廖衛(wèi)華

新生兒臍動靜脈置管的集束化護理

廖衛(wèi)華

目的：探討新生兒臍動靜脈置管集束化護理效果。方法：選取我院2013年1月～2015年12月收治的58例臍動靜脈置管的新生兒，并隨機等分為對照組和觀察組，對照組患兒采用常規(guī)護理；觀察組患兒采用集束化護理，觀察兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患兒在不明原因發(fā)熱與皮膚陽性反應(yīng)(皮膚劃痕試驗)、堵管、院內(nèi)感染發(fā)生率均少于對照組，臍動靜脈置管天數(shù)短于對照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：集束化護理應(yīng)用到新生兒臍動靜脈置管，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短了患兒住院周期，減少了住院費用。

新生兒；臍動脈置管；臍靜脈置管；集束化護理

集束化護理方案是指集合一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的護理措施。集束化護理理念引入床邊管理中，為患者的治療提供了方向[1-2]。集束化護理中每一個護理措施都要有可靠的科學(xué)依據(jù)，必須經(jīng)過臨床實踐證明，能更好地改善患者癥狀[3]。在ICU中，臍動靜脈置管是一種非常重要的治療手段，多用來搶救危重病患者，為搶救工作提供了實踐保障，但在置管過程中還存在一定風(fēng)險，如一些感染性疾病，像敗血癥、血栓形成等，如遇到革蘭陰性菌，治療過程非常困難，是造成死亡率上升的原因，不利于治療效果的獲得，延長了住院周期，增加了疾病死亡率，消耗過高的醫(yī)療成本[4]，為此，采取相應(yīng)的護理措施非常必要。臍動脈：危重患兒或極低出生體重兒，需要較長時間頻繁監(jiān)測動脈血氣，休克患兒需直接監(jiān)測動脈血壓，快速同步換血[5]。臍靜脈：產(chǎn)房復(fù)蘇或急癥患兒，如周圍靜脈穿刺失敗，可利用此途徑給藥和輸液；嚴重休克需監(jiān)測中心靜脈壓；交換輸血、靜脈高營養(yǎng)插管[6]。針對臍動靜脈置管患兒，采取一系列有效的集束化護理措施，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年1月～2014年12月收治的58例臍動靜脈置管新生兒，所有患兒均為出生3 d內(nèi)，其中臍動脈置管30例，臍靜脈置管28例。按隨機數(shù)字表法將58例患兒等分為觀察組和對照組，觀察組中男15例，女14例；對照組中男14例，女15例。兩組患兒性別、日齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患兒使用常規(guī)護理，給予術(shù)前、插管過程及術(shù)后的護理干預(yù)。

1.2.2 觀察組 給予患兒使用集束化護理，具體如下：

1.2.2.1 配合醫(yī)師做好充足的術(shù)前準備 物品準備：一次性臍動靜脈導(dǎo)管各1根，規(guī)格為3.5～5.0 fr，安爾碘、酒精、微量注射泵及注射器、生理鹽水、三通管、一次性無菌手套、小手術(shù)包、口罩、帽子、手術(shù)衣等?；純簻蕚洌毫舫瞿殠?～8 cm，把患兒放置在輻射保溫臺，采取適當體位保持呼吸順暢，或者通過機械輔助呼吸， 對患兒進行心電監(jiān)護，處于仰臥位，四肢制動。貼尿袋于患兒會陰部，避免尿液感染。選擇適當?shù)牟骞軙r機：早產(chǎn)兒出生臍帶未干，容易操作，日齡越大，臍帶干結(jié)，容易局部血栓，不易插管和固定。斷臍后，立即用生理鹽水紗布將其包裹，防止水分丟失。檢查定位準備：提前預(yù)約X線拍攝，用于術(shù)后定位。操作人員準備：1名主管醫(yī)師負責(zé)臍動靜脈置管的操作，另1名醫(yī)師或護士配合操作，醫(yī)護人員洗手、戴無菌手套、帽子、口罩、穿手術(shù)衣，準備開始置管操作。

1.2.2.2 消毒、剪臍和排氣 備好手術(shù)所需器材，使用安爾碘消毒臍部及其周圍部位(上界平劍突、下界平恥骨聯(lián)合、左右平腋中線)，特別是臍凹皺褶處，鋪無菌巾，在距臍根部1.5～2 cm處將斷面剪平整，評估導(dǎo)管插入深度，10 ml預(yù)沖式注射器充滿生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管(連接三通、臍靜脈導(dǎo)管、肝素液沖管、注意不能有氣泡)。

