高 儒 朱天麗 朱雪琴

※婦產(chǎn)科護(hù)理

快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)患者中的應(yīng)用

高 儒 朱天麗 朱雪琴

目的：探討快速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：將我科收治且行腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)患者48例隨機(jī)等分為對照組與觀察組，對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組在確認(rèn)手術(shù)后即進(jìn)入快速康復(fù)護(hù)理臨床路徑，比較兩組患者焦慮以及術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者在焦慮、術(shù)后康復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較中，觀察組均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：快速康復(fù)外科護(hù)理能夠更有效減輕患者焦慮情緒，加快術(shù)后康復(fù)速度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

快速康復(fù)外科；子宮內(nèi)膜異位囊腫；焦慮

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是一種育齡婦女較為常見的慢性疾病，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)不調(diào)和不孕癥[1]。嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，發(fā)病呈逐年上升趨勢。目前腹腔鏡是治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)和首選方案[2]?？焖倏祻?fù)外科(FTS)最早由丹麥醫(yī)師Kehlet提出，其主要內(nèi)容是在圍手術(shù)期采取一系列標(biāo)準(zhǔn)化措施以加速患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減少住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、節(jié)省住院費(fèi)用[3]。我科回顧性分析腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上查閱大量文獻(xiàn)報道，制訂了腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)患者圍手術(shù)期外科快速康復(fù)護(hù)理措施，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月～2016年8月我科室收治且行腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)患者48例為研究對象。年齡18～49歲，平均年齡在(29.5±6.2)歲。單側(cè)囊腫32例，雙側(cè)囊腫16例。囊腫直徑在3.2～11.8 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)B超/CT確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，有手術(shù)指征。(2)術(shù)式為氣管插管全麻下行腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)。(3)患者愿意配合，遵囑行為較好。(4)患者無手術(shù)禁忌證，無糖尿病、高血壓等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并有子宮肌瘤或惡性腫瘤。(2)患者在術(shù)前使用抗子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)激素類藥物。將患者隨機(jī)等分為對照組和觀察組，兩組患者在年齡、疾病病史等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 告知患者手術(shù)方式，術(shù)前備皮，禁食12 h、禁飲8 h，術(shù)前使用開塞露40 ml灌腸，術(shù)后肛門排氣后進(jìn)食，術(shù)后6 h后自由體位，尿管術(shù)后24 h內(nèi)拔出，術(shù)后2～3 d下床活動。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 術(shù)前 (1)告知患者麻醉方式、手術(shù)方式，進(jìn)行術(shù)中體位(截石位)耐受練習(xí)，每日2次，持續(xù)時間逐日延長至每次1～2 h。指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，如雙足踝泵運(yùn)動，術(shù)后早期離床方法，告知術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀，如腹脹、雙肩及背部酸痛等及自我調(diào)節(jié)方法。疼痛的自我評估及表述方法。(2)術(shù)前禁食6 h,禁飲2 h,術(shù)前晚上飲5%葡萄糖500 ml,術(shù)前3 h飲10%葡萄糖200 ml。(3)使用肥皂對術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行清洗，術(shù)前1 h使用75%酒精對術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行消毒。(4)不需進(jìn)行逆腸道準(zhǔn)備。(5)不常規(guī)留置尿管、引流管。(6)患有子宮內(nèi)膜異位癥的患者中50%不孕，50%～60%的患者出現(xiàn)盆腔痛或性交痛[4]。因此患者術(shù)前的焦慮情緒較為復(fù)雜。護(hù)士需要對患者及其配偶同時進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，以家庭溫暖的方式減輕其焦慮情緒。

1.2.2.2 術(shù)中 (1)手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)液<1000 ml，補(bǔ)液需加溫到36～37 ℃。(2)室溫維持為22～24 ℃。(3)術(shù)中使用50 ℃暖水袋予雙足底保暖，直到患者麻醉完全復(fù)蘇。

1.2.2.3 術(shù)后 (1)患者術(shù)后清醒給予咀嚼木糖醇口香糖，促進(jìn)唾液腺分泌，促進(jìn)胃腸蠕動。術(shù)后每30 min聽診腸鳴音，患者腸鳴音在4次/min以上時指導(dǎo)進(jìn)食具有排氣作用的湯汁，如桔皮水，以促進(jìn)胃腸蠕動，減少腹脹[5]。術(shù)后2 d內(nèi)指導(dǎo)患者少食多餐，飲食清淡少油，富含蛋白質(zhì)，禁食含糖高食物，禁食豆?jié){、牛奶等產(chǎn)氣食物。(2)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛較輕，但由于術(shù)中需使用CO2形成氣腹，患者術(shù)后往往出現(xiàn)雙肩及腰背的酸痛，指導(dǎo)患者經(jīng)鼻深呼吸，調(diào)整吸呼比為1∶2，避免經(jīng)口呼吸以減少吞入氣體。術(shù)后前瞻性的靜脈滴注NaHCO3125 ml，減少術(shù)后雙肩及腰背的酸痛不適。術(shù)后使用20 cm高軟枕將患者臀部墊高。(3)術(shù)后6 h在護(hù)士協(xié)助下完成腹腔鏡體操運(yùn)動[5]。以患者主動運(yùn)動為主，行床上指、腕、肘的屈伸活動，雙上肢擴(kuò)胸運(yùn)動、抬臀、雙下肢不抬離床面的屈伸運(yùn)動，活動過程在2 h內(nèi)間斷完成，累積時間20～30 min；協(xié)助患者床邊坐起10～15 min,術(shù)后8 h協(xié)助患者下床活動15～20 min。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后的康復(fù)速度比較：術(shù)前、術(shù)后3 d及7 d的焦慮比較(Zung焦慮自評量表)，量表分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后3 d疼痛情況比較(采用視覺模擬評分法VAS)、術(shù)后下床時間、住院時間。術(shù)后出院標(biāo)準(zhǔn)：患者能夠下床自由活動(ADL>85分)，切口一期愈合，患者及家屬同意出院?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：腹脹、惡心嘔吐、感染、腸粘連。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者焦慮評分比較(表1)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3d術(shù)后7d對照組2452.13±5.4143.73±5.4128.32±4.17觀察組2442.16±3.8738.32±3.1620.31±5.12

注:兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d焦慮評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況(表2)

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

注：1)為t值，2)為t’值，3)為u值

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(表3)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)患者其患病特點(diǎn)，決定了患者圍手術(shù)期焦慮因素的復(fù)雜性。在本次研究中我們對患者及其配偶同時進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，并以家庭溫暖、社會支持替代一系列的告知、簽字，有效減輕了患者圍手術(shù)期的焦慮情緒。

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后的疼痛不適主要因術(shù)中殘留的CO2在膈下聚集，刺激雙膈神經(jīng)反射性引起雙肩及腰部的酸痛[6]。此種疼痛感大多數(shù)患者能夠忍受，但患者會因疼痛不愿意配合術(shù)后早期進(jìn)食、腹腔鏡體操及早期下床活動。因此減輕患者術(shù)后的疼痛是一切康復(fù)指導(dǎo)的前提。在本次研究中我們指導(dǎo)患者經(jīng)鼻深呼吸既能加速體內(nèi)CO2的排除，又能避免經(jīng)口呼吸吞入空氣加重腹脹。術(shù)后我們使用20 cm高軟枕將患者臀部墊高，使腹腔內(nèi)積聚的CO2向上游離，加速CO2排除，能夠減輕酸痛不適。術(shù)后我們前瞻性的使用NaHCO3125 ml靜脈滴注，“以堿中和酸”，有效減輕了患者術(shù)后酸痛及腹脹不適。

在本次研究中對照組1例患者在術(shù)中使用垂體后葉素止血時(我科腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)常規(guī)使用垂體后葉素止血)出現(xiàn)心跳驟停，1例患者出現(xiàn)術(shù)中心率減慢(52～60次/min)，結(jié)合范海霞等研究結(jié)果[7]婦科腹腔鏡手術(shù)中使用垂體后葉素止血有導(dǎo)致患者心律減慢、心跳驟停的風(fēng)險。而垂體后葉素在腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)中的止血作用有著不可替代的效果?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理組患者術(shù)中均未出現(xiàn)心律減慢及心跳驟停，分析其原因可能為：(1)低體溫加速機(jī)體代謝，嚴(yán)重者可誘發(fā)心律失常。觀察組患者術(shù)中輸入液體為經(jīng)過恒溫箱加熱的36～37 ℃的液體；室溫維持為22～24 ℃；術(shù)中使用50 ℃暖水袋予雙足底保暖，這些護(hù)理措施有效的維持了患者體溫的恒定，減少了低體溫誘發(fā)的心律失常。(2)快速康復(fù)外科護(hù)理縮短患者術(shù)前禁水時間，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)中輸液量的控制，有效減輕心肺負(fù)擔(dān)。快速康復(fù)外科護(hù)理能夠降低腹腔鏡手術(shù)中使用垂體后葉素引起的心律緩慢，但仍需臨床病例積累證實(shí)。

腹腔鏡術(shù)后常規(guī)護(hù)理要求患者肛門排氣后方可進(jìn)食，否則可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。但范桂紅等[8]研究表明術(shù)后禁食、胃腸道休息已經(jīng)不是處理腸麻痹的必須方法。本次研究中我們對患者術(shù)后腸鳴音進(jìn)行動態(tài)評估，對術(shù)后進(jìn)食時間進(jìn)行個體化管理，既能避免進(jìn)食過早引起的惡心、嘔吐等胃腸道不適，又能實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食促進(jìn)切口愈合、增加臟器循環(huán)血量、刺激腸道蠕動、減少腸道水腫，從而促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的作用[9]。

術(shù)后早期下床活動是FTS重要理念之一，在本次研究中我們以循序漸進(jìn)的方式開展術(shù)后早期活動即床上腹腔鏡體操20～30 min床邊坐起10～15 min下床活動15～20 min。以循序漸進(jìn)的早期活動替代術(shù)后直接下床活動，能夠讓患者及家屬有一個心理接受過程，從而提高其遵醫(yī)行為，亦能降低術(shù)后體位性低血壓帶來的跌倒風(fēng)險。

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(本文編輯 馮曉倩)

523945 東莞市 廣東省東莞市厚街醫(yī)院婦科

高儒：女,本科,主管護(hù)師

2016年東莞市立項(xiàng)課題(201610515001196)

2016-09-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.028