李桂珠

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇鎮(zhèn)江 212001）

食管異物多數(shù)是由于患者進(jìn)食不當(dāng)導(dǎo)致異物在食管內(nèi)滯留引起，常見的異物有魚刺、棗核、假牙等，嵌頓處以第一狹窄較為多見。如果診療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致硬物周邊食管的炎癥和紅腫，嚴(yán)重者致使食管穿孔，引起出血，甚至死亡。該病是耳鼻咽喉科較為常見的急癥，若不及時(shí)處理或處理不當(dāng)便會(huì)引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于梗阻的異物種類不同，患者的病情嚴(yán)重程度不同，因而對(duì)該病所采取的治療方法和處理方式也有所不同。本文分析江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院就診的食管異物（經(jīng)口入徑）患者的治療方法，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月19日—2016年12月21日本院行食管異物（經(jīng)口入徑）治療的48例患者，所有患者均事先進(jìn)行影像學(xué)檢查和相關(guān)醫(yī)生診斷，患者有不同程度的咽痛、吞咽疼痛、吞咽困難、胸痛，除個(gè)別患者外其余患者均提供明確的經(jīng)口吞咽異物史，除1例患者外，其余47例患者檢查結(jié)果均確診為食管異物（經(jīng)口入徑）。其中20例患者為因飲食時(shí)吞咽過于急切致使魚刺進(jìn)入食管，11例患者因進(jìn)食注意力分散致使雞骨、肉骨等動(dòng)物骨頭進(jìn)入食管，6例患者誤吞硬幣，致使硬幣嵌頓于食管，6例患者進(jìn)食帶核棗類，致使棗核滯留食管，5例患者進(jìn)食時(shí)假牙脫落嵌于食管。48例患者中，男21例，年齡1～87歲，平均年齡（48.37±7.8）歲，女27例，年齡2～88歲，平均年齡（48.58±7.1）歲。排除惡性腫瘤及機(jī)體其他臟器疾病，且所有患者在除治療方法外等方面具有同質(zhì)性，運(yùn)用假設(shè)檢驗(yàn)進(jìn)行處理，接受H0無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 臨床癥狀

（1）吞咽困難。由于異物嵌頓于食管內(nèi)，致使食管出現(xiàn)一定程度的梗阻，當(dāng)患者再次進(jìn)食時(shí)，所食食物無法順利通過食管梗阻處。（2）食管阻塞感。由于異物在患者食管內(nèi)嵌頓，因此患者會(huì)有較為明顯的梗阻感，并且能明確的指出異物所在處食管的位置。（3）明顯的疼痛感。由于異物大小、形狀、軟硬程度及嵌頓位置不同，所引起的疼痛感的部位以及程度均有不同。若異物較硬且嵌頓在食管上段，患者則會(huì)有極其明顯的疼痛感；若異物嵌頓在食管中段，患者會(huì)有放射性的疼痛，常無法明確真實(shí)疼痛處，因而常被誤診，部分患者出現(xiàn)胸部疼痛，部分患者出現(xiàn)背部疼痛，若此時(shí)無法提供明確的異物史，極容易被誤診；若異物嵌頓在食管下段，則患者疼痛感較輕，部分患者還會(huì)有腹部隱痛感。

1.3 方法

（1）取出異物

明確診斷食管異物的患者于手術(shù)室全麻后經(jīng)由硬管食管鏡行食管異物取出術(shù)或與消化科聯(lián)合經(jīng)由纖維電子胃鏡行食管異物取出術(shù)。異物嵌頓時(shí)間過長(zhǎng)或其他原因引起感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療。對(duì)于因異物嵌頓食管內(nèi)時(shí)間過長(zhǎng)、體質(zhì)較差的患者應(yīng)首先輸液進(jìn)行抗炎、支持治療，待患者病情出現(xiàn)一定程度的好轉(zhuǎn)，且體能滿足手術(shù)要求時(shí)再對(duì)其進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)生在進(jìn)行食管手術(shù)時(shí)還需密切注意食管壁的損傷情況，以便及時(shí)給予有效的治療。對(duì)于幼兒患者，異物經(jīng)口取出較為困難時(shí)，可促使異物進(jìn)入患兒胃中，致使異物隨糞便排出體外。本文探究所涉及的48例患者均未出現(xiàn)異物損傷動(dòng)脈的情況，若出現(xiàn)該病情，通過硬管食管鏡無法取出時(shí)應(yīng)及時(shí)給予胸科手術(shù)予以處理。術(shù)中檢查食管粘膜是否有穿通傷，根據(jù)食管損傷程度術(shù)后予禁食、鼻飼、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)等治療，按期行消化道碘劑造影檢查，待患者痊愈后即可出院。

（2）抗感染治療

針對(duì)因異物嵌頓于食管內(nèi)時(shí)間過長(zhǎng)或其他原因引起感染的患者可應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，對(duì)于因異物嵌頓時(shí)間過長(zhǎng)，無法進(jìn)食的患者，可先給予靜脈輸液支持治療，待其身體狀況好轉(zhuǎn)后再給予手術(shù)治療。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：嵌頓于食管的異物被順利取出，患者可正常進(jìn)食，不再出現(xiàn)疼痛等現(xiàn)象，并且沒有出現(xiàn)因食管異物引發(fā)的相應(yīng)的并發(fā)癥，或并發(fā)癥經(jīng)治療后痊愈。好轉(zhuǎn)：嵌頓于食管的異物被取出，經(jīng)治療后患者可進(jìn)食流食，疼痛感減輕，無感染跡象。無效：嵌頓于食管的異物無法取出，患者疼痛感沒有減輕，反而更加嚴(yán)重。

