孫基鍇　程喜紅　吳琦明　唐文成

【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療移位脛骨近端骨骺骨折的療效。方法 9例移位脛骨近端骨骺骨折患兒， 均采用關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療。觀察治療效果。結(jié)果 術(shù)后X 線片顯示所有骨折復(fù)位滿意， 全部病例獲得隨訪， 隨訪時間3個月～1年4個月， 平均隨訪8個月。術(shù)后3個月患膝關(guān)節(jié)活動范圍0～140°， 骨折愈合時間3～4個月。術(shù)后6個月恢復(fù)傷前運動水平。術(shù)后7～8個月去除內(nèi)固定物。療效均為優(yōu)。其中1例術(shù)后3 d骨折再次移位， 需要二次手術(shù)。

結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療移位脛骨近端骨骺骨折具有微創(chuàng)特點， 創(chuàng)傷小， 固定可靠。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡；骨折；脛骨；骨骺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.028

Arthroscope-assisted closed reduction percutaneous internal fixation in the treatment of displaced proximal tibial epiphysial fracture SUN Ji-kai， CHENG Xi-hong， WU Qi-ming， et al. Department of Orthopedics， Guangdong Dongguan City Shipai Hospital， Dongguan 523330， China

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by arthroscope-assisted closed reduction percutaneous internal fixation in the treatment of displaced proximal tibial epiphysial fracture. Methods A total of 9 children patients with displaced proximal tibial epiphysial fracture all received arthroscope-assisted closed reduction percutaneous internal fixation for treatment. Their curative effects were observed. Results Postoperative X-ray showed satisfactory reduction in all cases. Follow-up in all cases lasted for 3 months～1 year and 4 months， with mean follow-up time as 8 months. Knee joint motion range was 0～140° in 3 months after operation. Fracture healing time was 3～4 months. Original motion level recovered in 6 months after operation. Internal fixator was removed in 7～8 months after operation. All cases had excellent curative effect， while there was 1 case with displaced fracture in postoperative 3 d in need of second operation. Conclusion Arthroscope-assisted closed reduction percutaneous internal fixation contains advantages of small wound and stable fixation in the treatment of displaced proximal tibial epiphysial fracture.

【Key words】 Arthroscope； Fracture； Tibial； Epiphysial

脛骨近端骨骺損傷臨床上不多見， 占骨骺損傷的0.4%～2.7%[1]。對未移位的脛骨近端骨骺損傷采用石膏固定， 對移位的采用切開復(fù)位內(nèi)固定[2-7]。2015年1月～2016年6月本院采用在關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療9例移位脛骨近端骨骺骨折患兒， 取得了滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1月～2016年6月收治的9例移位脛骨近端骨骺骨折患兒作為研究對象， 其中男8例， 女1例；左側(cè)3例， 右側(cè)6 例， 均為單側(cè)受傷；年齡13～16 歲，平均年齡14.5歲；傷后至就診時間1 h～3 d。致傷原因：打籃球受傷7例， 踢足球受傷2 例。依據(jù)Salter- Harris 分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型1例， Ⅲ型5例， Ⅳ型3例。全部為閉合性損傷， 無血管、神經(jīng)的合并損傷。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 全部病例在經(jīng)X 線檢查確定損傷程度及類型后， 行CT檢查（ 必要時進行三維重建）了解骨折線的走向， 以及移位骨折塊的形態(tài)并估計其大小?；純貉雠P位， 連續(xù)硬膜外麻醉。健側(cè)下肢下放， 患膝屈曲90°位置于C 型臂X光透視機下。膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路， 清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及凝血塊， 行常規(guī)檢查。關(guān)節(jié)鏡下見脛骨近端關(guān)節(jié)面骨折， 斷端移位程度明顯， 同時作為骨折復(fù)位的參考點。X光透視機監(jiān)視下實施手法復(fù)位， 且關(guān)節(jié)鏡下確保脛骨近端關(guān)節(jié)面完全恢復(fù)正常解剖狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)維持在伸直位， 依據(jù)骨折塊的大小經(jīng)皮穿刺采用中空拉力螺釘或克氏針內(nèi)固定3～4枚， 方向平行于骺板， 過對側(cè)皮質(zhì)。3例關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)半月板前緣撕裂， 予以縫合。骨折塊<1.0 cm×1.0 cm 者用克氏針固定， >1.5 cm ×

