梁 倩 黃彩云 梁艷珍

ICU重癥肺炎合并真菌感染的臨床觀察與護(hù)理

梁 倩 黃彩云 梁艷珍

目的：分析ICU重癥肺炎合并真菌感染的臨床觀察和護(hù)理措施。方法：對(duì)2012年5月～2014年8月160例ICU重癥肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中64例確診為ICU重癥肺炎合并真菌感染，針對(duì)患者的感染情況和影響因素進(jìn)行研究。結(jié)果：ICU重癥肺炎合并真菌感染患者占所有重癥肺炎患者的40%，經(jīng)檢查得知合并真菌種類(lèi)共11種，其中以銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌感染最多，分別占18.75%和14.06%。結(jié)論：對(duì)ICU重癥肺炎合并真菌感染患者要明確其感染原因，并根據(jù)感染原因進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，提高患者的臨床治療效果。

ICU；重癥肺炎；真菌感染；臨床觀察；護(hù)理

近年來(lái)，ICU患者真菌感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是重癥肺炎患者更容易引發(fā)合并真菌感染，因?yàn)镮CU患者身體相對(duì)更弱，抵抗力受到破壞，而且患者在治療過(guò)程中，通常需要接受較多的創(chuàng)傷性檢查以及服用大劑量的抗生素等藥物，導(dǎo)致患者出現(xiàn)真菌感染的可能性大幅度提升，一旦發(fā)生真菌感染可能危及患者生命安全，所以治療ICU重癥肺炎合并真菌感染患者難度大[1]。本文特選取160例ICU重癥肺炎患者作為觀察對(duì)象，分析ICU重癥肺炎合并真菌感染患者的護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012年5月～2014年8月ICU重癥肺炎160例患者進(jìn)行觀察，其中男112例，女48例。年齡42～68歲，平均 (55.24±2.78)歲。160例患者中有64例合并真菌感染，占重癥肺炎患者的40%，其中男43例，女21例。年齡45～64歲，平均(54.83±2.61)歲。64例ICU重癥肺炎合并真菌感染患者的主要臨床表現(xiàn)：咳嗽無(wú)力、痰液排不出有37例，占57.81%；咯血、氣促、低熱不退有15例，占23.44%；有口腔黏膜白斑7例，占10.94%；尿常規(guī)異常5例，占7.81%?；颊叩幕A(chǔ)疾病：嚴(yán)重創(chuàng)傷39例，敗血癥30例，經(jīng)過(guò)癌癥術(shù)后患者28例，重癥休克25例，腦出血20例，腎功能衰竭18例。

1.2 方法 64例ICU重癥肺炎合并真菌感染患者均進(jìn)行下呼吸道采樣或痰液真菌涂片和培養(yǎng)，由于特異性和敏感性較低，無(wú)法區(qū)別感染、污染和定植，所以需要按照患者病情和病原學(xué)檢測(cè)分析，并采取抗生素治療。根據(jù)觀察結(jié)果統(tǒng)計(jì)64例ICU重癥肺炎合并真菌感染患者真菌感染種類(lèi)以及感染株數(shù)，并對(duì)其感染途徑以及感染原因進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 真菌感染情況 64例ICU重癥肺炎合并真菌感染患者經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)11種真菌，其中以銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌感染最多，見(jiàn)表1。

表1 64例重癥肺炎合并真菌感染患者感染菌種統(tǒng)計(jì)

2.2 分析ICU重癥肺炎合并真菌感染的途徑及原因

2.2.1 分析ICU重癥肺炎合并真菌感染的感染途徑 在ICU重癥肺炎合并真菌感染患者的感染途徑中，比較有代表性的有兩種，分別是獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染，其中獲得性感染患者患病前，通常無(wú)其他疾病，而是在健康狀態(tài)下因致病菌而患病，而醫(yī)院獲得性感染患者在合并真菌感染前，本身就有基礎(chǔ)疾病，它是由于條件致病菌導(dǎo)致疾病產(chǎn)生的。

2.2.2 分析ICU重癥肺炎合并真菌感染的感染原因 肺炎患者通常存在呼吸障礙現(xiàn)象，因此其肺部感染真菌的可能性高于常人，尤其是ICU重癥肺炎患者，基礎(chǔ)疾病為肺炎，而且ICU內(nèi)多為重癥患者，病情復(fù)雜，病菌較多，因此在醫(yī)院獲得性感染中，肺部感染居醫(yī)院獲得性感染所造成死亡率之首。

