張敏

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣東廣州 510010

臨床老年科失禁性皮炎的預(yù)防和護理

張敏

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣東廣州 510010

隨著時代的進步，抗生素的種類越來越多，而有的人錯誤地把抗生素當作退熱藥，見熱不分青紅皂白就使用抗生素，尤其是感冒應(yīng)用抗生素相當普通，見“炎”就隨意應(yīng)用抗生素是另一種濫用抗生素的普通現(xiàn)象。使用抗生素引起的抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率為5-39%，而失禁相關(guān)性皮炎（Incontinence-associated dermatitis，IAD）是抗生素相關(guān)性腹瀉最常見的護理問題。目前，臨床上很多護士對IAD的重視程度不夠，而且也不太會區(qū)分壓瘡和IAD，從而加重護理人員的工作任務(wù)，本文綜述研究 IAD的相關(guān)知識，為臨床工作提供參考。

1 IAD 的定義

失禁相關(guān)性皮炎（IAD）是指皮膚長期暴露在尿液和糞便的侵蝕中，導(dǎo)致會陰部、肛門周圍皮膚受損（發(fā)紅、發(fā)亮、散布性紅疹、表皮破損），嚴重時皮膚會產(chǎn)生糜爛及潰瘍問題。失禁性皮炎也會發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處皮膚受損。

2 IAD 的分級

2.1 高危

2.1.1 指皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往患 IAD和或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變；2.1.2 無法恰當?shù)刈o理或無法自我照顧及溝通者；2.1.3 24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄也屬于高危失禁性皮炎。

2.2 早期失禁性皮炎

2.2.1 暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水泡，呈粉紅色并向周圍擴展，邊界不規(guī)則；2.2.2對于深色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時宜觸診；2.2.3皮溫高于沒受糞便刺激部位；2.2.4感知及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感，針刺感等。

2.3 中度失禁性皮炎

2.3.1 受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色 2.3.2局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起伏或有皸裂；可伴有皮膚缺損（少量）；2.3.3患者常伴有明顯疼痛。

2.4 重度IAD

2.4.1 受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血；2.4.2深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；2.4.3滲出液中的蛋白粘附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落。

2.5 IAD合并真菌性皮炎——老年女性患者多見

2.5.1 可伴有任何程度的失禁性皮炎損傷皮疹，通常位于發(fā)紅部位的邊緣（深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色）2.5.2可表現(xiàn)為丘疹、皸裂或僅為平坦的斑點（白/黃）。2.5.3清醒患者常訴有癢感。

3 壓瘡與失禁性皮炎的鑒別

3.1 壓瘡發(fā)生的原因是由剪切力、壓力、摩擦力而導(dǎo)致的，而IAD則是由潮濕的環(huán)境造成的；3.2壓瘡發(fā)生的部位是骨突部位，而IAD則是會陰部、肛周、皮膚皺褶處；3.3壓瘡的發(fā)展趨勢是自下而上的損傷，起源于深部組織，并向進展，而 IAD則是自上而下的損傷起源于表皮組織，并向內(nèi)進展；3.4壓瘡發(fā)生的形態(tài)單一，多呈圓形、邊界清楚，而IAD多呈彌散性、鏡面性。邊界不清；3.5壓瘡的深度出現(xiàn)三期、四期較深傷口，而IAD多為淺表性；3.6壓瘡容易發(fā)生壞疽，而IAD一般不發(fā)生壞疽；3.7壓瘡的邊緣非蒼白色發(fā)紅、黑色壞疽、黃色腐肉，而IAD則是紅色但不均勻，周邊皮膚粉白相間；

4 IAD的預(yù)防

4.1 清洗 4.1.1 清洗皮膚時動作要輕柔，不要用力摩擦皮膚。4.1.2采用一次性軟布，移除臟物，不可用擦拭法，盡量采用沖洗或輕拍式清潔；4.1.3水溫不可過高；4.1.4皮膚清洗液最好是無香味、無刺激性，接近皮膚的 PH值；4.1.5失禁患者不建議使用肥皂來清潔會陰皮膚。

4.2 潤膚 大部分清洗液都會含有保濕劑或潤膚劑。保濕劑（如甘油）作用是鎮(zhèn)住角質(zhì)層的水分；潤膚劑作用是填補角質(zhì)層細胞間的脂質(zhì)，使得皮膚表面更加的光滑并能填補皮膚屏障間的小裂縫。臨床護理人員指出，潤膚劑要比保濕劑更加有效，因為 IAD的時候皮膚并不需要那么多的水分。

