吳麗瑩

一體化護(hù)理模式對(duì)老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者遵醫(yī)行為的影響

吳麗瑩

目的：觀察一體化護(hù)理模式對(duì)老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者遵醫(yī)行為的影響，為提升此類(lèi)患者臨床護(hù)理效果提供參考。方法：選擇2015年3～8月在我院接受治療的80例老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者，將其隨機(jī)等分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組采用一體化護(hù)理模式護(hù)理。入組3個(gè)月后采用一般自我效能感量表(GSES)對(duì)兩組患者自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)并比較；采用本院自制遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者入組3個(gè)月后的遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)定并比較；比較兩組患者入組3個(gè)月后心肌缺血控制、心功能分級(jí)變化情況并比較。結(jié)果：兩組患者入組3個(gè)月后，試驗(yàn)組患者自我效能評(píng)分、治療依從性、心肌缺血有效控制情況明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組患者心功能分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：一體化護(hù)理模式可有效提升患者的自我效能水平及治療依從性，有效改善患者心功能，具有較高的臨床價(jià)值。

冠心?。恍牧λソ?；遵醫(yī)行為；一體化護(hù)理模式

老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭是心內(nèi)科常見(jiàn)病，由于患者的具體情況不同，尤其是老年患者，在治療依從性方面存在較大差異，導(dǎo)致患者臨床病情控制亦出現(xiàn)較大差異[1]。鑒于此，我院對(duì)老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者實(shí)施一體化護(hù)理模式，旨在提升患者的遵醫(yī)行為，使患者獲得穩(wěn)定的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3～8月在我院接受治療的80例老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)等分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組男21例，女19例；年齡60～78歲，平均(68.71±4.36)歲；病程1～6年，平均(2.35±1.21)年；NYHA心功能分級(jí)[2]:Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)11例；文化程度：小學(xué)及以下11例，初中13例，高中8例，大專(zhuān)及以上8例。對(duì)照組男20例，女20例；年齡60～79歲，平均(69.01±4.12)歲；病程1～7年，平均(2.36±1.19)年；NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí)17例,Ⅳ級(jí)12例；文化背景：小學(xué)及以下12例，初中14例，高中7例，大專(zhuān)及以上7例。兩組患者性別、年齡、病程、 NYHA心功能分級(jí)、文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)[3]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在60～80歲。(2)符合中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)》中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)病程1年以上。(4)入組前3個(gè)月均在醫(yī)院就診并有醫(yī)囑。(5)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上。(6)具有正常的理解能力，對(duì)醫(yī)囑事項(xiàng)能理解并具有執(zhí)行醫(yī)囑的能力。(7)患者及家屬了解參加此次研究的利弊，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者。(2)身體存在不能執(zhí)行醫(yī)囑的殘缺。(3)入組前未在正規(guī)醫(yī)院接受治療，患者無(wú)法完成遵醫(yī)行為調(diào)查表。(4)未簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者就診后進(jìn)行引導(dǎo)，及時(shí)對(duì)患者實(shí)施疾病相關(guān)健康宣教，向患者解釋醫(yī)囑中不能理解的內(nèi)容。

1.3.2 試驗(yàn)組 采用一體化護(hù)理模式護(hù)理。負(fù)責(zé)接診的護(hù)理人員作為患者的責(zé)任護(hù)理人員，負(fù)責(zé)患者從就診、健康宣教、醫(yī)囑指導(dǎo)及居家康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)的所有護(hù)理工作，具體內(nèi)容如下：(1)就診指導(dǎo)。 詳細(xì)詢問(wèn)患者就診前病情及身體狀況，之前的治療情況，對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，并做好記錄。(2)疾病相關(guān)知識(shí)健康宣教?；颊卟∏榇_診后，對(duì)其實(shí)施健康宣教，首先對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的了解情況進(jìn)行調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的健康宣教，讓患者充分了解疾病發(fā)生原因，日常行為對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展的影響，向患者講解遵醫(yī)對(duì)疾病治療的重要性，并向患者講解此類(lèi)疾病的控制方法及可能的預(yù)后，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂，提高患者遵醫(yī)治療的積極性[4]。(3)醫(yī)囑指導(dǎo)。首先評(píng)估患者及家屬對(duì)醫(yī)囑的理解情況，對(duì)其理解偏差處進(jìn)行針對(duì)性講解，確?；颊呒凹覍僬_理解醫(yī)囑，尤其強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)用藥的重要性，不能擅自停藥、加減藥及變更藥物，教會(huì)患者家屬對(duì)患者病情的觀察和監(jiān)護(hù)方法。(4)居家日常行為健康教育。定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者遵醫(yī)行為、病情變化情況，及時(shí)解答患者康復(fù)過(guò)程中提出的疑問(wèn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自我效能感量表(GSES)[5]采用華南師范大學(xué)心理系王才康老師翻譯修訂的GSES量表對(duì)患者的自我效能進(jìn)行評(píng)定，量表共10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目均為1～4評(píng)分。對(duì)每個(gè)項(xiàng)目，被試者根據(jù)自己的實(shí)際情況回答“完全不正確”、“有點(diǎn)正確”、“多數(shù)正確”或“完全正確”。評(píng)分時(shí)，“完全不正確”記1分，“有點(diǎn)正確”記2分，“多數(shù)正確”記3分，“完全正確”記4分。最高分40分，最低分10分，得分越高，說(shuō)明患者自我效能越強(qiáng)，遵醫(yī)治療的能力越強(qiáng)。

