楊 挺, 陳 剛, 夏建龍, 蔡 平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇省中醫(yī)院骨傷科, 江蘇 南京, 210029)

C3～6節(jié)段單開門椎板成形聯(lián)合C7穹窿減壓對(duì)術(shù)后軸性痛的影響

楊 挺, 陳 剛, 夏建龍, 蔡 平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇省中醫(yī)院骨傷科, 江蘇 南京, 210029)

軸性痛; 改良JOA評(píng)分; 頸椎; 單開門椎板成形術(shù)

頸椎單開門成形術(shù)作為能夠避免因頸椎板切除術(shù)引起的并發(fā)癥的一種方法，首先是由Hirabayashi[1]提出，其具有相對(duì)安全性和較低的并發(fā)癥率。但是，根據(jù)其常規(guī)的C3～7手術(shù)范圍，報(bào)道[2-3]稱，此類手術(shù)有較高的術(shù)后軸性痛發(fā)生率，可高達(dá)30%～60%。椎板成形術(shù)后的軸性痛據(jù)報(bào)道可能是因?yàn)轭i部肌肉的破壞，特別是因?yàn)镃2或C7肌止點(diǎn)的破壞，或是深部伸肌的損害所致。Pal等[4]提出, C7椎板在維持頸椎的穩(wěn)定性方面具有重要的作用。針對(duì)非C7/T1節(jié)段或以下的患者進(jìn)行C3～6節(jié)段單開門椎板成形聯(lián)合C7穹窿部減壓，并和常規(guī)C3～7節(jié)段單開門椎板成形患者對(duì)比，研究保留C7棘突對(duì)頸椎單開門成形術(shù)后軸性痛發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2016年2月在治療組治療的頸后路手術(shù)患者51例，均實(shí)施單開門結(jié)合迷你鈦板固定術(shù)(Arch鈦板，Synthes公司)。失訪8例，將余下的43例進(jìn)行分組。選取C3～7節(jié)段單開門患者24例為A組; C3～6節(jié)段單開門+C7穹窿減壓患者19例為B組。A、B組均為多節(jié)段頸脊髓壓迫性疾病，其中A組中頸椎后縱韌帶骨化癥患者6例，B組中頸椎后縱韌帶骨化癥患者5例。A組男13例，女6例; 年齡44～77歲，平均(59.24±9.28)歲; 術(shù)前改良JOA評(píng)分(12.31±0.64)分; 術(shù)前生理曲度(18.83±8.47)分。B組男23例，女1例; 年齡46～79歲，平均(62.26±10.67)歲; 術(shù)前改良JOA評(píng)分(12.24±0.90)分; 術(shù)前生理曲度(18.56±13.46)分。2組患者在平均年齡、術(shù)前改良JOA評(píng)分及生理曲度方面無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位, C2～7棘突縱行切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，沿棘突椎板骨膜下剝離至側(cè)塊內(nèi)1/3處。A組需切斷C7與T1間的棘間韌帶, B組需切斷C6與C7間的棘間韌帶，保留C7椎板伸肌肌止點(diǎn)。短縮棘突，磨鉆磨削椎板與側(cè)塊交接處椎板，左側(cè)作為開門側(cè)，右側(cè)為門軸側(cè)，門軸側(cè)保留內(nèi)層皮質(zhì)。A組范圍是C3～7節(jié)段，B組范圍是C3～6節(jié)段。B組還需磨除C7椎板上、中1/3骨板至黃韌帶，呈穹窿部減壓。A組去除C2/3和C7T1棘突間黃韌帶, B組去除C6/7棘突間黃韌帶。向右側(cè)開門，逐一節(jié)段置放Arch迷你鈦板。鈦板長度選擇10～12 mm。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)2組患者進(jìn)行改良JOA評(píng)分[5]與頸椎生理曲度測量，按照劉曉偉等[6]方法來評(píng)價(jià)軸性痛。按VAS(視覺模擬評(píng)分10分法)評(píng)價(jià)軸性痛，記錄初始軸性痛出現(xiàn)的時(shí)間，并評(píng)價(jià)最終隨訪時(shí)的VAS評(píng)分。評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)設(shè)計(jì)為術(shù)后1、3、6、9月及最終隨訪時(shí)間點(diǎn)，以末次隨訪的評(píng)分作統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。軸性痛程度: ① 輕度：不需要治療; ② 中度：需定期對(duì)疼痛部位進(jìn)行按摩、熱敷緩解; ③ 重度：需服用止痛藥物或局部麻醉、封閉才能緩解疼痛[6]。根據(jù)中度以上的軸性痛作為發(fā)生率的標(biāo)準(zhǔn)(≥4分)來評(píng)判其發(fā)生率。改良JOA評(píng)分是根據(jù)術(shù)前與最終隨訪時(shí)間點(diǎn)的改善率來計(jì)算。改善率=(術(shù)后最終隨訪時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分﹣術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。由于是頸后路手術(shù)，術(shù)后1～3月不進(jìn)行頸椎動(dòng)力位片檢查，所以頸椎生理曲度通過側(cè)位片測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