2 結(jié)果

31例患者于手術(shù)室全麻后經(jīng)由硬管食管鏡取出異物，11例患者局麻下經(jīng)由硬管食管鏡取出異物，3例與消化科聯(lián)合經(jīng)由纖維電子胃鏡取出異物，3例自行排出；異物嵌頓于食管入口處者29例，位于第一、二狹窄間者11例，位于食管下段者8例；3例患者食管穿孔，1例患者因術(shù)前未行纖維電子胃鏡檢查，行硬管食管鏡下探查時(shí)發(fā)現(xiàn)食管下段穿孔并引發(fā)氣食管瘺及縱隔感染而引起醫(yī)療糾紛；1例患者因胸痛并伴有吞咽魚刺史，但予胃鏡檢查二次未見食管異物及粘膜損傷，最終確診為肺動(dòng)脈栓塞；其余患者接受我院治療后，狀況好轉(zhuǎn)，待身體狀況基本恢復(fù)后出院。

3 結(jié)論與討論

食管是由肌肉和粘膜所構(gòu)成，位于縱隔內(nèi)，上起環(huán)咽肌下緣，下止賁門。成人的食管入口相當(dāng)于第6 頸椎平面，賁門相當(dāng)于第10～11 胸椎平面，長(zhǎng)度約為23～25 cm，食管管壁較薄，成人厚約3～4 mm。食管有4個(gè)生理狹窄：第一狹窄位于食管入口處，距上切牙約15 cm，為食管最狹窄部位，是由環(huán)咽肌收縮將環(huán)狀軟骨拉向頸椎形成，是食管異物發(fā)生的常見部位[1]，食管鏡插入時(shí)易在此處致食管穿孔。第二狹窄是主動(dòng)脈弓橫過食管前方形成，距上切牙約23 cm。若食管異物穿破食管損傷主動(dòng)脈，會(huì)造成最嚴(yán)重的并發(fā)癥，占食管異物患者總數(shù)1.1%，食管第二狹窄處的前壁異物若檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有搏動(dòng)、出血等情況，取異物時(shí)需格外慎重，最好請(qǐng)胸外科協(xié)助處理。第三狹窄為左主支氣管橫過食管前壁所形成，距上切牙約27 cm，此處狹窄常不明顯，且與第二狹窄距離較近，所以臨床上常將二者合稱為第二狹窄。第四狹窄是食管穿過膈的食管裂孔，為膈腳壓迫所致，距上切牙約40 cm。本組病例顯示異物最易嵌頓部位為食管入口處，其次為位于第一、第二狹窄間，而其他部分的嵌頓較為少見，這與食道異物發(fā)生的部位相吻合。

本組病例中大部分全麻手術(shù)下進(jìn)行，筆者分析認(rèn)為，全面手術(shù)患者痛苦小，安全性和可操作性較高，更易于術(shù)者掌控手術(shù)節(jié)奏，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。多年的臨床工作使筆者認(rèn)為，為避免不必要的醫(yī)療糾紛，術(shù)前需對(duì)食管異物（除外假牙、硬幣等X線顯影的異物）患者行電子胃鏡和胸部CT檢查[2]，及早發(fā)現(xiàn)穿孔及感染的存在[3]，并與患者及其家屬就此做好溝通工作，術(shù)中注意異物嵌頓的位置，手術(shù)過程中避免進(jìn)一步加重?fù)p傷，尤其勿損傷主動(dòng)脈弓引起大出血[4]。

隨著纖維電子胃鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用與成熟，傳統(tǒng)的硬管食管鏡下異物取出術(shù)可部分被纖維電子胃鏡下異物取出術(shù)所取代，根據(jù)劉靖正[5]等報(bào)道，本文認(rèn)為纖維電子胃鏡異物取出術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有損傷小；顯像系統(tǒng)可直觀了解術(shù)腔情況；方便指導(dǎo)手術(shù)；可局麻于門診進(jìn)行[6]。即使門診行纖維電子胃鏡無法取出異物者，于手術(shù)室給予全麻及肌肉松弛藥后均可取出。隨著纖維電子胃鏡的發(fā)展，硬管食管鏡食道異物取出會(huì)越來越少，這也是本組病例跨越年度較長(zhǎng)，病例較少的原因。

對(duì)于伴有胸痛患者，若檢查后仍無法明確異物及粘膜損傷者，應(yīng)拓寬思路，積極查找其他病因，正如本組提及的病例，患者自疑為食管異物引起胸痛，多位高級(jí)醫(yī)師行多項(xiàng)檢查仍無法明確病因，本文根據(jù)其D-二聚體高于正常值[7-8]，遂懷疑其患有肺動(dòng)脈栓塞的可能[9]，予肺動(dòng)脈造影檢查證實(shí)本文診斷，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)且非肺動(dòng)脈主干栓塞，轉(zhuǎn)入相關(guān)科室保守治療后好轉(zhuǎn)出院。

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