陳海燕

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在降低NICU患者意外拔管中的應(yīng)用

陳海燕

目的：探討醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)在降低NICU患者意外拔管中的應(yīng)用效果。方法：選擇2014年5月～2015年5月NICU留置各種導(dǎo)管患者60例作為對照組，實施常規(guī)護(hù)理；選擇2015年6月～2016年6月留置各種導(dǎo)管患者67例作為觀察組，根據(jù)失效模式與效應(yīng)分析法，分析NICU患者意外拔管的主要原因，找到潛在失效模式及原因，計算優(yōu)先風(fēng)險指數(shù)；針對需要優(yōu)先解決的問題進(jìn)行措施改進(jìn)。結(jié)果：觀察組NICU患者意外拔管率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析有助于降低NICU患者意外拔管率，保證護(hù)理安全。

失效模式；效應(yīng)分析；NICU；意外拔管

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)是前瞻性制訂和管理向心性護(hù)理服務(wù)流程的科學(xué)工具，隨著護(hù)理質(zhì)量管理模式的改變，前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法[1]，提高了患者在治療護(hù)理過程中高危風(fēng)險的安全性,以及辨別患者存在的潛在危險因素等[2]。NICU患者由于病情危重，往往需要留置多根導(dǎo)管來維持治療的需要。但是意外拔管已經(jīng)成為NICU常見的護(hù)理問題。而一旦發(fā)生留置導(dǎo)管的意外拔管(UE)，都會不同程度給患者帶來損傷，如延誤搶救的時間、增加住院費用、延長住院時間等嚴(yán)重后果。2015年6月起,我院科NICU對留置導(dǎo)管患者應(yīng)用 HFMEA 進(jìn)行風(fēng)險因素評估,并實施有效的預(yù)防及護(hù)理措施,從而降低了意外拔管的發(fā)生率，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月～2015年5月NICU留置各種導(dǎo)管(包括胃管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、深靜脈留置管等)患者60例作為對照組，其中男38例，女22例;平均年齡(64.2±16.8)歲；意識清醒32例，意識障礙28例；文化程度：文盲14例，小學(xué)20例，中學(xué)18例，大專及以上8例。選擇2015年6月～2016年6月留置各種導(dǎo)管的患者67例作為觀察組，其中男37例，女30例；平均年齡(63.8±15.9)歲；意識清醒33例，意識障礙34例；文化程度：文盲16例，小學(xué)31例，中學(xué)16例，大專及以上4例。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。觀察組在給予常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運用HFMEA對留置各種導(dǎo)管的患者進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理評估，找出首危因素并制定相應(yīng)的防范措施，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，具體如下：

1.2.1 成立HFMEA團(tuán)隊 組員選擇情況：護(hù)士長1名，重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)士1名，安全組組長1名，責(zé)任組長2名。學(xué)歷最低為大專，精通業(yè)務(wù)，熟悉留置導(dǎo)管的常規(guī)護(hù)理，并經(jīng)過HFMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2 繪制流程圖，找出潛在的失效模式 小組成員通過討論分析，制定預(yù)防留置導(dǎo)管意外拔管的流程圖，患者留置導(dǎo)管后，對患者進(jìn)行全面評估，做好防護(hù)措施，嚴(yán)密觀察病情并采取相應(yīng)的措施。患者轉(zhuǎn)出或出院時，告知相關(guān)注意事項。

1.2.3 留置導(dǎo)管意外拔管因素分析 小組成員運用“頭腦風(fēng)暴法”，通過魚骨圖找出潛在的失效模式和原因，進(jìn)行風(fēng)險評估、判斷，制作調(diào)查表，找出可能出現(xiàn)失效的原因、結(jié)果，再由小組成員共同確定留置導(dǎo)管意外拔管的事先風(fēng)險指數(shù)(RPN)。RPN=(S)×(O)×(D)，S 為影響嚴(yán)重性,O為失效模式出現(xiàn)的頻率,D為探測失效水平,S、O、D的等級分均為1～10分,如果失效模式的 RPN 值>125,該模式就有必要采取措施進(jìn)行改造[3]。NICU患者意外拔管失效模式、原因及RPN 值見表1。RPN值較高的前三位為：疾病因素；認(rèn)知不夠，遵醫(yī)行為差；護(hù)患溝通不夠。小組成員針對這幾個關(guān)鍵因素進(jìn)行原因分析，制定改進(jìn)措施及可行方案，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。(1)對于神志清楚能夠進(jìn)行有效溝通的患者要加強心理護(hù)理，反復(fù)強調(diào)留置導(dǎo)管的必要性及重復(fù)插管對機體的損傷，對于神志不清或者異常躁動的患者，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束，必要時遵醫(yī)囑使用適量的鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。對于使用約束帶的患者，在更換臥位、搖高床頭、交接班時要注意調(diào)節(jié)約束帶的松緊度。(2)允許患者表達(dá)內(nèi)心感受，向患者例舉成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)待患者病情許可進(jìn)行相關(guān)功能的訓(xùn)練，爭取早日拔管。(4)嚴(yán)格進(jìn)行意外拔管不良事件的監(jiān)督和管理，與質(zhì)檢及獎金績效掛鉤。實踐證明加強重點時間、重點患者管理，合理使用鎮(zhèn)靜劑，提高患者的舒適度，加強心理護(hù)理及宣教，能有效地降低UE的發(fā)生率[4]。