1.2.2.3 辨識臍靜脈 位于切面“11點鐘”至“1點鐘”有一個腔體較大、形狀扁平、壁較薄、藍色部位是臍靜脈。位于切面“4點鐘”和“8點鐘”處，有一個腔體較小、呈原形、壁厚、白色部位是臍動脈。如果要插兩條管，先要插入臍動脈，如果先插臍靜脈，有可能使臍動脈痙攣，不利于手術(shù)進行。

1.2.2.4 做好插管過程的配合 臍動脈插入方法：使用齒鉗相應(yīng)在夾注臍帶切面上下兩端，使用彎頭細鑷緩慢插入臍動脈約0.5 cm，稍微用力擴張管腔后，將鑷子取出。把臍血管插進臍動脈，進入腹壁后和水平保持45°夾角，向尾側(cè)一方旋轉(zhuǎn)插進。助手把臍帶向前端牽位以保持臍動脈直立，使插入更容易。插管后，縫合臍帶切面荷包，避免出血，使用紗塊蓋在上面。

1.2.2.5 床邊X線攝片定位 對臍動脈，高位插至8～10胸椎間，低位插至4～5腰椎水平；對臍靜脈，結(jié)合患兒體重特征，確定插管深度。早產(chǎn)兒臍靜脈插管深度大于5 cm，當患兒體重增加時，相應(yīng)增加插管深度，體重2 kg以下患兒，插管深度5 cm，體重每增加1 kg，插管深度要增加1 cm；體重4 kg以上患兒，插管深度8 cm[7]。導(dǎo)管末端應(yīng)在下腔靜脈(膈上0.5～1 cm處)荷包縫合臍帶殘端，膠布H形即搭橋固定導(dǎo)管，并記錄置入的長度、導(dǎo)管的名稱型號、穿刺日期、穿刺者姓名、固定狀況、床邊X線結(jié)果。

1.2.3 確保導(dǎo)管通暢 如果插管誤傷血管內(nèi)膜， 導(dǎo)致血小板粘附，或者插管時間過長 ，患兒哭鬧，使得腹壓增高，導(dǎo)致血液倒流進硅膠管內(nèi)，血流緩慢，不利于導(dǎo)管暢通。因此置管過程中應(yīng)減少患兒哭鬧，可給予安慰奶嘴、撫摸等方法，必要時給予患兒鎮(zhèn)靜。

1.2.4 預(yù)防感染 對患兒做臍動靜脈導(dǎo)管穿刺時，對操作和協(xié)助者都保障最大無菌化，另外還應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，接觸患兒前后必須認真洗手，每天使用安爾碘對患兒臍部消毒，鋪蓋無菌紗布。觀察臍部及周圍組織是否出現(xiàn)感染現(xiàn)象，如異味、紅腫等，如果發(fā)現(xiàn)敷料滲血或者尿液污染，立即更換處理。對男性患兒，使用集尿袋，將尿液取出， 用尿布覆蓋臍下至腹部， 避免導(dǎo)管外露而被尿液污染。

1.2.5 注意留置期間并發(fā)癥的觀察 臍動靜脈留置期間，因反復(fù)注射藥物和采集血標本，可能會出現(xiàn)氣泡或者小血栓進入臍血管插管系統(tǒng)，應(yīng)注意排氣問題，另外，還要注意導(dǎo)管脫出、堵塞的情況，應(yīng)動作輕柔，沖封管手法要正確，除此之外，還應(yīng)仔細觀察臍部皮膚情況，有無出血或缺血壞死表現(xiàn)，有無腹脹等情況。

1.2.6 培訓(xùn)相關(guān)知識技能 對護理人員進行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)無菌技術(shù)、七步洗手法，正確的臍動靜脈沖封管手法及臍動靜脈留置管期間的護理觀察，經(jīng)考核過關(guān)后，護士長還需在工作中觀察1周，每天督促檢查，以更好地使用后續(xù)的工作，確保所有護理人員對臍動靜脈的集束化護理方法形成明確認識。

1.3 效果觀察 觀察兩組患兒全身及局部不良反應(yīng)發(fā)生情況及兩組患兒臍動靜脈置管時間。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組患兒全身及局部不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

