張 艷，陳國昌，劉 雷

（江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 宜興 214000）

·病例報(bào)告·

淺論1例土三七所致肝小靜脈閉塞病并發(fā)急性肝功能衰竭患者病情的臨床特點(diǎn)

張 艷，陳國昌，劉 雷?

（江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 宜興 214000）

肝小靜脈閉塞病（HVOD）是臨床上較為少見的一種疾病。該病可因服用中草藥土三七而引發(fā)。急性肝功能衰竭是HVOD患者常見的并發(fā)癥之一。本文主要對(duì)1例土三七所致HVOD并發(fā)急性肝功能衰竭患者的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、檢查方法、治療方法及其預(yù)后等進(jìn)行綜述，旨在為該病的臨床診治提供參考和借鑒。

土三七；肝小靜脈閉塞?。患毙愿喂δ芩ソ?；臨床特點(diǎn)

肝小靜脈閉塞病（Hepatic Veno-occlusive Disease，HVOD）是指由于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和肝小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致肝竇內(nèi)發(fā)生出血，并形成微血栓，致使肝竇的流出道受阻，導(dǎo)致肝竇門靜脈狹窄、閉塞，進(jìn)而引起肝細(xì)胞壞死、纖維化的一種疾病[1]。過去，多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為該病的發(fā)生主要與患者接受過造血干細(xì)胞移植、放化療及大量使用免疫抑制劑等因素有關(guān)[2]。近年來，國內(nèi)發(fā)現(xiàn)多例服用土三七后發(fā)生HVOD的患者。土三七又叫菊葉三七，具有止血、散瘀、消腫、清熱、解毒等功效，常用于治療跌打損傷、蟲蛇咬傷等，民間使用含有土三七的中藥偏方較多。土三七內(nèi)含有的PAs及其水解產(chǎn)物可通過肝細(xì)胞色素P450、谷胱甘肽-S-芳香氨基轉(zhuǎn)移酶的代謝轉(zhuǎn)化為有毒的脫氫-PAs。脫氫-PAs作用于DNA和蛋白質(zhì)，就會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。土三七所致HVOD患者的臨床表現(xiàn)無特異性（多為體重增加、肝臟增大、肝區(qū)疼痛、腹水、黃疸等）且嚴(yán)重程度不一。病情較輕的患者可在幾周內(nèi)好轉(zhuǎn)，部分患者的病情可發(fā)展為門脈性肝硬化，少數(shù)病情嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)多器官功能衰竭。本文主要對(duì)我科收治的1例因服用土三七所致HVOD并發(fā)急性肝功能衰竭患者的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、檢查方法、治療方法及其預(yù)后等進(jìn)行了綜述。