表1 NICU患者意外拔管失效模式、原因及RPN值

1.3 評價方法 比較兩組患者意外拔管情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，兩組患者意外拔管情況比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表2)

表2 兩組患者UE發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

HFMEA作為一種前瞻性的分析、評估方法，它能夠系統(tǒng)地評估各項護(hù)理程序正確與否，是醫(yī)院風(fēng)險管理的有效手段[5-6]，已經(jīng)滲透到護(hù)理工作當(dāng)中。HFMEA的關(guān)鍵是識別失效模式、失效原因。腦血管疾病已經(jīng)成為全球第一殺手，神經(jīng)內(nèi)科作為診治、收住腦血管疾病科室，工作量特別大。腦血管疾病患者重者都伴有意識障礙、大小便失禁、吞咽障礙等功能的缺損或喪失，UE的發(fā)生率還是很高的，針對這樣的患者我們采用HFMEA的管理模式，通過預(yù)測找出失效的模式及高危因素，并采取有效的改進(jìn)措施，達(dá)到了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.1 HFMEA有效地降低了UE的發(fā)生 通過表1可以看出HFMEA團(tuán)隊列出了UE發(fā)生的高危因素，并計算出RPN 值較高的前三位，找出根本原因制定改進(jìn)措施，根據(jù)具體情況實施防范性護(hù)理，通過表2可以看出，觀察組患者UE發(fā)生率低于對照組。

3.2 HFMEA提高了患者對留置導(dǎo)管相關(guān)知識的掌握水準(zhǔn) 護(hù)士針對UE失效模式的分析，進(jìn)行多種健康教育模式，有效地和患者及家屬進(jìn)行溝通，并根據(jù)患者的病情，隨時進(jìn)行評估，隨時進(jìn)行一對一具體指導(dǎo)，提高了患者與家屬對留置導(dǎo)管相關(guān)知識的掌握水準(zhǔn)。

3.3 HFMEA能減少住院費用，有效縮短住院時間，提高患者滿意度 應(yīng)用HFMEA管理后，護(hù)士能及時找出UE高危因素，并采取有效的預(yù)防措施防范于未然。因為措施切實可行，患者及家屬依從性高，UE的發(fā)生率降低，減少患者的痛苦及住院的費用，促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1] 包新慈.失效模式與效應(yīng)分析及其作為護(hù)理流程改造工具的研究現(xiàn)狀[J].中國實用護(hù)理雜志,2012,28(35):79-80.

[2] 蔣 紅,黃 鶯,黃桂娥,等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)院口服藥安全管理的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(5):394-396.

[3] 周佛香.FMEA失效模式在護(hù)理流程改造的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2009,35(6):83-84.

[4] 鐘麗麗,謝春雷,李春霞，等.意外拔(脫)管中患者方面存在的隱患及應(yīng)對措施[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,33(3):381-382.

[5] 謝春梨，廖維芬，張桂秀.應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防開胸術(shù)后肺不張[J].護(hù)理研究,2013，27(6C):1888.

[6] 劉義蘭,趙光紅.護(hù)理法律與病人安全[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:7.

(本文編輯 崔蘭英)

Application of health care failure mode and effect analysis in reducing accidental decannulation of NICU patients

CHEN Hai-yan

(Chaohu Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Chaohu 238000)

Objective:To discuss the application effect of health care failure mode and effect analysis (HFMEA) in reducing the accidental decannulation of NICU patients.Methods:Selected 60 patients embedded with catheters in NICU from May 2014 to May 2015 as the control group for conventional nursing; selected 67 patients embedded with various catheters from June 2015 to June 2016 as the observation group to analyze the main reason for accidental decannulation of NICU patients, find out the potential failure model and its reason, calculate the priority risk index according to the failure model and effect analysis method, so as to improve the measures for the problems that should be first solved.Results:The accidental decannulation rate of NICU patients in observation group was lower than that in the control group (P<0.05).Conclusion:The application of failure mode and effect analysis could help reduce the accidental decannulation rate of NICU patients and ensure the nursing security.

Failure mode;Effect analysis;Neontal intensive care unit;Accidental decannulation

238000 巢湖市 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科NICU

陳海燕：女，本科，護(hù)師

2016-09-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.022