3 討 論

重癥肺炎在ICU疾病中是一種較為常見(jiàn)的疾病，且該疾病具有傳染性，經(jīng)過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎等系列的肺部炎癥主要是因?yàn)椴《疽约凹?xì)菌等微生物造成。通常情況下，由于ICU患者基礎(chǔ)疾病較多，且病情非常復(fù)雜，患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，因此導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力嚴(yán)重降低，從而增加了患者肺部感染概率，眾多的肺部炎癥中，其中以重癥肺炎更容易合并真菌感染[2]。而且，由于ICU的迅猛發(fā)展，較多的疾病對(duì)呼吸機(jī)使用率明顯增加，在一定程度上增加了肺部感染的發(fā)生率。真菌感染主要是因?yàn)檎婢l(fā)的一種疾病，真菌感染會(huì)對(duì)患者的肌肉、內(nèi)臟、黏膜和骨骼等造成嚴(yán)重的破壞，而在人體內(nèi)臟真菌感染的類(lèi)型中，以呼吸系統(tǒng)受真菌感染最為嚴(yán)重，肺部的真菌感染以肺炎型、炎性結(jié)節(jié)型和支氣管肺炎型最為常見(jiàn)。經(jīng)過(guò)對(duì)患者的臨床研究調(diào)查顯示，近年來(lái)真菌感染率上漲趨勢(shì)明顯，而重癥肺炎的致病原因主要包括病毒感染未及時(shí)治療、抗生素使用不合理等，因此導(dǎo)致患者多種器官出現(xiàn)功能性障礙[3]。

針對(duì)重癥肺炎患者的病情，在對(duì)患者的臨床治療中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者抗生素治療，但是隨著耐藥菌的不斷增加，導(dǎo)致患者對(duì)抗生素的敏感性明顯降低，在對(duì)重癥肺炎患者的治療中，與單一用藥相比，聯(lián)合用藥能夠?qū)⒒颊叩亩鄶?shù)敏感菌清除，明顯降低患者的耐藥性，因此當(dāng)治療ICU重癥肺炎合并真菌感染患者時(shí)應(yīng)采取聯(lián)合用藥[4]。

4 護(hù)理措施

在對(duì)ICU重癥肺炎患者的治療中，不僅需要采取有效的聯(lián)合用藥方式，在治療期間還需采取相應(yīng)的護(hù)理措施，本文根據(jù)以上相關(guān)的影響因素，為控制ICU真菌感染的進(jìn)一步擴(kuò)散制定以下相應(yīng)的護(hù)理措施。

4.1 加強(qiáng)藥物管理和真菌感染監(jiān)測(cè) 減少I(mǎi)CU重癥肺炎患者的真菌感染率，加強(qiáng)抗生素管理非常關(guān)鍵。濫用抗生素具有危險(xiǎn)性，可能會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)，抗生素濫用已成為ICU重癥肺炎患者產(chǎn)生真菌感染的重要因素。因此，應(yīng)對(duì)藥物使用進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，并定期抽查ICU患者，尤其是長(zhǎng)期使用抗生素和進(jìn)行了氣管切開(kāi)的患者，一旦發(fā)現(xiàn)有疑似病例，應(yīng)立即根據(jù)患者情況使用相應(yīng)藥物治療，抑制患者真菌感染進(jìn)一步蔓延。

4.2 消毒和隔離 對(duì)不同疾病類(lèi)型的患者實(shí)行分區(qū)安置，對(duì)重癥危急患者進(jìn)行隔離，減少患者相互交叉感染的可能性。對(duì)ICU內(nèi)進(jìn)行消毒，消毒流程嚴(yán)格按照規(guī)章制度，保持ICU內(nèi)通風(fēng)，減少空氣中真菌，為患者營(yíng)造良好的治療環(huán)境，降低ICU內(nèi)真菌感染發(fā)生率[5]。

4.3 空氣消毒 加強(qiáng)病區(qū)清潔和消毒工作，采用空氣凈化機(jī)無(wú)菌技術(shù)操作，根據(jù)病房面積按最上限配置凈化機(jī)數(shù)量，每天早晚各進(jìn)行1次消毒作業(yè)，每次2 h，病房?jī)?nèi)定時(shí)通風(fēng)，保持空氣清新、濕潤(rùn)，通常情況下室溫保持在24～26 ℃、濕度50%～60%為宜，并保持每天紫外線(xiàn)照射2次，每月對(duì)ICU內(nèi)空氣進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如果監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果不合格，應(yīng)立即查找原因并整改。

