng)絡(luò)法對(duì)患兒進(jìn)行10～15 min按摩撫觸，在撫觸過(guò)程中播放患兒母親的心跳聲或溫柔的話(huà)語(yǔ)(如摸摸小手、媽媽愛(ài)你、動(dòng)動(dòng)小腳、寶寶快長(zhǎng)等“媽媽語(yǔ)”)，播放器距患兒兩耳13～18 cm,聲音控制在40～50 dB；使用直徑為15～20 cm紅色小球在患兒眼前緩慢的左右擺動(dòng)，引起患兒的視覺(jué)反應(yīng)；輕輕震動(dòng)或搖晃患兒雙髂部，每天2次，每次5～8 min，進(jìn)行前庭運(yùn)動(dòng)刺激。②建立正常的睡眠周期。嬰兒期是人類(lèi)睡眠/覺(jué)醒模式發(fā)展形成的關(guān)鍵時(shí)期，完整睡眠結(jié)構(gòu)是兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟的關(guān)鍵時(shí)期[4]，但NICU病房?jī)?nèi)24 h如晝，嘈雜的儀器聲、醫(yī)護(hù)交談聲均不利于早產(chǎn)兒建立完整的睡眠周期。我們?cè)诓捎螟B(niǎo)巢護(hù)理的基礎(chǔ)上于20∶00后將病室燈光調(diào)暗(以不影響醫(yī)護(hù)工作為宜)，所有聲響均控制在20 dB以下，對(duì)于夜啼的患兒在評(píng)估非生理需求后給于安撫性接觸(如護(hù)士將示指放入患兒手中，輕輕晃動(dòng)或輕拍患兒肩部)。③建立正確的喂養(yǎng)方式。母乳是嬰兒最好的天然營(yíng)養(yǎng)品，在哺乳過(guò)程中母親跟嬰兒通過(guò)皮膚接觸、目光交流能夠更好的促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，但是由于考慮早產(chǎn)兒抵抗力、病房管理等諸多問(wèn)題，以往的NICU病房管理采用全封閉式。本次研究我們?cè)诔浞衷u(píng)估患兒生命體征、吞咽能力正常，患兒母親經(jīng)七步洗手法、穿脫隔離衣考核合格后，每日11∶00、17∶00安排患兒母親在模擬家庭病房予患兒哺乳，全程由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行監(jiān)控。(4)醫(yī)院-家庭過(guò)渡期干預(yù)。管床醫(yī)師根據(jù)患兒病情開(kāi)具預(yù)出院醫(yī)囑。①主要照顧者評(píng)估。管床責(zé)任護(hù)士對(duì)主要照顧者進(jìn)行社會(huì)心理評(píng)估及照顧基本技能評(píng)估，對(duì)于評(píng)估合格的主要照顧者，管床責(zé)任護(hù)士根據(jù)患兒病情對(duì)其進(jìn)行預(yù)約宣教。②宣教地點(diǎn)為模擬家庭病房，使用嬰兒塑膠模型提供1學(xué)時(shí)的基本照顧技能(如喂奶、換尿片、洗澡等)、2學(xué)時(shí)的照顧技巧(如袋鼠式照顧、撫觸、骨傳導(dǎo)、睡眠-覺(jué)醒模式的建立方法、親子互動(dòng)游戲等)，觀(guān)看1學(xué)時(shí)的患兒異常狀況應(yīng)急處理視頻及家庭錄像拍攝條件及方法，4個(gè)學(xué)時(shí)結(jié)束后由管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)考核，考核通過(guò)后在模擬家庭病房完全獨(dú)立照顧患兒24 h，經(jīng)醫(yī)護(hù)評(píng)估合格可以辦理出院。