梁喜軍

貴州省獨(dú)山縣中醫(yī)院 貴州獨(dú)山 558200

白內(nèi)障手術(shù)方式的研究進(jìn)展

梁喜軍

貴州省獨(dú)山縣中醫(yī)院 貴州獨(dú)山 558200

白內(nèi)障是最常見的致盲眼病，漸進(jìn)性視力降低是白內(nèi)障的典型臨床表現(xiàn)之一，病人晶狀體的密度發(fā)生變化，臨床表現(xiàn)常伴有近視度數(shù)加深，單眼復(fù)視（單眼看東西時(shí)呈現(xiàn)多個(gè)物像）等癥狀。白內(nèi)障發(fā)病要素有多種，如遺傳、代謝反常、強(qiáng)輻射、外傷、營養(yǎng)障礙等，這些因素可致使晶狀體囊膜完整性被破壞，屏障效果喪失，囊膜滲透性增加，晶狀體蛋白變性，晶狀體發(fā)生混濁，病人表現(xiàn)出視力障礙。

白內(nèi)障；手術(shù)方式；研究進(jìn)展

1 針拔法

最原始的白內(nèi)障手術(shù)方法，又稱為“金針撥障”，是用針將晶狀體懸韌帶挑斷，使晶狀體脫位，術(shù)后康復(fù)視力的原理為：本來被污濁晶狀體擋住的光線由于晶狀體的脫位而被再次感受到，但失去了晶狀體的屈光作用，病人術(shù)后視力較差，相當(dāng)于近2000度的遠(yuǎn)視，極大的影響了病人的正常生活，且該手術(shù)中晶狀體未被去除，仍在眼內(nèi)，懸韌帶斷后失活，發(fā)生炎癥的概率增加，一旦發(fā)生炎癥病情將會是不可逆轉(zhuǎn)的惡化致使病人失明。

2 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)

2.1 MSICS

MSICS是在離角膜較遠(yuǎn)處行反眉弓隧道切口，切口小一般≤5.5mm，行程 3～4mm，術(shù)后地道切口會跟著眼壓增加而自閉，無需縫合。一般切口內(nèi)口大于外口可在晶狀體娩出時(shí)，防止對角膜內(nèi)皮面的過多觸摸。晶狀體核較大時(shí)，可經(jīng)過劈核技術(shù)在囊內(nèi)將晶狀體核劈成兩半后再分別取出，以減小手術(shù)切口。由于不進(jìn)行縫合，為確保切口水密閉合，切口構(gòu)建尤為重要，現(xiàn)在，以三角鋼刀或?qū)毷斗椒?gòu)建的三段式隧道切口最為常用。依據(jù)術(shù)源性散光的切口漏斗理論，切口長度越短、離角膜緣越遠(yuǎn)，術(shù)后散光越小。與ECCE對比，MSICS經(jīng)過劈核技術(shù)及反眉弓切口，減小了切口的長度，并改進(jìn)了切口的形狀，既保存了EC-CE原有的手術(shù)長處，又有效降低了手術(shù)傷口及術(shù)后散光嚴(yán)重程度。選用MSICS醫(yī)治358例（510只眼）白內(nèi)障病人，術(shù)后1個(gè)月病人視力基本達(dá)到穩(wěn)定水平，其間94.5%的病人球鏡矯正視力或裸眼視力≥0.5，術(shù)后3個(gè)月均勻散光度數(shù)與術(shù)后1周對比顯著降低。選用MSICS并晶狀體植入術(shù)醫(yī)治106例（140只眼）白內(nèi)障病人，術(shù)后 3個(gè)月角膜屈光度逐漸降低，顯著低于術(shù)后 1周，術(shù)后均勻散光度數(shù)逐漸由順規(guī)性散光轉(zhuǎn)變?yōu)槟嬉?guī)性散光，術(shù)后3個(gè)月區(qū)域穩(wěn)定。MSICS成本低廉，可安全用于幾乎全部類型的白內(nèi)障。但硬核白內(nèi)障核直徑較大，為確保晶體核順利娩出，醫(yī)治時(shí)需進(jìn)行前房內(nèi)劈核操作，技術(shù)難度高，操作不當(dāng)可能對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)造成不可逆的損傷。

2.2 SLIMCE

為方便硬核白內(nèi)障晶體核娩出，在MSICS基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的術(shù)式。SLIMCE將MSICS的反眉弓切口向兩邊擴(kuò)大，切口長度延至8～10mm，同時(shí)在切口兩側(cè)各做一“兜袋”，方便出核，術(shù)后切口在正常眼壓下可自行閉合。此外，術(shù)后炎癥反響誘導(dǎo)的結(jié)膜下瘢痕增殖也會使眼球的密閉性進(jìn)一步加固。SLIMCE因切口較大，術(shù)后散光大于MSICS，故常規(guī)白內(nèi)障較少運(yùn)用，但對于硬核白內(nèi)障和極硬核白內(nèi)障，SLIMCE操作簡便，手術(shù)效率高，防止了MSICS劈核操作損傷角膜內(nèi)皮的風(fēng)險(xiǎn)。對比了SLIMEC與PHACO醫(yī)治硬核白內(nèi)障的早期療效，結(jié)果顯示，SLIMEC醫(yī)治后第1～3天裸眼視力顯著優(yōu)于PHACO醫(yī)治，術(shù)后1個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少數(shù)低于PHACO醫(yī)治，但術(shù)后第7天2種術(shù)式醫(yī)治后矯正視力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且SLIMEC醫(yī)治后術(shù)源性散光大于PHACO醫(yī)治。

3 同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)

