張 輝 應光耀 高洪娣 張少軍 沙 喜 張 晟

顧立群 高 晶 閔 麗 陳 波 石 麗 熊國華△

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201899）

內(nèi)口結(jié)扎改良LIFT術(shù)治療低位肛瘺的臨床研究*

張 輝 應光耀 高洪娣 張少軍 沙 喜 張 晟

顧立群 高 晶 閔 麗 陳 波 石 麗 熊國華△

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201899）

目的 觀察內(nèi)口結(jié)扎改良LIFT術(shù)治療低位肛瘺的療效及術(shù)后并發(fā)癥。方法 將120例低位肛瘺患者隨機分為治療組與對照組，各60例，治療組行內(nèi)口結(jié)扎改良LIFT術(shù)，對照組行肛瘺切除術(shù)。結(jié)果 兩組治愈率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組術(shù)后肛門功能評分為（1.02±0.17）分，低于對照組的（1.08±0.12）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組患者愈合時間、住院費用、疤痕大小均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 內(nèi)口結(jié)扎改良LIFT術(shù)治療低位肛瘺療效滿意，且能縮短愈合時間、縮小疤痕大小、減輕術(shù)后肛門功能損傷、節(jié)省住院費用。

內(nèi)口結(jié)扎 改良LIFT術(shù) 低位肛瘺 臨床研究

肛瘺是一種常見的肛門直腸疾病，手術(shù)是根治的唯一方法，從傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)，肛瘺掛線術(shù)，到近年來的括約肌間瘺結(jié)扎（LIFT）術(shù)，手術(shù)方式不斷完善。傳統(tǒng)肛瘺切除術(shù)創(chuàng)面大，愈合時間長，術(shù)后肛門功能易受損。近年為減輕肛門功能受損，有學者采用LIFT術(shù)治療肛瘺，術(shù)后創(chuàng)面小，愈合時間短，但該手術(shù)內(nèi)口未完全破壞，術(shù)后復發(fā)率較高?；谝陨峡紤]，我院現(xiàn)采用內(nèi)口結(jié)扎改良LIFT手術(shù)治療低位肛瘺，療效滿意，且術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例臨床西醫(yī)診斷符合《實用內(nèi)科學》［1］，中醫(yī)診斷參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》第2版［2］。納入標準：1）符合上述診斷標準。2）年齡18～65歲，通過病史、體檢、實驗室檢查排除其他可能引起肛瘺的基礎性疾病者。3）愿意接受該術(shù)式治療且能堅持完成療程并簽署知情同意書者。排除標準：1）患有伴有嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者。2）患有結(jié)核病、糖尿病、克隆氏病等疾病者。3）依從性差，不能完成隨訪者。4）原肛門部有手術(shù)或外傷史者。

1.2 臨床資料 選取我院肛腸科住院患者120例，按隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組各60例。兩組患者的性別、年齡、病程等比較均無顯著性差異（P＞0.05）。兩組一般資料均衡。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 治療方法 治療組采用內(nèi)口結(jié)扎改良LIFT術(shù)：患者取側(cè)臥位，靜脈麻醉后，肛周皮膚及肛管內(nèi)黏膜以碘伏常規(guī)消毒。通過指診探查瘺管走向。先從外口處用探針進一步查明內(nèi)口位置并探通內(nèi)口，后以外口為中心作一直徑1.5 cm圓形切口，銳性分離管壁與周圍組織，沿瘺管方向潛行剝離瘺管組織，保留瘺管上方的皮膚及正常皮下組織，剝離瘺管到括約肌間溝位置（若瘺道較長，可適當選擇多處切口，保留各切口間皮橋）。在括約肌間溝瘺管位置處切開括約肌間溝，作一長約1.5 cm弧形切口，向下分離組織，暴露出瘺管。分離時盡量在外括約肌上緣處進行分離，動作應輕柔以防損傷黏膜；止血鉗挑起完整分離的瘺管，刮勺刮除壞死組織，雙氧水、生理鹽水先后沖洗內(nèi)口至括約肌間溝瘺管，7號絲線結(jié)扎內(nèi)口組織（同內(nèi)痔結(jié)扎法），使內(nèi)口閉合，以3-0可吸收縫線貫穿縫扎瘺管進入內(nèi)括約肌下緣處；切除結(jié)扎下方瘺管，1號絲線縫合括約肌間溝處皮膚切口，創(chuàng)面止血，棉墊加壓固定皮橋，手術(shù)完畢。手術(shù)后囑患者半流質(zhì)飲食，控制排便2～3 d。靜滴抗生素3 d預防傷口感染，次日起每日早晚或便后換藥，換藥前先做局部清潔，中藥熏洗坐浴15 min，水溫控制在35～40℃之間；換藥時清潔消毒肛瘺創(chuàng)面，創(chuàng)面外敷紅油膏藥條；切口間皮橋墊棉加壓包扎，囑患者每日肛門坐位2～4 h促進皮橋與皮下組織粘連。對照組采用肛瘺切除術(shù)［3］，患者取側(cè)臥位，靜脈麻醉后，肛周皮膚及肛管內(nèi)黏膜以碘伏常規(guī)消毒。通過指診確定內(nèi)口（原發(fā)感染肛隱窩）位置，探查瘺管走向。先從外口處用探針進一步查明內(nèi)口位置并探通內(nèi)口，后沿瘺管走向切開并切除瘺管及壞死組織，創(chuàng)面止血，棉墊加壓固定皮橋，手術(shù)完畢。手術(shù)后囑患者半流質(zhì)飲食，控制排便2～3 d。靜滴抗生素3 d預防傷口感染，次日起每日早晚或便后換藥，換藥前先做局部清潔，中藥熏洗坐浴15 min，水溫控制在35～40℃之間。換藥時清潔消毒肛瘺創(chuàng)面，創(chuàng)面外敷凡士林紗條。創(chuàng)面墊棉加壓包扎，囑患者每日肛門坐位2～4 h促進創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療后臨床療效、創(chuàng)口愈合時間、愈合后疤痕大小、肛門功能情況及住院費用。根據(jù)肛門對排便的控制，把術(shù)后肛門功能評價分為四級并進行評分［4］，肛門功能評分標準如下：1）肛門功能正常：1分；2）有正常的排便控制，但偶有少量糞液污染內(nèi)褲：2分；3）對固體、半固體大便可控制，但對液體糞便無法控制：3分；4）不能區(qū)分直腸內(nèi)容物，控便能力喪失：4分。