手術(shù)前后2組的JOA評(píng)分、JOA評(píng)分改善率、VAS評(píng)分、頸椎生理曲度值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并用SPSS 20.0進(jìn)行獨(dú)立樣本比較t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于樣本量少，對(duì)于軸性痛發(fā)生率采用Fisher精確檢驗(yàn)法檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后臨床療效對(duì)比

A組出現(xiàn)1例腦脊液漏，經(jīng)腰大池引流痊愈。B組出現(xiàn)1例腦脊液漏，經(jīng)腰大池引流痊愈。1例切口淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)縫合后痊愈, 1例切口崩裂，清創(chuàng)縫合后痊愈。A組隨訪時(shí)間(15.56±2.09)月; B組為(10.71±3.64)月，隨訪時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組術(shù)前改良JOA評(píng)分(12.31±0.64)分，術(shù)后為(14.56±0.74)分; B組分別為(12.24±0.90)分、(14.5±0.78)分。A B組手術(shù)前后改良JOA評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05), 說明2組術(shù)式均有改善頸脊髓功能的作用。A組術(shù)前生理曲度為前凸(18.83±8.47)°, 術(shù)后前凸(12.95±8.40)°, 手術(shù)前后對(duì)比顯示曲度降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而B組術(shù)前生理曲度為前凸(18.56±13.46)°, 術(shù)后生理曲度為前凸(13.56±8.72)°, 手術(shù)前后生理曲度下降(P<0.05), 說明2組手術(shù)對(duì)生理曲度具有顯著影響。見表1。

表1 2組手術(shù)前后臨床療效對(duì)比

與本組術(shù)前比較, *P<0.05。

2.2 2組術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比

A、B 2組術(shù)前及術(shù)后改良JOA評(píng)分以及JOA評(píng)分改善率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 說明改良術(shù)式也能達(dá)到傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)脊髓功能的改善作用。軸性癥狀發(fā)生率A組較B組按Fisher精確檢驗(yàn)法，組間比較無顯著差異(P=0.27), 這可能與病例數(shù)少，還不足以得出準(zhǔn)確的結(jié)果有關(guān)。A組術(shù)后軸性痛VAS評(píng)分(3.10±1.30)分, B組為(1.74±1.51)分，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明B組較A組在早期軸性痛出現(xiàn)的時(shí)間、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯的降低。A、B 2組手術(shù)前后生理曲度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 這說明改良術(shù)式對(duì)頸椎生理曲度的影響和傳統(tǒng)術(shù)式是一致的。見表2。