2.0 cm的使用6.5 mm拉力螺釘固定， 介于這兩者之間的用4.0 mm拉力螺釘固定[2]。使用2枚螺釘骨折塊防止其旋轉(zhuǎn)。骺板近側(cè)骨骺和骺板遠側(cè)干骺端分別固定。注意禁用螺釘通過骺板固定， 可在干骺端固定以加強穩(wěn)定；但必須經(jīng)過骺板的克氏針要盡量垂直于骺板或接近直角固定。術(shù)后X光透視機及關(guān)節(jié)鏡檢查證實達到解剖復(fù)位。

1. 2. 2 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)過伸位長腿石膏后托固定， 3 d后行股四頭肌等長收縮鍛煉， 4～5周拆除后石膏， 行股四頭肌肌力訓(xùn)練和主動屈膝活動， 術(shù)后6～8 周逐漸開始患肢扶拐部分負重。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察骨折愈合時間及手術(shù)效果等。按照Mosier的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)[6]：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)全范圍活動度， 無癥狀， 無活動受限；良：關(guān)節(jié)活動度丟失<10°， 劇烈運動時有癥狀， 無活動受限；差：關(guān)節(jié)活動度丟失>20°， 日常或輕度運動時有癥狀。

2 結(jié)果

術(shù)后X 線片顯示所有骨折復(fù)位滿意， 全部病例獲得隨訪， 隨訪時間3個月～1年4個月， 平均隨訪8個月。術(shù)后3個月患膝關(guān)節(jié)活動范圍0～140°， 骨折愈合時間3～4個月。術(shù)后6個月恢復(fù)傷前運動水平。術(shù)后7～8個月去除內(nèi)固定物。療效均為優(yōu)。其中1例術(shù)后3 d骨折再次移位， 需要二次手術(shù)。

3 討論

3. 1 脛骨近端骨骺損傷的特點 過去認為脛骨近端骨骺損傷發(fā)病率低是因為側(cè)副韌帶很少附麗于骨骺， 大部分越過骺板止于干骺端， 因而增強了骨骺板的抗張能力。但有研究認為這種解釋并不正確[7]， 在生長發(fā)育最后階段， 可見韌帶直接附麗于骨骺。脛骨結(jié)節(jié)因為髕韌帶直接附于其上， 而且骺板的強度較肌腱韌帶弱2～5 倍， 當(dāng)作用于關(guān)節(jié)部位的暴力尚不足以引起韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷之前， 已超過骺板所能耐受的程度， 發(fā)生骨骺損傷。

但近年來脛骨近端骨骺損傷發(fā)病率較以往增加。隨著生活質(zhì)量的提高， 當(dāng)代兒童營養(yǎng)狀態(tài)良好， 肢體、軀干粗大， 皮下脂肪厚且致密， 好動， 喜歡從事體育活動尤其劇烈的體育項目如打籃球和踢足球等， 但動作不敏捷， 協(xié)調(diào)性差。從統(tǒng)計的病例來看， 所有患兒屬于這種重力體型， 年齡多發(fā)生在13～16 歲之間[2]， 即脛骨結(jié)節(jié)骺板軟骨形成后至骺板生理性閉合前的一個較短發(fā)育階段內(nèi)。男孩子占絕大多數(shù)， 這可能與青春期男孩子喜歡參加劇烈的活動多及男孩子脛骨結(jié)節(jié)生理性融合的年齡晚有關(guān)。

本組病例的患兒均發(fā)生劇烈活動時， 尤其在突然跳起時摔倒所致， 這可能是股四頭肌收縮突然加速， 髕韌帶張力驟然增加所造成。另外在股四頭肌強力收縮時膝關(guān)節(jié)急劇被動屈曲， 見于跳躍時突然落地不當(dāng)。但以前一種情況多見。脛骨近端骨骺損傷時脛骨結(jié)節(jié)在脛骨近端發(fā)揮有效地阻擋作用， 脛骨近端骨骺向前方、前內(nèi)或前外側(cè)移位， 很少向后方移位。骨折線從脛骨結(jié)節(jié)骺板開始， 向上延伸并經(jīng)過脛骨近端骺板進入膝關(guān)節(jié)。骨折塊多呈舌型狀， 從膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)延伸到外側(cè)， 將脛骨結(jié)節(jié)和脛骨近端骺板向前及向上翹起。

