黃 健 盛二燕

（江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇太倉 215400）

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）在甲狀腺癌中占60%～70%，為青年最常見的甲狀腺惡性腫物[1]。女性患者遠(yuǎn)多于男性。PTC病灶內(nèi)可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，呈浸潤性生長，腫瘤生長比較緩慢，可數(shù)年無變化，部分可見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PTC的發(fā)病率呈逐年上升，青少年患者預(yù)后較好[2]。本文將針對應(yīng)用多層螺旋CT在甲狀腺乳頭狀癌的診斷中的作用和價(jià)值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012—2016年本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的48例甲狀腺乳頭狀癌患者的CT表現(xiàn)，其中男11例（占23%），女37例（占77%）。中位發(fā)病年齡41歲。病灶≥1 cm 37例，病灶≤1 cm 11例，又稱甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC），30例因頸部無痛性腫塊就診發(fā)現(xiàn)，18例健康體檢意外發(fā)現(xiàn)行CT增強(qiáng)檢查。本次研究中的治療診斷及治療方案以及研究內(nèi)容等均已告知患者及其家屬，患者均已簽署知情同意書。本次研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究的方案及內(nèi)容保護(hù)了患者的安全及權(quán)益不受到侵犯。

1.2 方法

采用德國西門子多層螺旋CT機(jī)對患者進(jìn)行甲狀腺檢查。橫斷位掃描，掃描范圍是從舌骨下緣至主動(dòng)脈上緣。增強(qiáng)掃描以碘海醇100 mi作為對比劑，速率3 mi/s，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，為了能夠更加清晰顯示病灶及周圍結(jié)構(gòu)，可行薄層及多平面重建。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

48例甲狀腺乳頭狀癌共59個(gè)病灶，38例單葉發(fā)病，雙葉10例（其中累及峽部2例）。直徑0.5～5.8 cm，平均3.2 cm。所有患者均行CT增強(qiáng)掃描及多平面重建。

2.2 甲狀腺乳頭狀癌CT表現(xiàn)

在平掃時(shí)，55個(gè)病灶表現(xiàn)為低密度影，只有4個(gè)表現(xiàn)為等密度影。其中混雜低密度41個(gè)，均勻低密度14個(gè)；邊緣不規(guī)則及邊界模糊不清的有43個(gè)，呈類圓形或橢圓形、邊界尚清的有16個(gè)；病灶內(nèi)可見鈣化的有19例，其中顆粒狀小鈣化的有12例，斑片、斑點(diǎn)狀鈣化的有7例。增強(qiáng)掃描后呈瘤周“半島狀”，即囊性變伴有明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)的有18例，鑲嵌征有20例。

2.3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)

48例患者中有25例伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于II、III、IV、V區(qū)，單側(cè)轉(zhuǎn)移17例，雙側(cè)轉(zhuǎn)移8例。增強(qiáng)后大部分表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可侵犯上縱隔（VII），引起縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論與結(jié)論

甲狀腺癌在所有甲狀腺惡性腫瘤中最常見，組織學(xué)分四型，包括乳頭狀癌，濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌，其中以乳頭狀癌最多見，預(yù)后也是最好[3]。PTC的發(fā)生會(huì)受到激素、遺傳、環(huán)境等因素的影響，此外，橋本甲狀腺炎也可能導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌的出現(xiàn)。甲狀腺乳頭狀癌首發(fā)癥狀為頸部可觸及無痛性腫塊，質(zhì)硬且位置固定[4]。少數(shù)先發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)后才找到甲狀腺內(nèi)病灶，近年來健康體檢成為了發(fā)現(xiàn)病灶的主要渠道[5]。

甲狀腺乳頭狀癌多呈浸潤性生長，邊緣不規(guī)則，邊界模糊不清，本組中38例有這種表現(xiàn)，占總數(shù)的79%。也有小部分病灶清楚，尤其在增強(qiáng)后的動(dòng)脈期，一部分與假包膜形成有關(guān)，還有一部分與病灶強(qiáng)化程度不及周圍正常甲狀腺組織從而形成明顯對比有關(guān)[6]。未分化癌、濾泡癌、髓樣癌能100%侵犯周圍器官，以未分化癌最易侵犯腺外結(jié)構(gòu)，均高于乳頭狀癌[7]。