③將患兒家庭主要照顧者納入“健康小寶寶”微信群，告知其將寶寶足月后1，2，6個(gè)月家庭錄像通過(guò)門(mén)診復(fù)診、上傳微信、郵寄光盤(pán)等有效途徑交于其管床醫(yī)師。④出院后的動(dòng)態(tài)宣教。每周周一科室宣教負(fù)責(zé)人微信上傳喂養(yǎng)技巧、親子游戲、教你讀懂?huà)雰赫Z(yǔ)等教育資料或視頻，每周周六、周日10∶00～15∶00由2名NICU專(zhuān)科護(hù)士微信在線(xiàn)解答患兒家屬喂養(yǎng)中出現(xiàn)的疑問(wèn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 使用全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估家庭錄像法在早產(chǎn)兒足月后1個(gè)月(扭動(dòng)階段)，足月后2個(gè)月及6個(gè)月(不安運(yùn)動(dòng)階段)對(duì)兩組患兒的神經(jīng)發(fā)育進(jìn)行評(píng)估。全身運(yùn)動(dòng)(general movements,GMs)質(zhì)量評(píng)估是針對(duì)小嬰兒新型的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估方法，能敏感地提示特定的神經(jīng)損傷，能夠十分有效地評(píng)估年幼兒神經(jīng)系統(tǒng)功能[5]。GMs拍攝：采用數(shù)碼相機(jī)依據(jù)GMs錄像標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)節(jié)室溫26～28 ℃、光線(xiàn)柔和、環(huán)境安靜，寶寶仰臥于鋪白色床單且較硬的床墊上，盡力暴露全身，拍攝過(guò)程中寶寶情緒穩(wěn)定，無(wú)哭鬧。攝影者于寶寶腳側(cè)使用相機(jī)支架固定相機(jī)進(jìn)行不間斷的10 min拍攝，拍攝高度距寶寶1.3～1.5 m，角度以45°為最佳[5]。錄像由管床醫(yī)師接收，在對(duì)錄像文件進(jìn)行如“姓名-住院號(hào)-足月齡”的文件署名后交由專(zhuān)人保管。GMs評(píng)估：由我科2名獲得GM Trust培訓(xùn)合格證書(shū)的主治醫(yī)師及1名兒科保健醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)早產(chǎn)兒的全身運(yùn)動(dòng)家庭錄像進(jìn)行評(píng)估，在此過(guò)程中不進(jìn)行評(píng)估意見(jiàn)的溝通，3位評(píng)估意見(jiàn)一致即為最終結(jié)果，如出現(xiàn)分歧則使用標(biāo)準(zhǔn)盤(pán)校準(zhǔn)Gestalt知覺(jué)確定最終評(píng)估結(jié)果。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：扭動(dòng)階段評(píng)估結(jié)果PR(單調(diào)性)為可疑，CS(痙攣-同步性)為異常；不安運(yùn)動(dòng)階段評(píng)估出現(xiàn)1次及以上F+(不安運(yùn)動(dòng)存在)則評(píng)估結(jié)果為正常，若2次結(jié)果均為F-(不安運(yùn)動(dòng)缺乏)評(píng)估結(jié)果為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒扭動(dòng)階段情況比較(表1)