組別例數(shù)留置天數(shù)對照組298.36±4.26觀察組295.36±2.18t’值3.376P值<0.05

3 討 論

護理質(zhì)量在新生兒護理管理中起到重要的作用，臍動脈靜脈置管的質(zhì)量管理可以很好的服務(wù)患兒，取得更好的給藥療效。新生兒科患者的特殊性，很多是處于一個機體相對較差的階段，要求醫(yī)護的質(zhì)量較高，好的護理管理可以提高患兒的生存質(zhì)量，加快機體恢復(fù)[8-9]。所以就要求護理工作者進行優(yōu)質(zhì)的護理操作，不斷提高自己的服務(wù)技能，我科患者采用了集束化護理管理方法，在護理工作中帶來了很大的療效提升，形成了較好的示范作用，在過程中明確了護理的職責(zé)，制定行之有效的操作標準，對不正確或者不規(guī)范的操作進行改進。通過這種不斷糾正的模式進行護理的整改，產(chǎn)生了很好的帶頭作用，大大提升了護理的臨床療效[10]。同時護理工作者在工作過程中掌握了管道護理的重點和難點，操作過硬，讓患者接受到了優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。使用臍動脈靜脈置管集束化護理大大提高了服務(wù)質(zhì)量，同時加強以患者為中心的護理服務(wù)理念，形成了全方位管理的護理措施，使護理質(zhì)量不斷提升，保持良性循環(huán)，多方位參與護理的監(jiān)督，護士長、護士、患兒及家屬的共同參與，使護理工作越來越能夠滿足患者的需求[11-12]。

結(jié)果顯示，集束化護理降低了導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，為導(dǎo)管留置準備了充足時間，降低了非計劃性拔管率[13]。防止空氣栓塞，注射藥物和采集血標本時，防止出現(xiàn)氣泡或者小血栓進入臍血管插管系統(tǒng)。輸液時，留意微泵注射器內(nèi)液是否輸空，一旦液面處于茂菲滴管以下，及時排氣。保持輸液系統(tǒng)各接頭牢固連接，更換輸液管和注射器等要確保輸液管質(zhì)量合格[14]。避免急性肺水腫，臍靜脈插至下腔靜脈，護理要小心，如不當護理，可輸入大量液體，出現(xiàn)急性肺水腫。為防止導(dǎo)管脫出，留置時注意避免患兒雙手拉扯導(dǎo)管。每項操作完成后，仔細觀察導(dǎo)管外露長度和標記，避免導(dǎo)管脫落。患兒病情穩(wěn)定時，保留插管[15]，使用安爾碘對臍部進行消毒，去除縫線，不再輸液，輕輕拔出插管。臍動脈在拔出1～2 cm時停留1～2 min，防止出血過多。拔管后，對局部按壓5 min，包扎臍部24 h，觀察是否出血。集束化護理方案作為近年來提出的基于循證醫(yī)學(xué)的護理理念，其理念是針對個人采取的一系列基于循證資料的護理方案。集束化護理在新生兒機械通氣中的應(yīng)用可有效促進新生兒提前康復(fù)，避免了不良反應(yīng)發(fā)生，有助于患者早日出院，節(jié)省了住院費用。

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(本文編輯 陳景景)

Cluster nursing of arterial and venous cord blood intubation of newborns

LIAO Wei-hua

(Guangzhou South Hospital,Guangzhou 510515)

Objective:To discuss the effect of cluster nursing of arterial and venous cord blood intubation of newborns.Methods:Selected 58 newborns receiving arterial and venous cord blood intubation in our hospital from January 2013 to December 2015, and they were equally divided into control group and observation group at random, the newborn patients in the control group were given routine nursing, and those in the observation group were given cluster nursing, and the adverse reaction of the two groups was observed.Results:The newborn patients in the observation group had fever of unknown reason and skin positive reaction (skin scratch test), tube blockage and hospital infection less than those in the control group, and the number of days of venous cord blood intubation was less than that in the control group, and the difference was statistically significant in the comparison of the two groups (P<0.05).Conclusion:The application of cluster nursing in the venous cord blood intubation of newborn reduced the incidence of adverse reaction, shortened the hospitalization period of the newborn patients and reduced the hospitalization expenses.

Newborns;Arterial cord blood intubation;Venous cord blood intubation;Cluster nursing

510515 廣州市 廣州市南方醫(yī)院兒科

廖衛(wèi)華：女，本科，主管護師

2016-09-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.034