楊 敏, 李曉琴, 楊艷紅, 王玲燕, 商艷

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院陽(yáng)湖院區(qū) 超聲科, 江蘇 常州, 213000)

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕早期妊娠的診斷價(jià)值

楊 敏, 李曉琴, 楊艷紅, 王玲燕, 商艷

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院陽(yáng)湖院區(qū) 超聲科, 江蘇 常州, 213000)

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲; 滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào); 疤痕妊娠

子宮疤痕妊娠(CSP)是一種罕見的異位妊娠，多指孕囊或胚胎組織著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處，其發(fā)生率為0.45‰[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，早期明確診斷并及時(shí)治療能減少子宮破裂及大出血的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月—2015年12月本院住院治療的22例CPS患者，年齡26～42歲，平均34.4歲，均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間39～82 d, 陰道不規(guī)則出血9例，下腹隱痛不適3例，剖宮產(chǎn)術(shù)后最短時(shí)間8個(gè)月，最長(zhǎng)時(shí)間6年2個(gè)月。

1.2 儀器與方法

使用Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～9 MHz, 經(jīng)陰道超聲常規(guī)檢查盆腔內(nèi)子宮附件，觀察宮腔及宮頸管情況，妊娠囊位置，重點(diǎn)觀察子宮切口部位，與妊娠囊的關(guān)系，然后用CDFI觀察疤痕處及妊娠囊周邊血流分布情況，頻譜多普勒取樣判定血流性質(zhì)是否為滋養(yǎng)細(xì)胞血流，并測(cè)RI值。

2 結(jié) 果

22例子宮疤痕妊娠病例，超聲診斷正確20例，漏診2例，診斷符合率 90.9%。根據(jù)本組病例聲像圖特征，分為以下3種類型: ① 妊娠囊鑲嵌于子宮疤痕處14例，妊娠囊內(nèi)見卵黃囊，有8例可見胚芽及胎心。妊娠囊偏心性著床于子宮切口處，附著處子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷，妊娠囊較大時(shí)，部分可突向?qū)m腔，呈“茄”形[2], CDFI顯示在疤痕處妊娠囊周邊可見片狀及簇狀色彩明亮的血流信號(hào)，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血流頻譜，為典型滋養(yǎng)細(xì)胞血流頻譜，阻力指數(shù)<0.5, 頻譜呈單向或雙向，包絡(luò)線不清晰。② 妊娠囊完全位于宮腔內(nèi)或?qū)m腔中下段3例，超聲漏診2例。3例病例首診時(shí)停經(jīng)史均超過(guò)52 d。其中1例停經(jīng)82 d, 妊娠囊完全位于宮腔內(nèi)，可見胚芽長(zhǎng)2.0 cm, 可見胎心搏動(dòng)，妊娠囊下端距子宮切口處距離大于2.0 cm, 超聲診斷宮內(nèi)早孕，行藥流后清宮，術(shù)中大出血，術(shù)中超聲見宮腔下段前壁混合性團(tuán)塊6 cm×5 cm, 向膀胱側(cè)漿膜層隆起，局部肌層消失, CDFI顯示團(tuán)塊周邊(以切口區(qū)為主)極其豐富滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，臨床考慮為疤痕妊娠。另2例妊娠囊位于宮腔中下段，可見卵黃囊，妊娠囊下端未嵌入子宮切口處。1例未檢測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，超聲診斷為宮腔下段早孕，后經(jīng)臨床治療確診為疤痕妊娠; 1例CDFI顯示妊娠囊下端可見粗大條狀血流信號(hào)向下延伸至宮腔前壁疤痕組織內(nèi)，測(cè)及頻譜為滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，考慮疤痕妊娠，后經(jīng)臨床治療證實(shí)。③ 團(tuán)塊型5例，表現(xiàn)為子宮下段前壁切口處混合性團(tuán)塊回聲，團(tuán)塊大小不一，較大時(shí)可占據(jù)大部分宮腔，并向前壁下段漿膜層隆起，切口區(qū)子宮肌層菲薄或消失，層次分界不清, CDFI與切口區(qū)混合性團(tuán)塊周邊見豐富滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，為低阻力, RI<0.5。

3 討 論

第1例子宮疤痕妊娠在1978年英國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中報(bào)道，由于經(jīng)陰道超聲的發(fā)展, CPS的診斷越來(lái)越早。有72%以上的CPS患者有2次或以上剖宮產(chǎn)史，多次剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)增加CPS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能與疤痕處表面積的增加有關(guān)[3]。具體的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。由于剖宮產(chǎn)后疤痕處纖維化，肌層菲薄，易發(fā)生子宮破裂及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全，因此早期明確診斷尤為重要。