1.5 療效標準 療效判斷標準參照文獻［2］。治愈：癥狀及體征均消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈。未愈：癥狀及體征均無變化。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以（±s）表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 見表2。結(jié)果為治療組治愈率為100.00%，對照組為100.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者術(shù)后肛門功能比較 結(jié)果為治療組術(shù)后肛門功能評分為（1.02±0.17）分，低于對照組的（1.08± 0.12）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院費用、疤痕大小比較 見表3。結(jié)果為治療組患者愈合時間、住院費用、疤痕大小均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組愈合時間、住院費用、疤痕大小比較（±s）

表3 兩組愈合時間、住院費用、疤痕大小比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05。

組 別 住院費用（元）疤痕大?。╟m2）治療組 3824.48±578.92△2.54±0.62△對照組 4557.15±656.74 5.32±0.87 n 愈合時間（d）60 21.51±3.02△60 27.04±5.22

3 討 論

肛瘺是指肛管或直腸因病理原因形成的與肛門肛周皮膚相通的一種異常管道［5］，其特征為瘺管內(nèi)口多位于肛竇內(nèi)，管道穿過肛門直腸周圍組織，外口位于肛周皮膚，經(jīng)常有膿性分泌物由外口流出，每因外口閉合而致局部腫痛，繼而在原外口處或附近重新潰破出膿，如此反復發(fā)作，經(jīng)久不愈。常于肛門直腸周圍膿腫破潰或切開引流后形成，主要與肛腺感染有關，屬于中醫(yī)學“肛漏”范疇。

隨著我國經(jīng)濟的快速持續(xù)發(fā)展，人們生活水平的不斷提高、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、工作學習壓力的加大、環(huán)境的變化，肛瘺的發(fā)病率越來越高，其主要癥狀為肛旁疼痛、流膿及瘙癢不適［6］，急性發(fā)作時可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，極大地影響了人民的工作和生活。

我國是認識肛瘺病最早的國家，春秋戰(zhàn)國時期就有了肛瘺的記載。在肛瘺的治療方面：一是保守治療，主要以藥物納肛或口服、藥膏外敷、中藥熏洗及靜滴抗生素治療，但保守治療均不易徹底治愈，唯有手術(shù)方能根治［7］。二是手術(shù)治療，手術(shù)方式主要為肛瘺切除術(shù)。但此法創(chuàng)面大、創(chuàng)口愈合慢，療程長、治療費用高，且術(shù)后疤痕組織明顯，易致肛門功能受損，引起漏氣、漏液等并發(fā)癥發(fā)生。據(jù)文獻報道，肛瘺傳統(tǒng)切除術(shù)導致肛門失禁發(fā)生率高達34%～64%，這將嚴重影響患者生活質(zhì)量［8］。

針對肛瘺切除術(shù)后肛門功能容易受損的缺點，有學者采用肛瘺掛線術(shù)，通過慢性切割瘺管，達到治療肛瘺的目的，但其術(shù)后肛門創(chuàng)口疼痛明顯，存在肛門鑰匙孔畸形等缺點［9］。近年來國內(nèi)外開展了肛瘺內(nèi)口結(jié)扎瘺管切除縫合術(shù)及括約肌保留等術(shù)式。內(nèi)口結(jié)扎瘺管切除縫合術(shù)［10］明顯減少患者疼痛、住院時間及住院費用，但此術(shù)仍有不同程度肛門疤痕變形。2007年Rojanasakul［11-12］設計了一種新的術(shù)式：LIFT，此術(shù)式源于肛腺感染學說，從括約肌間溝內(nèi)切開分離瘺管后，在內(nèi)括約肌處縫扎閉合瘺管，從而將內(nèi)口下方的肛腺閉合。LIFT手術(shù)方法雖然保護了肛門括約肌功能，避免了失禁的發(fā)生，但因肛瘺內(nèi)口未予處理，所以臨床報道［13-14］其治愈率低，復發(fā)率高。