1967年Kelman初次將超聲乳化技術(shù)引進(jìn)白內(nèi)障手術(shù)，經(jīng)過多年超聲乳化技術(shù)和設(shè)備的不斷完善和發(fā)展，手術(shù)方法不管從切口位置、大小，以及手術(shù)操作方法和作用都取得了突破性的發(fā)展，同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)（micro-coaxialphacoemulsification）即是超聲乳化技術(shù)運(yùn)用于白內(nèi)障手術(shù)的成功案例。該方法經(jīng)過2mm左右的通明角膜切口，寫入超聲乳化針頭，吸出晶狀體核與皮質(zhì)，保存晶狀體后囊膜以便能植入后房型人工晶狀體。研究表明，同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)較一般的超聲乳化手術(shù)視力恢復(fù)快，由于切口的減小使得醫(yī)源性的散光減小。除了在器械上的改進(jìn)，其操作方法與規(guī)范的超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)一致，操作者能快速掌握。

4 雙手微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)

20世紀(jì)末AmarAgarwar首次運(yùn)用Phakonit技術(shù)實(shí)施了通明角膜切口＜1mm的白內(nèi)障去除手術(shù)，雙手微切口超聲乳化技術(shù)自此誕生。這些年，該項(xiàng)技術(shù)已變成醫(yī)治白內(nèi)障的常見術(shù)式，并隨著手術(shù)器械的更新和發(fā)展，切口更小，效果更佳，安全性提高。多項(xiàng)臨床研究均證明雙手超聲乳化技術(shù)的臨床優(yōu)點(diǎn)，盡可能的減小手術(shù)切口、減少手術(shù)對組織損傷、快速且較大程度恢復(fù)視力，一直是白內(nèi)障手術(shù)治療目的和發(fā)展的趨勢。因而，微切口白內(nèi)障手術(shù)順應(yīng)治療要求而誕生。雙手微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的特點(diǎn)在于：（1）切口微小，切口的完整性和穩(wěn)定性是確保別的優(yōu)勢的基礎(chǔ)和前提；（2）操作更靈活，輔佐器械的功能更全面，但操作者的學(xué)習(xí)要求更多；（3）角膜散光程度輕，病人術(shù)后的視覺質(zhì)量取決于手術(shù)形成的角膜散光，散光程度輕，術(shù)后可獲得非常好的視覺質(zhì)量；（4）手術(shù)熱損傷??；（5）術(shù)后視力恢復(fù)好；（6）對硬核的碎核能力優(yōu)于激光乳化手術(shù)；（7）前房穩(wěn)定性非常好；（8）維護(hù)角膜內(nèi)皮：新模式下的超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)明顯縮短了超聲乳化時(shí)間，硬核處理更簡單，減少了角膜內(nèi)皮丟失量。與傳統(tǒng)的超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)相比，雙手微切口超聲乳化術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢，手術(shù)源性散光更小、前房穩(wěn)定性高，成為未來白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展趨勢。

5 激光乳化白內(nèi)障吸除術(shù)

20世紀(jì)90年代前期，Dodick研討激光乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，經(jīng)微小切口刺進(jìn)激光探針，用激光代替超聲波乳化晶體核及皮質(zhì)，運(yùn)用激光手術(shù)儀的注吸式手柄吸出溶解組織。該種手術(shù)方法是一種借助特殊的激光釋放裝置，將激光能量施加于晶狀體核，然后使其乳化、破碎后吸除的手術(shù)方法。與超聲乳化手術(shù)相比，它具有以下優(yōu)點(diǎn)：安全性更高，激光發(fā)生較小的熱量，減少對安排的損傷；切口更小，可經(jīng)過 1.7mm以下的切口完成手術(shù)，術(shù)后愈合更快；術(shù)后醫(yī)源性散光度輕，視力康復(fù)非常好；易于把握和操作，熟練把握技術(shù)的醫(yī)師可在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，減少對病人安排的傷害?，F(xiàn)在在臨床用于白內(nèi)障乳化吸除的兩種激光分別是摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光和鉺YAG激光，臨床運(yùn)用的激光乳化儀就歸于前者，然后一類激光最大的長處是能量極易被水吸收，是正在研究中的方法。但從現(xiàn)在來看，激光乳化白內(nèi)障吸除術(shù)作為一個(gè)新技術(shù)，在臨床運(yùn)用還不夠成熟，是不是真的優(yōu)于超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)還需要更多的臨床資料的分析研討。

6 結(jié)論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及設(shè)備的革新，白內(nèi)障手術(shù)也將與時(shí)俱進(jìn)，激光乳化、渦流乳化等更為領(lǐng)先的術(shù)式將逐步在臨床推行，今后白內(nèi)障的手術(shù)醫(yī)治將向傷口更小、炎癥更輕、康復(fù)更快的方向發(fā)展。

[1]胡美霞.高度近視白內(nèi)障術(shù)后的遠(yuǎn)期隨訪研究[D].廣西醫(yī)科大學(xué)，2016.

[2]王儒杰.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度改變的研究[D].安徽醫(yī)科大學(xué)，2016.

[3]劉擔(dān).三種檢查方法對白內(nèi)障術(shù)前眼底檢查的價(jià)值評估[D].安徽醫(yī)科大學(xué)，2016.

[4]孫丹宇，包赫，姜仕先.bFGF改善白內(nèi)障手術(shù)引發(fā)角膜內(nèi)皮損傷[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2016，12：871-874.

R-01

A

1672-5018（2017）01-279-01

梁喜軍（1983.9-），男，漢族，本科，現(xiàn)任職稱：初級，主要從事和研究方向：眼科，白內(nèi)障手術(shù)方式的研究進(jìn)展。