徐雪影 梁 毅

強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)在全胸腔鏡下心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

徐雪影 梁 毅

目的：探討全胸腔鏡下心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法及效果。方法:選取我院2015年4月～2016年3月行胸腔鏡下心臟手術(shù)患者40例，并隨機(jī)等分為對照組和觀察組，觀察組給予強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)；對照組給予常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組術(shù)后的早期并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的住院時間短于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：強(qiáng)化全胸腔鏡下心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理工作，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高護(hù)理滿意度。

胸腔鏡；心臟手術(shù)；圍手術(shù)期；強(qiáng)化護(hù)理

胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性、切口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[1]，近年來在胸外科中廣泛應(yīng)用。胸腔鏡的應(yīng)用改變了心臟手術(shù)的傳統(tǒng)發(fā)展模式，已經(jīng)成為微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展的熱點(diǎn)方向，目前已用于多種心臟病的外科治療。全胸腔鏡下心臟手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，不可避免會給患者帶來手術(shù)應(yīng)激性反應(yīng)，且術(shù)后患者也面臨著并發(fā)癥的威脅。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的逐漸推廣，提高全胸腔鏡下心臟手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)是值得研究的課題。為了提高全胸腔鏡下心臟手術(shù)患者的護(hù)理效果，我院對患者圍手術(shù)期實(shí)施強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月～2016年3月40例胸腔鏡下心臟手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)心血管體征、心臟彩超及心電圖確診。(2)無手術(shù)禁忌證。(3)年齡18～75歲。(4)均簽署知情同意書。(5)術(shù)前肺功能均正常。(6)意識清楚。(7)能夠配合手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸外科手術(shù)史。(2)合并有惡性腫瘤。(3)感染性疾病。(4)超聲心動圖提示左心房內(nèi)徑>60 mm。(5)機(jī)體其他重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性損傷。(6)合并高血壓病。(7)妊娠及哺乳期患者。(8)肺動脈壓>5.33 kPa。(9)精神病史、腦部器質(zhì)性疾病。將患者隨機(jī)等分為對照組和觀察組，觀察組中男11例，女9例；年齡 22～68歲，平均(42.50±12.50)歲。體重指數(shù)18.30～25.20 kg/m2，平均(21.50±3.40)kg/m2；美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級11例，Ⅳ級3例；疾病類型：房間隔缺損9例，室間隔缺損6例，二尖瓣病變5例。對照組中男12例，女8例；年齡21～70歲，平均(43.20±14.20)歲；體重指數(shù)18.50～24.80 kg/m2，平均(21.20±3.20)kg/m2；心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例；疾病類型：房間隔缺損8例，室間隔缺損6例，二尖瓣病變6例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前給予藥物調(diào)整心功能，手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師進(jìn)行，雙腔氣管內(nèi)插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉，經(jīng)股動脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)，體外循環(huán)用 Stockert-S 5型體外循環(huán)機(jī)。于右側(cè)胸壁穿3孔，根據(jù)疾病類型的不同進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作。

1.3 護(hù)理

1.3.1 對照組 圍手術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前健康教育、病情評估、健康指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備等，術(shù)后加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能的監(jiān)測，做好胸腔引流的護(hù)理及股動脈、股靜脈插管的護(hù)理。

1.3.2 觀察組 圍手術(shù)期給予強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，包括：(1)術(shù)前加強(qiáng)對患者手術(shù)指導(dǎo)和呼吸功能訓(xùn)練。①術(shù)前結(jié)合胸腔鏡手術(shù)宣傳資料(采取文字、錄像等多種措施)向患者詳細(xì)介紹胸腔鏡手術(shù)的方法，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)其優(yōu)勢和安全性。詳細(xì)介紹胸腔鏡手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的情況。介紹科室醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)，列舉成功治療的病例，必要時請科室內(nèi)治療效果較好的患者現(xiàn)身說法，增加患者的手術(shù)安全感，幫助患者建立手術(shù)信心，減少手術(shù)應(yīng)激。②呼吸功能訓(xùn)練。強(qiáng)調(diào)術(shù)前戒煙的重要性，發(fā)揮家屬的協(xié)同護(hù)理作用監(jiān)督患者戒煙。講解術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練的目的和意義，取得患者的配合。結(jié)合視頻資料教會患者吹氣球、深呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練、有效的咳嗽和排痰方法[2]，以有利于術(shù)后有效的肺膨脹。(2)術(shù)后采用循證護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥。①預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥。連續(xù)監(jiān)測心輸出量、心臟指數(shù)，注意觀察患者的四肢皮膚溫度及末梢循環(huán)，一般術(shù)后尿量>2 ml/(kg·h)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，預(yù)防心律失常以及低心排血量綜合征。維持血壓穩(wěn)定，通過微量注射泵給予鹽酸烏拉地爾等控制血壓小于120/90 mmHg。術(shù)后每15～30 min擠壓心包、縱隔引流管，觀察各敷料滲血情況、引流液的顏色和量，按醫(yī)囑抽血查凝血酶原時間，警惕心包填塞和出血。②預(yù)部肺部并發(fā)癥。首次監(jiān)測生命體征正常后，由平臥位變?yōu)榈推屡P位，即將床頭抬高10°，2 h后將床頭抬高20°～30°的半臥位，氣管插管拔出后將床頭抬高至45°的半臥位[3]。改良排痰方式：霧化吸入→機(jī)械振動排痰→密閉式吸痰。③神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予亞低溫治療，頭戴冰帽，物理降溫；應(yīng)用微量泵注入血管活性藥物，維持正常的循環(huán)[4]；術(shù)后未清醒的患者每15 min 呼喚1次，疼痛刺激1次，觀察意識、瞳孔的情況；發(fā)揮家屬的協(xié)同護(hù)理作用，向家屬或陪護(hù)做好安全工作的宣教，鼓勵、指導(dǎo)其參加護(hù)理，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保證安全，防止墜床。④壓瘡。術(shù)前采用壓瘡量表對患者壓瘡形成的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評分，重點(diǎn)預(yù)防；采用水循環(huán)加溫、空氣加溫等方法幫助患者恢復(fù)體溫；強(qiáng)化健康教育。⑤腹部并發(fā)癥。預(yù)防性靜脈滴注奧美拉唑預(yù)防上消化道出血；按摩患者的腹部，按摩時兩手重疊于臍右側(cè)三橫指處至臍下三橫指處，按摩順序?yàn)樯Y(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，以促進(jìn)胃腸蠕動。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后常見并發(fā)癥。早期并發(fā)癥(心律失常、低心排量綜合征、高血壓病、心包填塞等)、腹腔相關(guān)并發(fā)癥(上消化道出血、急性胰腺炎、膽囊炎、缺血性腸炎、肝功能衰竭等)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、壓瘡等。(2)住院時間?；颊叱鲈旱臉?biāo)準(zhǔn)為生命體征穩(wěn)定，達(dá)到臨床治愈；臨床癥狀消失或改善、病情穩(wěn)定，且患者有出院的意愿。(3)護(hù)理滿意度。結(jié)合“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)護(hù)理滿意度調(diào)查問卷”，制定胸腔鏡手術(shù)患者住院期間的護(hù)理滿意調(diào)查問卷，共25個條目，每個條目采用李克特4級評分，滿分為100分，其中≥90分為滿意。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿意度的比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理滿意度比較(例)