囊性變伴有明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)及鑲嵌征被認(rèn)為是PTC的特征性征象，本組中分別有18例（37%）和20例（42%）。乳頭狀結(jié)節(jié)病理上主要是由于腫瘤向包膜外浸潤，由于其程度不同，從而形成了乳頭 狀結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。鑲嵌征病理證實(shí)為纖維性間質(zhì)的形成，動(dòng)脈期顯示最為清楚[8]。

斑片狀、斑點(diǎn)狀鈣化對甲狀腺良惡性鑒別無意義，但是細(xì)沙粒樣鈣化，可以作為惡性病變的定性診斷，本組中細(xì)沙粒樣鈣化12例（25%）。文獻(xiàn)[4]報(bào)道PTMC的鈣化以粗顆粒鈣化多見，本組2例有這樣的表現(xiàn)，鈣化較大，病灶實(shí)質(zhì)較小，容易被掩蓋，導(dǎo)致誤診。朱光興[9]等在其甲狀腺乳頭狀癌多層螺旋CT診斷與影像分析研究中發(fā)現(xiàn)，在研究的50例患者中21例（42%）患者結(jié)節(jié)有鈣化情況，其中包括3例病灶周圍出現(xiàn)細(xì)顆粒狀態(tài)的鈣化情況，而其余18例患者均為粗顆粒鈣化，與本次研究情況相似。

甲狀腺乳頭狀癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組有25例（52%）。陸峰，馬震等[10]在多層螺旋CT與超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究中也發(fā)現(xiàn)，41例患者頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移著22例（53.66%），轉(zhuǎn)移率較高。頸部淋巴結(jié)的大小、是否有囊變，是否有鈣化以及強(qiáng)化程度，對甲狀腺腫瘤的定性診斷，以及為臨床的手術(shù)及分期提供重要依據(jù)。甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可以侵犯到上縱膈，掃描范圍要求廣及多平面重建顯得尤為重要。PTC轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)邊緣相對規(guī)則，而濾泡狀癌和髓樣癌變現(xiàn)不太規(guī)則。

總之，甲狀腺乳頭癌多層螺旋CT上表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，腫瘤囊性變及囊壁明顯乳頭狀強(qiáng)化或出現(xiàn)鑲嵌征，并且見到細(xì)沙粒樣鈣化，同時(shí)又發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)要考慮到PTC。僅發(fā)現(xiàn)粗顆粒鈣化，病灶本身顯示不清，謹(jǐn)防PTMC漏診。

[1] 曹萌，劉軍，姚永忠.64排螺旋CT聯(lián)合高頻彩超在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的臨床應(yīng)用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（5）：784-787.

[2] 林曉強(qiáng)，王遠(yuǎn).甲狀腺癌的螺旋CT診斷與鑒別診斷[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（6）：840-841.

[3] 楊曉松，陳德森，劉興林，等.甲狀腺癌的多排螺旋CT診斷及鑒別診斷價(jià)值探討[J].中國地方病防治雜志，2014，29（S1）：119.

[4] 梅莉.多層螺旋CT掃描甲狀腺腫瘤86例影像學(xué)特征分析[J].交通醫(yī)學(xué)，2013，27（3）：299-301.

[5] 劉紅生，楊軍樂，鄔小平，等.多排螺旋CT鑒別及診斷甲狀腺癌的臨床價(jià)值研究[J].中國CT和MRI雜志，2016，14（3）：5-7.

[6] 劉明標(biāo)，傅曉琴，郭威.多層螺旋CT對甲狀腺良惡性腫瘤的診斷價(jià)值分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（5）：104-106.

[7] 王成偉，陳松平，黃松，等.螺旋CT對甲狀腺乳頭狀癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2016，28（4）：467-468.

[8] 萬俊清.甲狀腺腺瘤的超聲造影與多層螺旋CT特點(diǎn)分析[J].中國 CT和 MRI雜志，2016，14（8）：75-77.

[9] 朱光興，盛二燕，楊黎倩.甲狀腺乳頭狀癌多層螺旋CT診斷與影像分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，16（1）：47-49.

[10] 陸峰，馬震.多層螺旋CT與超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24（4）：628-631.