1.4.2 遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷 采用我院自制的冠心病患者遵醫(yī)行為評(píng)定量表對(duì)患者遵醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)查，該量表經(jīng)效度和信度檢測(cè)符合規(guī)定。調(diào)查內(nèi)容包括：飲食合理與否、定時(shí)定量運(yùn)動(dòng)與否、精神情緒穩(wěn)定與否、戒煙戒酒與否、定時(shí)定量服藥與否，定時(shí)復(fù)診與否，上述6個(gè)方面，出現(xiàn)2個(gè)及以上否定項(xiàng)目為不遵醫(yī)，否定項(xiàng)目低于2項(xiàng)者判定為遵醫(yī)。統(tǒng)計(jì)各組患者治療前后的治療依從性。

1.4.3 心肌缺血有效控制及心功能分級(jí) 患者治療1～2個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)胸悶痛或者壓迫樣痛的癥狀為心肌缺血得到有效控制[6]。心功能分級(jí)依據(jù)患者自覺(jué)活動(dòng)能力劃分為4級(jí)[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 治療后3個(gè)月兩組心肌缺血控制、依從性比較(表1)

表1 治療后3個(gè)月兩組患者心肌缺血控制情況及治療依從性比較(例)

2.2 治療3個(gè)月后兩組患者自我效能評(píng)分比較(表2)

組別例數(shù)自我效能評(píng)分試驗(yàn)組4029.12±3.60對(duì)照組4020.63±2.52t值12.219P值<0.05

2.3 治療后3個(gè)月時(shí)兩組患者心功能分級(jí)比較(表3)

表3 治療3個(gè)月時(shí)兩組患者心功能分級(jí)比較(例)

3 討 論

據(jù)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014)對(duì)我國(guó)42家醫(yī)院10 714例心衰患者的回顧性調(diào)查顯示，冠心病是導(dǎo)致心衰的首要病因，各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭、心律失常和猝死。冠心病目前根治還比較困難，雖然部分患者通過(guò)手術(shù)可以一定程度的改善病情，但距離完全治愈難度比較大[6-7]。因此，冠心病合并心力衰竭患者的臨床治療目標(biāo)是改善患者的生存質(zhì)量，并盡可能地降低和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)[8-9]。老年人群是冠心病和心衰的多發(fā)人群，冠心病合并心力衰竭一般病程較長(zhǎng)，影響患者預(yù)后的因素較多，一旦發(fā)病常常病死率較高，臨床護(hù)理關(guān)鍵在于預(yù)防可能發(fā)生的惡性心血管意外事件，而良好的遵醫(yī)行為是患者疾病康復(fù)的重要保證[10]。

任何疾病的治愈不單純依靠醫(yī)務(wù)人員選擇有效的治療手段 ，同時(shí)還需要患者積極參與，并主動(dòng)配合治療方案的實(shí)施[11]。目前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭的治療方法及藥物較為成熟，但不同患者臨床效果卻難以穩(wěn)定，個(gè)體之間差異較大，究其原因和患者的遵醫(yī)行為差異密切相關(guān)[12]。冠心病合并心力衰竭患者的治療方案中，需要患者對(duì)自身的日常生活，如飲食、運(yùn)動(dòng)、精神調(diào)適、戒煙戒酒等行為進(jìn)行自我控制，同時(shí)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥。這些治療方案的有效實(shí)施是保證患者取得良好臨床療效的關(guān)鍵[13]。