針對肛瘺治療一方面要減少肛門功能損傷，另一方面要降低肛瘺術(shù)后復發(fā)率的難點，我科在借鑒LIFT手術(shù)保留肛門括約肌的手術(shù)理念基礎上，結(jié)合“切除或切開肛瘺內(nèi)口是治愈肛瘺的關鍵”［15］的理論。進一步改進手術(shù)方法，實行內(nèi)口結(jié)扎改良LIFT手術(shù)方式，取得了良好療效。該手術(shù)方式特點，首先減少肛門括約肌損傷，保護括約肌功能，其次縮小手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)后肛周疤痕組織明顯減小，縮短住院時間，減少住院費用。再次治療時內(nèi)口以絲線結(jié)扎，減少肛瘺形成的感染源接觸，進而提高療效，減少肛瘺術(shù)后復發(fā)。

綜上所述，LIFT術(shù)療效顯著，對括約肌功能損傷小，患者疼痛輕、住院時間短等優(yōu)勢，值得臨床推廣，可作為治療肛瘺的有效方法。

［1］ 陳孝平.外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：595.

［2］ 劉國華，張明島.上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)［M］.2版.上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2003：331.

［3］ 皮執(zhí)民，劉棟才，趙華.肛腸外科手術(shù)學［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2008：478.

［4］ 邸愛婷，遲玉茄，趙剛.內(nèi)口切開、瘺管主道內(nèi)段掛線術(shù)治療高位肛瘺的臨床觀察［J］.成都中醫(yī)藥大學學報，2013，36（4）：61-65.

［5］ 黃乃健.中國肛腸病學［M］.濟南：山東科學技術(shù)出版社，1996：729.

［6］ 張有生，李春雨.實用肛腸外科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：199.

［7］ 鐘英才.曠置切開掛線術(shù)治療復雜性肛瘺30例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（6）：891-892.

［8］ 范維，梁德森，柏龍.肛瘺手術(shù)治療中保留括約肌的臨床進展研究［J］.結(jié)直腸肛門外科，2014，20（3）：218-220.

［9］ 陳文平，毛寬榮.肛瘺手術(shù)進展及臨床選擇策略［J］.結(jié)直腸肛門外科.2011，17（6）：418-420.

［10］趙興明.內(nèi)口結(jié)扎瘺管切除縫合術(shù)治療低位肛瘺臨床觀察［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，17（5）：326.

［11］Rojanasakul A，Pattana-arun J，Sahakitrungruang C.Tantiphlachiva K（2007）Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano：the ligationof intersphincteric fistula tract［J］. J Med Asso Thai，2007，90：581-586.

［12］LIFT procedure：a simplified technique for fistula-in-ano［J］. Rojanasakul A.Tech Colorectal.2009Sep，13（3）：237-40. Epub 2009 Jul 28.

［13］Bleier JL，Moloo H，Goldberg SM.Ligation of the intersphincteric fistula tract：an effective new technique for complex fistula［J］.Dis Colon Rectum，2010，53（1）：43-46.

［14］Shanwani A，Nor AM，Amri N.Ligurian of the intersphincteric fistula tract（LIFT）：a sphincter-saving technique for fistulain-ano［J］.Dis Colon Rectum，2010，53（1）：39-42.

［15］陳少明.現(xiàn)代肛腸病治療學［M］.天津：天津科學技術(shù)出版社，2014：407.

Clinical Study of Internal Ligation and Modified LIFT Procedure in the Treatment of Anal Fistula

ZHANG Hui，YING Guangyao，GAO Hongdi，et al. Shanghai Jiading Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201899，China.

Objective：To observe the efficacy and complication of surgical by the modified LIFT of improved internal anal ligation for the treatment of anal fistula.Methods：120 patients of anal fistula were randomly divided into treatment group and control group，60 patients each.The treatment group operated by the modified LIFT，the control group treated by anal fistulectomy.Results：The cure rate of the two group were 100%；The difference was not statistically significant（P＞0.05）.the treatment group the anal function score was（1.02±0.17），that of the control group was （1.08±0.12）；there was significant difference between two groups（P＜0.05）.The healing time，hospitalization cost and scar size of the treatment group were better than those of the control group（P＜0.05）. Conclusion：The modified LIFT of improved internal anal ligation has satisfactory effect to the treatment of anal fistula，and can shorten the healing time，reduce scar size，alleviate postoperative anal dysfunction，save the cost of hospitalization.

Internal ligation；Modified LIFT；Low anal fistula；Clinical research

R657.1+6

B

1004-745X（2017）02-0292-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.034

2016-07-09）

國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？平ㄔO項目（ZJ0901GC025）；上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會資助項目（ZYKYXM2013-ZY-05）；上海市中醫(yī)臨床重點學科建設項目（ZYXK2012015）

△通信作者（電子郵箱：x2004046@126.com）