表1 兩組患兒扭動(dòng)階段情況比較(例)

2.2 兩組患兒不安運(yùn)動(dòng)階段情況比較(表2)

表2 兩組患兒不安運(yùn)動(dòng)階段情況比較(例)

3 討 論

3.1 醫(yī)院-家庭早期干預(yù)模式值得臨床推廣 全身運(yùn)動(dòng)由位于腦干的中樞模式發(fā)生器產(chǎn)生，可能由皮質(zhì)脊髓束或網(wǎng)狀脊髓束調(diào)節(jié)，如果這些結(jié)構(gòu)有損傷，全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量將受影響。早期干預(yù)能通過(guò)減輕或預(yù)防中樞模式發(fā)生器、皮質(zhì)脊髓束或網(wǎng)狀脊髓束的損傷來(lái)改善GMs的預(yù)后[6]。在本次研究中我們改變以往的病房管理理念、宣教模式，通過(guò)模擬家庭病房有效構(gòu)建醫(yī)院-家庭的過(guò)渡干預(yù)，確保早產(chǎn)兒在出生6個(gè)月內(nèi)得到醫(yī)院-家庭的系統(tǒng)、規(guī)格化干預(yù)，結(jié)果顯示，觀(guān)察組患兒在扭動(dòng)階段及不安運(yùn)動(dòng)階段的神經(jīng)發(fā)育狀況均優(yōu)于對(duì)照組，與馬良等[6]研究結(jié)果一致。早期、持續(xù)、有效的干預(yù)能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，而醫(yī)院-家庭干預(yù)模式是干預(yù)持續(xù)性、有效性的保障，值得在臨床上廣泛推廣。

3.2 實(shí)施有效的醫(yī)院-家庭過(guò)渡干預(yù) 近年早產(chǎn)兒、低出生體重兒死亡率明顯下降，但存活中約10%～20%留有不同的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[6]。有研究顯示患兒出生后的6個(gè)月內(nèi)為早期干預(yù)的黃金時(shí)期，能夠有效降低早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率[7]?；純撼錾笞≡浩陂g的早期干預(yù)由醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)規(guī)范化實(shí)施，但當(dāng)患兒出院后的早期家庭干預(yù)效果則難以保證，如何將醫(yī)院干預(yù)有效的過(guò)渡到家庭干預(yù)成為促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的關(guān)鍵問(wèn)題。在以往的研究中我們使用嬰兒模型在宣教室為患兒家屬提供宣教、發(fā)放宣教資料，但在近2年的回訪(fǎng)中我們發(fā)現(xiàn)這樣“紙上談兵”的宣教起不到預(yù)期的效果。因此在本次研究中我們要求接受宣教的家庭成員必須是母親或者父親且能為患兒提供3個(gè)月以上的持續(xù)照顧，對(duì)主要照顧者進(jìn)行嚴(yán)格的社會(huì)心理及照顧基本技能評(píng)估后根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供個(gè)性化的健康宣教，宣教以照顧者理論實(shí)踐為主體，經(jīng)考核合格后在患兒預(yù)出院期經(jīng)過(guò)24 h的模擬家庭生活評(píng)估，在這個(gè)24 h內(nèi)主要照顧者會(huì)充分暴露家庭干預(yù)的個(gè)性化問(wèn)題，并能夠及時(shí)求助于專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員，為出院后的早期家庭干預(yù)提供可靠的質(zhì)量保障。

3.3 方便、經(jīng)濟(jì)、系統(tǒng)、科學(xué)的評(píng)估工具是研究成果的保障 在研究過(guò)程中我們應(yīng)用預(yù)測(cè)腦性癱瘓的敏感度和特異度分別為100%和98%[8]的GMs質(zhì)量評(píng)估，對(duì)醫(yī)院-家庭早期干預(yù)模式進(jìn)行了科學(xué)的評(píng)價(jià)。GMs質(zhì)量評(píng)估操作簡(jiǎn)單、無(wú)需家庭經(jīng)濟(jì)支出、不受時(shí)間及地域限制卻能有效的對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育狀況的評(píng)估，因此患兒家屬依從性高，本次研究中收到了152例患兒共456個(gè)全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估家庭錄像，該評(píng)估方法彌補(bǔ)了電話(huà)隨訪(fǎng)的不可視性，減輕了家庭隨訪(fǎng)醫(yī)護(hù)人員的體力支出。GMs質(zhì)量評(píng)估對(duì)醫(yī)院-家庭早期干預(yù)做出了方便、經(jīng)濟(jì)、系統(tǒng)、科學(xué)的評(píng)價(jià)。

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(本文編輯 白晶晶)

523945 東莞市 廣東省東莞市厚街醫(yī)院兒科

解瓊：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2016-09-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.038