陰道出血和腹痛是CPS常見癥狀，但至少有1/3以上患者無(wú)任何癥狀，因此在妊娠早期考慮CPS時(shí)，行陰道超聲檢查很重要。陰道超聲檢查在妊娠囊平面沿著子宮長(zhǎng)軸進(jìn)行矢狀面觀察，對(duì)妊娠囊與子宮前壁下段的定位非常有意義, CPS早期診斷的超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)[4]: ① 宮腔內(nèi)見清晰內(nèi)膜，未見孕囊回聲; ② 宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊回聲; ③ 孕囊位于剖宮產(chǎn)子宮疤痕處; ④ 在孕囊及膀胱之間缺乏有效的子宮肌層(2/3情況下子宮肌層<5 mm)。

國(guó)內(nèi)也有通過(guò)檢測(cè)妊娠囊滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的文獻(xiàn)報(bào)道[5], 但與本組病例觀察結(jié)果有一定區(qū)別，尤其停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)。妊娠囊體積較大時(shí)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，其下端與剖宮產(chǎn)切口并無(wú)密切關(guān)系，單憑二維圖像極易漏診，這時(shí)通過(guò)檢測(cè)妊娠囊滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)來(lái)鑒別診斷切口瘢痕妊娠尤為重要。

本組14例CPS患者妊娠囊鑲嵌于子宮疤痕處，于疤痕處妊娠囊周邊可以檢測(cè)到低阻力豐富滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，這更加有助于明確診斷CPS[6-8]; 對(duì)于停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，妊娠囊體積較大者，妊娠囊可完全位于宮腔內(nèi)或?qū)m腔中下段，妊娠囊下端距離子宮切口處大于2.0 cm以上，這時(shí)單憑二維聲像圖較難判斷是否CPS, 本組漏診2例，當(dāng)時(shí)未詳細(xì)詢問(wèn)病史，單憑二維圖像宮腔內(nèi)可見孕囊及胚芽胎心，未檢測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，做出早孕或?qū)m腔中下段早孕診斷，導(dǎo)致流產(chǎn)術(shù)中大出血，宮腔前壁下段大血腫及胎殘形成[9-10]。另1例停經(jīng)56 d, 妊娠囊位于宮腔中下段，未嵌入子宮疤痕處，我們注意觀察妊娠囊周邊滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，發(fā)現(xiàn)妊娠囊下方可見粗大長(zhǎng)條狀滋養(yǎng)細(xì)胞血流樹枝狀延伸進(jìn)入子宮前壁疤痕處，超聲診斷考慮CPS, 經(jīng)臨床手術(shù)證實(shí)診斷正確。5例團(tuán)塊型CPS的診斷，由于疤痕處妊娠不全流產(chǎn)，宮腔前壁下段可見雜亂的混合回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊與子宮前壁下段肌層分界不清, CDFI顯示兩者之間可見豐富滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào), RI<0.5, 結(jié)合病史及CDFI情況，較易與其他宮腔占位鑒別。

通過(guò)檢測(cè)妊娠囊滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，不僅能避免漏診CPS, 還能避免誤診CPS, 作者遇到過(guò)2例患者，停經(jīng)50余天，有剖腹產(chǎn)史，子宮切口處憩室形成，妊娠囊位于宮腔中下段，部分突向憩室內(nèi)，首診時(shí)超聲診斷子宮疤痕妊娠，入院后復(fù)診，作者仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，孕囊周邊的滋養(yǎng)細(xì)胞血流來(lái)自宮腔中下段后壁，否定了疤痕妊娠的診斷，應(yīng)為宮腔下段妊娠，為臨床制定有效的治療方案提供幫助，也減少了患者不必要的損傷[11]。對(duì)于流產(chǎn)時(shí)位于宮腔中下段妊娠囊，作者除了使用“滑動(dòng)器官征”陽(yáng)性：陰道內(nèi)探頭輕輕加壓，妊娠囊在宮頸內(nèi)口水平的位置可移動(dòng)來(lái)判斷外，還可以通過(guò)觀察妊娠囊周邊的滋養(yǎng)細(xì)胞血流是否位于宮腔中下段或?qū)m頸內(nèi)口附近來(lái)鑒別診斷。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在CPS早期診斷中具有非常重要意義，在子宮疤痕處妊娠囊周邊錄到低阻的滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)是CPS的重要聲像學(xué)特征之一，對(duì)于早期明確診斷CPS具有重要臨床價(jià)值。

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2016-12-02

R 713.8

A

1672-2353(2017)03-199-02

10.7619/jcmp.201703070