3. 2 治療措施探討

3. 2. 1 關(guān)節(jié)鏡下治療骨骺損傷的優(yōu)勢 骨骺損傷， 即生長板或骺板損傷， 是小兒骨損傷中較為嚴重的一種， 可導(dǎo)致肢體進行性生長停滯和紊亂， 直至生長完全停止。兒童骨折愈合和塑形能力雖相對較強， 但兒童骨折后其重塑能力難以準(zhǔn)確預(yù)見， 保守治療可允許成角的角度和短縮長度尚有爭議[8] ， 而骨骺部位骨折的旋轉(zhuǎn)移位， 無法通過后期的再塑形糾正， 勢必將造成較嚴重的畸形愈合、生長停滯或晚期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此， 不可因兒童身體的代償能力較強而放棄解剖復(fù)位及微創(chuàng)固定的治療原則[9]。

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不僅僅看骨折線， 更重要的是要軟骨対合， 防止“臺階”現(xiàn)象。關(guān)節(jié)鏡在成人關(guān)節(jié)周圍骨折的手術(shù)過程中起到重要作用。在兒童關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中也能發(fā)揮同樣的作用[9， 10]。同時又能對關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷進行鏡下處理， 避免更大的創(chuàng)傷。本組病例關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)3例半月板前緣撕裂給予鏡下縫合。

3. 2. 2 治療注意事項 閉合復(fù)位經(jīng)皮固定需要在X光透視機監(jiān)視下操作。在進行經(jīng)皮螺釘或克氏針固定時， 既要垂直骨折段面置入， 又要避開骺板。尤其骨骺內(nèi)放置螺釘或克氏針， 不能進入關(guān)節(jié)腔也不能損傷骺板。此外， 骺板周圍的Ranvier 區(qū)具有成骨作用， 損傷后易形成骨橋而發(fā)生生長阻滯和成角畸形， 切開復(fù)位內(nèi)固定要注意保護Ranvier 區(qū)， 經(jīng)皮內(nèi)固定也要保護這個區(qū)。因此， 操作空間非常有限， 需要反復(fù)X光透視機曝光確定內(nèi)固定物的位置。手術(shù)醫(yī)生和患兒暴露于放射線的時間較長， 對他們的健康不利。因為損傷的復(fù)雜性， X 線片常不能反映其真實的情況， 只有CT 掃描才能明確骨骺損傷的移位程度與類型[11]。術(shù)前明確骨折線的走向和估計骨折塊的大小， 從而確定內(nèi)固定物置入的最佳位置， 術(shù)前CT檢查， 必要時進行三維重建是非常有益的。

這種損傷的患兒肌肉發(fā)達， 移位的骨折塊附著有髕韌帶， 股四頭肌突然加速收縮， 易造成復(fù)位后的骨折塊再次移位。在不損傷骺板的情況下盡量選用直徑較大的螺釘， 螺釘一定要穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。本組1例手術(shù)結(jié)束時X光透視機顯示骨折解剖復(fù)位。但3 d后復(fù)查X線時骨折再次移位， 重新復(fù)位固定， 更換直徑較大的螺釘且穿透對側(cè)皮質(zhì)。膝關(guān)節(jié)屈曲90°位時X光透視機顯示骨折沒有再次移位， 說明內(nèi)固定牢固堅強， 術(shù)后可以早期功能鍛煉。

良好的復(fù)位是骨折能獲得滿意結(jié)果的前提[12]， 經(jīng)皮內(nèi)固定對骨折周圍的軟組織損傷小， 對血供破壞也小， 利于骨折的愈合。同時這種損傷多發(fā)生在13～16歲的年齡段， 骨骺已接近閉合， 骨骼生長幾近停止， 患兒即使有少許發(fā)育畸形， 外觀也不明顯[2， 6]。

綜上所述， 相對于切開復(fù)位內(nèi)固定， 關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療移位脛骨近端骨骺骨折創(chuàng)傷小， 固定可靠， 患兒能夠早期鍛煉， 較快地恢復(fù)到受傷前的運動水平， 是一種好的治療方法。