冠心病患者的護(hù)理一般分為就診接待、治療過(guò)程中的護(hù)理、健康宣教、出院護(hù)理，分屬于不同的護(hù)理人員，各個(gè)部分之間難以形成有效的銜接，使得患者的護(hù)理缺乏完整性，容易出現(xiàn)護(hù)理內(nèi)容的遺漏或者重復(fù)護(hù)理，甚至出現(xiàn)不同護(hù)理人員護(hù)理內(nèi)容相悖的情況，給患者對(duì)疾病的認(rèn)知造成困擾，使患者對(duì)疾病的理解難度增加，自我戰(zhàn)勝疾病的信心降低。鑒于上述原因，目前大型醫(yī)院試行一體化護(hù)理模式。將患者從就診到出院后的所有過(guò)程的護(hù)理由一人負(fù)責(zé)，確?；颊叩玫酵暾?、有效的護(hù)理。并可針對(duì)患者的具體情況，酌情調(diào)整護(hù)理重點(diǎn)，使患者充分理解自身病情，充分發(fā)揮患者在疾病康復(fù)過(guò)程中自我效能，提升患者治療依從性。國(guó)外學(xué)者對(duì)不遵醫(yī)行為與患者的自我效能進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，患者自我效能的強(qiáng)弱與不遵醫(yī)的行為有關(guān)[14]。因此，本文也對(duì)一體化護(hù)理模式對(duì)患者自我效能的改善情況進(jìn)行了觀察，將患者從就診時(shí)到居家康復(fù)全過(guò)程的護(hù)理工作由一人負(fù)責(zé)，避免了不同護(hù)理人員護(hù)理間的脫節(jié)，就診前對(duì)患者的基本情況進(jìn)行了解，制定有針對(duì)性的護(hù)理方案，做好就診前后長(zhǎng)期醫(yī)患溝通，使患者全程處于護(hù)理覆蓋中，確保患者能得到有效的指導(dǎo)，避免患者對(duì)治療方案產(chǎn)生懈怠，增強(qiáng)患者的遵醫(yī)治療行為。結(jié)果顯示，實(shí)施一體化護(hù)理的患者，其遵醫(yī)行為、自我效能均較常規(guī)護(hù)理的患者有明顯提升，病情控制效果也優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的患者。

綜上所述，一體化護(hù)理模式可有效提升患者的自我效能水平及治療醫(yī)從性，有效促進(jìn)疾病治療效果，改善患者病情，具有較高的臨床價(jià)值。

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(本文編輯 肖向莉)

Effect of comprehensive nursing model on behaviors of following doctors' instructions of patients with both senile coronary atherosclerotic heart disease and heart failure

WU Li-ying

(People’s Hospital of Enping City,Enping 529400)

Objective:To observe effect of comprehensive nursing model on behaviors of following doctors’ instructions of patients with both senile coronary atherosclerotic heart disease and heart failure, providing references to promote clinical nursing effects on these patients.Methods:A total of 80 patients with both senile coronary atherosclerotic heart disease and heart failure were treated in our hospital from March to August 2015. They were selected and then were randomly divided into experimental group and control group. Routine nursing was adopted in the control group. Comprehensive nursing model was introduced in the experimental group. After 3 months of grouping, the General Self-Efficiency Scale (GSES) was adopted in the two groups of patients for appraisal and comparison. After 3 months of grouping, the questionnaire made by our hospital for behaviors of following the doctor’s instructions was also adopted for appraisal and comparison. The control of myocardial ischemia and the change of cardiac functional grading were compared after 3 months of grouping.Results:After 3 months of grouping, the score of self-efficiency, the treatment compliance and the effective control of myocardial ischemia of the experimental group were much higher than those of the control group (P<0.05). The cardiac functional grading of the experimental group was better than that of the control group. Their differences were both of statistical significance (P<0.05).Conclusion:The comprehensive nursing model was of higher clinical value, because it can effectively promote patients' self -efficiency and treatment compliance as well as their cardiac function.

Coronary heart disease;Heart failure;Behaviors of following doctor's instructions;Integrated nursing model

529400 恩平市 廣東省恩平市人民醫(yī)院內(nèi)科

吳麗瑩：女，本科，副主任護(hù)師

2016-09-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.005