2.2 兩組患者住院時間比較(表2)

表2 兩組患者住院時間比較[d,M(QR)]

3 討 論

胸腔鏡下心臟手術(shù)是微創(chuàng)心臟外科發(fā)展的重要方向，近年來，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，越來越多的心臟病手術(shù)患者選擇采用胸腔鏡手術(shù)治療。促進(jìn)手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，減少ICU停留時間及住院時間是外科手術(shù)一致認(rèn)可的觀點(diǎn)。但胸腔鏡手術(shù)作為一種新型的手術(shù)治療手段，對圍手術(shù)期的護(hù)理提出了更高的要求。以往的護(hù)理是一種功能性的護(hù)理模式，護(hù)理工作缺乏預(yù)見性，導(dǎo)致對并發(fā)癥的預(yù)防效果并不理想。胸腔鏡手術(shù)最大的特點(diǎn)就是微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，而并發(fā)癥的出現(xiàn)嚴(yán)重影響了微創(chuàng)治療給患者帶來的效益。有研究報(bào)道[5]，對于全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者術(shù)前應(yīng)該加強(qiáng)心理護(hù)理及健康教育，術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、病情觀察，重視呼吸道護(hù)理，加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)、腎臟功能的監(jiān)測，以盡可能地減少患者的并發(fā)癥，促進(jìn)早期康復(fù)。

本研究對胸腔鏡下心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理措施進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)化，術(shù)前在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上強(qiáng)化了對手術(shù)指導(dǎo)和呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)后以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)制定護(hù)理措施積極預(yù)防并發(fā)癥，結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短，護(hù)理滿意度高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示強(qiáng)化后的護(hù)理措施是優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的。有文獻(xiàn)顯示[6]，對胸腔鏡下先心病手術(shù)患者進(jìn)行心理護(hù)理是十分必要的，可避免心理因素對患者及家屬造成的痛苦和損失。因此，在術(shù)前護(hù)理中著重加強(qiáng)了對患者胸腔鏡心臟病手術(shù)知識的普及，結(jié)合文字以及錄像等資料，增加了患者對手術(shù)的感官認(rèn)識，緩解因知識缺乏而產(chǎn)生的焦慮和緊張情緒。此外，還通過介紹醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)和治療成功的病例，消除患者的疑慮，幫助患者建立起手術(shù)信心。加強(qiáng)胸腔鏡體外循環(huán)下呼吸道護(hù)理極為重要，其有利于改善預(yù)后，減少吸入性肺炎的發(fā)生，縮短患者的住院時間[7]。在術(shù)前護(hù)理中強(qiáng)化了對患者呼吸功能的鍛煉，以利于術(shù)后進(jìn)行有效的肺膨脹及呼吸道護(hù)理，減少肺部并發(fā)癥，預(yù)防感染[8]。術(shù)后護(hù)理中循證體位護(hù)理及改善排痰方式，進(jìn)一步降低了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后護(hù)理中除了循證護(hù)理預(yù)防肺部并發(fā)癥外，還制定了有關(guān)早期并發(fā)癥、壓瘡、腹部并發(fā)癥及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理措施。循證護(hù)理措施的制定建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上，綜合分析以找到最佳的護(hù)理措施，能夠幫助護(hù)士實(shí)施有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理工作，避免了護(hù)士工作的盲目性和主觀性，發(fā)揮前瞻性護(hù)理效應(yīng)，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[9]，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者的住院時間。同時強(qiáng)化護(hù)理措施中也注重發(fā)揮家屬的協(xié)同護(hù)理效果，而且護(hù)理人員為了達(dá)到護(hù)理目的，有更多的時間待在患者身邊，不僅提高了護(hù)理效果，也加強(qiáng)了護(hù)患交流和相互理解，改善了護(hù)理滿意度。

綜上所述，強(qiáng)化全胸腔鏡下心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理工作，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高護(hù)理滿意度。

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(本文編輯 陳景景)

528400 中山市 廣東省中山市人民醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室

徐雪影：女，大專，主管護(hù)師

2016-09-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.023

※外科護(hù)理