4.4 呼吸機(jī)使用護(hù)理 在ICU病房?jī)?nèi)，由于患者多為重癥病患，呼吸機(jī)的使用必不可少，此時(shí)應(yīng)做好呼吸機(jī)的清潔護(hù)理工作，以防病菌以呼吸機(jī)為媒介將病菌傳輸給患者，造成真菌感染。呼吸機(jī)管道必須每2周更換1次，產(chǎn)生污染及時(shí)更換，積水杯必須按要求放置，定時(shí)清除冷凝水，為患者調(diào)整體位時(shí)要做好防護(hù)措施，以防患者誤吸造成感染[6]。

4.5 口腔護(hù)理 ICU重癥肺炎合并真菌感染患者口腔衛(wèi)生與病情發(fā)展有直接關(guān)系，其口腔內(nèi)多為酸性，而且氣管插管又使患者口腔長(zhǎng)時(shí)間處于開(kāi)放狀態(tài)，口腔的自?xún)裟芰σ虼藥缀鯁适?，且將?huì)削弱對(duì)局部黏膜的保護(hù)，導(dǎo)致細(xì)菌容易聚集，從而引發(fā)真菌感染。因此，應(yīng)每天使用碳酸氫鈉注射液對(duì)患者口腔進(jìn)行護(hù)理2～3次，讓患者口腔處于清潔狀態(tài)，減少口腔細(xì)菌。

4.6 積極治療 ICU內(nèi)患者通常需要長(zhǎng)期臥床治療，這將容易引起患者胃腸功能紊亂，此時(shí)，應(yīng)對(duì)患者采取控制治療措施，抑制患者病情惡化，在對(duì)患者的治療中，同時(shí)要注意藥物的合理使用，尤其是免疫抑制劑以及激素，此類(lèi)藥物能夠針對(duì)性地預(yù)防感染擴(kuò)散[7]。

4.7 氣道護(hù)理 對(duì)ICU重癥肺炎合并真菌感染患者痰液黏稠度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其黏稠度調(diào)整濕化液量，每日濕化液量500～1000 ml，將近端溫度調(diào)節(jié)在37 ℃左右，氣體濕度控制在60%～70%，濕化器加水時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作。

4.8 吸痰護(hù)理 吸痰前根據(jù)患者情況可適量提高氧氣濃度，使用密閉式吸痰管，為防止吸痰過(guò)程中氣道壓力下降，改變胸腔壓力，導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)，吸痰時(shí)不宜分離呼吸機(jī)管道，吸痰過(guò)程中務(wù)必注意患者安全，吸痰前后可通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧濃度至100%，以提高患者血氧飽和度，避免吸痰時(shí)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥[8]。

4.9 注重營(yíng)養(yǎng)，鼻飼護(hù)理 給患者鼻飼前應(yīng)先吸痰，保證患者鼻腔內(nèi)清潔，并檢查胃內(nèi)是否有潴留，若發(fā)現(xiàn)胃潴留量>150 ml，或者患者腹部腸鳴音消失，應(yīng)暫停鼻飼。若患者有誤吸史，或?qū)ξ改c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性低，應(yīng)改用小口徑胃管有間隔地喂食，鼻飼時(shí)胃液濃度應(yīng)由低到高、速度由慢到快，防止胃腸功能紊亂，鼻飼后讓患者保持一段時(shí)間半臥位，用溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，以免堵塞[9]。

在對(duì)ICU重癥肺炎合并真菌感染的預(yù)防和控制中，護(hù)理人員責(zé)任重大。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知，能夠有效抑制真菌感染發(fā)生，控制ICU內(nèi)人員流動(dòng)，可減少交叉感染，將這些措施充分實(shí)施利用，能夠有效降低ICU重癥肺炎患者合并真菌感染發(fā)生率。

[1] 吳立新,張 蕻.重癥肺炎機(jī)械通氣1例呼吸機(jī)依賴(lài)的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(23):5794.

[2] 吳紅華.一例重癥肺炎的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2011,20(8):74.

[3] 梁道業(yè),馬春林,莫紹春，等.老年重癥肺炎264例病原學(xué)結(jié)果分析[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,14(1):34-36.

[4] 梁宏勇.老年人重癥肺炎預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(9):1843-1844.

[5] 王旭東,劉麗娜.老年重癥肺炎132例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)刊,2012,47(5):54-56.

[6] 段鶴珍.重癥肺炎患者并發(fā)口腔真菌感染的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2014,24(2):949-950.

[7] 喬來(lái)娣,潘朝霞.集束化綜合方案在老年重癥肺炎護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(11):33-34.

[8] 曾 萍.加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)在老年重癥肺炎并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(10):7-9.

[9] 王煥金.醫(yī)護(hù)一體化診療護(hù)理工作模式應(yīng)用于小兒重癥肺炎的效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(5):238-239.

(本文編輯 白晶晶)

529931 陽(yáng)江市 廣東省陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

梁倩：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2016-09-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.013