表2 2組術(shù)后臨床指標(biāo)對(duì)比

與A組比較, *P<0.05。

3 討 論

3.1 術(shù)式變化對(duì)神經(jīng)功能改善的影響

頸脊髓病的發(fā)病節(jié)段順序是C5/6、C4/5、C3/4、C6/7椎間盤節(jié)段, C6～7椎間盤水平發(fā)生脊髓型頸椎病的幾率僅僅是5%, 這也就能夠解釋了為什么往往需要在C4～5以及C5～6常需做脊髓的減壓與椎管的擴(kuò)大[7]。Higashino等[8]對(duì)C3～6椎板成形的術(shù)式進(jìn)行了超過5年的隨訪，結(jié)果表明頸脊髓的功能得到了持續(xù)的改善，沒有出現(xiàn)因退變或不穩(wěn)而導(dǎo)致的C7 T1節(jié)段出現(xiàn)再壓迫。從理論上分析, C6/7節(jié)段及C7 T1節(jié)段位于頸胸交界區(qū)域，是生理曲度的轉(zhuǎn)接區(qū)。雖然該部位頸椎管的容積相較其他上位節(jié)段略小，但其位于弓弦效應(yīng)的底部，其活動(dòng)度小，因此即使做C3～6的椎板成形也不影響頸脊髓的減壓效果。而且，改良術(shù)式有利于減少時(shí)間與手術(shù)創(chuàng)傷。首先，切口范圍減少1個(gè)節(jié)段，且不需要?jiǎng)冸x附著于C7的肌肉附著; 其次, C7的椎板指數(shù)是3倍于C5的椎板指數(shù)(椎板的厚度×寬度)[9], 在進(jìn)行C7椎板門軸開槽要花費(fèi)大量的時(shí)間。如果從動(dòng)態(tài)性椎管狹窄來看，也很少有C6～7間盤節(jié)段出現(xiàn)不穩(wěn)，這是因?yàn)镃6～7間盤是向前方傾斜的[10]。換句話說，如果基于在C6～7節(jié)段水平很少發(fā)生頸脊髓壓迫以及不穩(wěn)，那么就不需要做常規(guī)術(shù)式中的C7椎板成形，也能達(dá)到頸脊髓減壓的目的。另一方面，即使在C6/7節(jié)段水平出現(xiàn)了壓迫，那么C6椎板成形加C7椎板穹窿部減壓也能完成頸脊髓的減壓。從本組病歷來看，改良術(shù)式的術(shù)后JOA評(píng)分與傳統(tǒng)術(shù)式無顯著差別，也說明了這點(diǎn)。當(dāng)然，對(duì)于在C7T1節(jié)段有明顯壓迫者，仍需做傳統(tǒng)的術(shù)式。

3.2 C7棘突的作用

盡管頸后路軸性頸痛的準(zhǔn)確病理至今仍不清楚，但多數(shù)醫(yī)生考慮頸項(xiàng)部肌肉是導(dǎo)致軸性痛的主要原因[11-13]。作為頸椎棘突中最長的C7棘突，有斜方肌、小菱形肌附著。在上肢做下垂動(dòng)作時(shí)，肩胛骨內(nèi)收牽引附著在C7棘突的斜方肌與小菱形肌，所以軸性痛的患者往往需要臥床、抬舉上肢方能減少疼痛。另一方面，由于頸后路手術(shù)破壞了頸后的中線結(jié)構(gòu)，而中線結(jié)構(gòu)中的項(xiàng)韌帶是連接頸后兩側(cè)肌肉的重要組成[14]。項(xiàng)韌帶與棘突的連接相當(dāng)重要，因其是控制頭部平衡的最重要的強(qiáng)有力的韌帶[15]。Johnson等[16]研究表明，項(xiàng)韌帶在上述連接各肩胛帶肌的重要性同時(shí)，尤其是能與C6、C7椎體骨面的直接相連，能提供強(qiáng)大的力量來維持頸椎下部穩(wěn)定，分擔(dān)了中、上頸椎的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)時(shí)的額外負(fù)荷，最大程度的保留C7棘突與周圍的肌肉連接，有利于周圍肌肉形成懸索的張力。此外, C7處于頸胸段的交界區(qū)，較小的頸椎與寬大的胸椎轉(zhuǎn)移走形，C7椎板與棘突的完整也有利于頸胸段整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，減少術(shù)后出現(xiàn)頸椎后凸的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。Maeda等[19]也認(rèn)為，頸椎板成形術(shù)后頸椎前凸的維持是靠肌肉、韌帶等動(dòng)力性結(jié)構(gòu)來完成的，對(duì)于連接C7棘突椎板的項(xiàng)韌帶應(yīng)最小程度的損傷是防止椎板成形術(shù)后后凸畸形的重要因素。這也意味著要減少術(shù)后后凸畸形的進(jìn)展，最大程度保留骨結(jié)構(gòu)的肌止點(diǎn)與動(dòng)力性的韌帶結(jié)構(gòu)很關(guān)鍵。從本組手術(shù)結(jié)果表明，2組術(shù)后頸椎生理曲度對(duì)比無顯著差異，可能是隨訪時(shí)間較短的原因所致，以后還需長期隨訪。但是，對(duì)于保留C7棘突對(duì)術(shù)后VAS評(píng)分的結(jié)果是有著直接的影響的，改良術(shù)式的VAS術(shù)后軸性痛的評(píng)分較傳統(tǒng)術(shù)式有著明顯的改善，但在發(fā)生嚴(yán)重軸性痛的比例上無顯著差異，這可能與樣本量少有關(guān)。

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2016-10-28

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A

1672-2353(2017)03-127-03

10.7619/jcmp.201703039