4.3 隔離保護 可減少摩擦、潮濕及尿液和糞便的刺激；勿使用爽身粉，避免與汗液、尿液和糞便混合，使尿布墊洗手吸收下降。常見的皮膚保護劑有兩類：油膏類：如氧化鋅、二甲基硅油等液體狀的丙烯酸酯。相關(guān)文獻表面使用液體狀的丙烯酸酯皮膚保護劑優(yōu)于油膏類產(chǎn)品。不建議使用凡士林等油性保護劑，避免堵塞毛孔。推薦使用不含酒精的皮膚保護劑。

5 IAD的護理

5.1 高危IAD 使用賽膚潤，隔離皮膚，避免刺激性液體侵蝕，不刺激皮膚，滋潤皮膚，但不適用于已破損的皮膚，

5.2 早期IAD

5.2.1 皮膚保護粉，吸收排泄物，減少對皮膚的刺激，但不能阻隔大小便對皮膚的浸漬。

5.2.2 創(chuàng)口保護膜 噴灑后迅速形成一層透明薄膜，阻隔大小便的浸漬，避免細菌感染；噴膜后無繃緊、牽拉感；不含酒精及其它刺激物質(zhì)，對糜爛皮膚無刺激、無疼痛；具有透氣性，讓皮膚自然呼吸，創(chuàng)面更快愈合，但對皮膚、糜爛創(chuàng)面效果不理想。聯(lián)合應(yīng)用皮膚保護粉和創(chuàng)口保護膜，清洗-抹干-涂粉-噴膜-30秒后再次涂粉-噴膜，涂粉和噴膜重復(fù)做 3次，涂粉和噴膜的頻次視病人失禁程度和皮膚情況而定，每天2-6次。但每次便后均用NS棉簽進行清洗。

5.3 中度IAD

NS清洗后，黏貼超薄型水膠體敷料或超薄型泡沫敷料促進愈合，2-3天更換敷料1次滲出或出血的部位也可考慮使用含氧化鋅成分的制劑，3次/d或大便污染時用保持皮膚干爽和避免滲漏

5.4 重度IAD

皮膚破損創(chuàng)面內(nèi)層敷料加外層敷料促進愈合，內(nèi)層敷料可選擇藻酸鈣或親水性纖維敷料；外層敷料可選超薄型水膠體敷料或超薄型泡沫敷料。根據(jù)滲液情況更換敷料。

合并真菌性皮疹

除對相應(yīng)的 IAD處理外，尚需使用抗真菌制劑。當皮膚出現(xiàn)真菌性皮疹時才可以使用抗真菌制劑，不可作為常規(guī)使用類固醇類、抗感染藥，不可作為治療失禁性皮炎的常規(guī)用藥，局部抗生素不可作為治療IAD的常規(guī)用藥。護理超過2周仍未有明顯的效果時應(yīng)重新評估，必要時請皮膚科會診行進一步治療。

6 隔離用具的選用

OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉肛門塞入 可有效的預(yù)防大便對肛門皮膚炎性刺激，有效減輕患者的痛苦；防止大便外溢引起的惡臭對室內(nèi)環(huán)境的污染；大大減少護理人員的工作量；節(jié)約費用，減少了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，節(jié)約了社會資源。

6.2 肛周造口袋 適應(yīng)于水樣便、糊狀；量多；不能自主活動的患者；男性病人較好；肛周滲液不多，特別是合并骶尾部壓瘡者。與使用一次性尿布相比較，可減少了大便對臀部皮膚的刺激，成本低，減少因拖、拉等與皮膚產(chǎn)生摩擦易使皮膚破損的機會；護理工作量減少。但粘貼時，肛周易留空隙，患者會有不適感覺。

6.3 氣管套管引流水樣便 減少糞水對皮膚的刺激；有效保護皮膚；減少皮膚護理時間；準確記錄排泄量，但材質(zhì)堅硬，病人感覺不適；容易堵塞管道，只使用于水樣便的病人；有可能因壓迫導(dǎo)致肛管、直腸的損傷、缺血壞死；肛管容易脫出；仍有少量糞水流出（不推薦使用，慎用）

7 小結(jié)

失禁一直是臨床上普遍存在的，而IAD又是失禁常見的并發(fā)癥，近年來我國對 IAD有一定的認識，但是重視的程度仍然不夠，對于IAD的護理，主要采用失禁護理三部曲，清洗、潤膚和隔離保護。而我們首先應(yīng)該先區(qū)分壓瘡與IAD，然后再根據(jù)它的分級來制定預(yù)防和護理措施?？傊槍?IAD患者，使用綜合護理干預(yù)的效果較為明顯，且得到很多家屬的認可，值得在臨床上推廣。

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