1 病例資料

該患者為男性，45歲，籍貫為江蘇宜興，因“腹脹伴惡心嘔吐1個(gè)月”于2011年7月7日入住我科。該患者在入院前1個(gè)月開始出現(xiàn)上腹飽脹感（在餐后加重）、惡心嘔吐（嘔吐物為稀水樣）、皮膚及鞏膜黃染、尿黃、乏力、右上腹隱痛等癥狀及體征，但無腹瀉、嘔血、排黑便、咳嗽、咳痰、低熱、盜汗等癥狀。該患者在發(fā)病后曾于其他醫(yī)院就診，并經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)其腹腔內(nèi)有積液、門靜脈內(nèi)的透聲差并有栓子形成、脾臟腫大、膽囊壁毛糙。對(duì)該患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果：血小板（PLT）計(jì)數(shù)為58×109/L。對(duì)其進(jìn)行肝功能檢查的結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的水平為906.2 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的水平為1109.6 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）的水平為735.7 IU/L，總膽紅素的水平為42.49 μmol/L，直接膽紅素的水平為22.5 μmol/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）的水平為120.6 IU/L。對(duì)其進(jìn)行腹水檢查的結(jié)果顯示其腹腔內(nèi)有黃色的滲出液，但對(duì)其腹腔內(nèi)的液體進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)均無異常。該患者進(jìn)行各項(xiàng)肝炎指標(biāo)和自身免疫抗體檢測(cè)的結(jié)果均呈陰性。詢問該患者的病史，發(fā)現(xiàn)其既往體健，無肝炎史和長期飲酒史，但其在發(fā)病前曾飲用土三七藥酒一個(gè)月左右?？紤]該患者可能存在藥物性肝損害和腹腔積液，對(duì)其進(jìn)行保肝、利尿、消脹等治療，但其病情未明顯好轉(zhuǎn)。該患者為求進(jìn)一步的診治，于2011年7月7日來我科就診。入科后對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果：體溫為36.3℃，脈搏為70次/min，呼吸頻率為20次/min，血壓為120 mmHg/80 mmHg，其身體發(fā)育正常，肝頸靜脈回流征呈陰性，雙肺的呼吸音稍低，皮膚及鞏膜存在黃染，心臟聽診無異常，腹部膨隆，肝上界位于右鎖骨中線和第五肋相交處，肝臟的質(zhì)地較硬，且有觸痛感，脾肋下未及，腹部移動(dòng)性濁音呈陽性，雙下肢未發(fā)生浮腫。入科后對(duì)該患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)為14.9×109/L，血紅蛋白（HGB）的水平為165 g/L，PLT計(jì)數(shù)為18×109/L。對(duì)該患者進(jìn)行肝炎病毒全套檢查的結(jié)果均正常。對(duì)其進(jìn)行肝功能檢查的結(jié)果：總膽紅素的水平為352 μmol/L，直接膽紅素的水平為 239 μmol/L，間接膽紅素的水平為113 μmol/L，LDH的水平為398 IU/L，r-GT的水平為117 IU/L，ALT的水平為329 IU/L，AST的水平為411 IU/L，血清白蛋白的水平為32 g/L。對(duì)該患者進(jìn)行腫瘤相關(guān)指標(biāo)檢查的結(jié)果：癌抗原125（CA125）的水平為1028 U/ml，癌抗原199（CA199）的水平為53.62 U/ml。對(duì)該患者進(jìn)行凝血六項(xiàng)檢查的結(jié)果：D-二聚體的水平為506 μg/L，部分凝血活酶時(shí)間為92 s，抗凝血酶Ⅲ的水平為27.4%，凝血酶時(shí)間為25.8 s，凝血酶原時(shí)間為30.3 s，纖維蛋白原的水平為0.84 g/L。對(duì)該患者進(jìn)行B超檢查的結(jié)果：肝臟腫大，門靜脈內(nèi)有栓子形成，膽囊壁發(fā)生水腫，腹腔內(nèi)存在大量的積液。對(duì)該患者進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果：竇性心動(dòng)過緩，T波改變。對(duì)該患者進(jìn)行CT檢查的結(jié)果：雙上肺有小結(jié)節(jié)，膽囊炎，存在大量的腹水，腸系膜上靜脈的遠(yuǎn)段顯示不清。結(jié)合該患者的病史、臨床癥狀、體征及進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果、影像學(xué)檢查的結(jié)果考慮其患有肝竇阻塞綜合征。對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)胃、抗感染、利尿、保肝（使用的保肝藥有阿拓莫蘭、天晴順欣、瑞甘、思美泰）、活血化瘀（使用的藥物為生脈注射液）、血漿病毒滅活等治療。在治療的過程中，該患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂（血清鉀的水平為5.49 mmol/L，血清鈉的水平為130.5 mmol/L，血清鎂的水平為1.05 mmol/L）和腎功能不全（肌酐的水平為215 μmol/L，尿素氮的水平為18.67 mmol/L，尿酸的水平為175 μmol/L），考慮其并發(fā)急性肝功能衰竭。該患者于2011年7月14凌晨突發(fā)神志不清、呼吸淺弱，其雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射稍遲鈍，其脈搏為50次/min，血壓為85 mmHg/50 mmHg，血氧飽和度為70%，呼吸頻率為10次/min。對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果：意識(shí)模糊，精神萎靡，皮膚和鞏膜存在黃染，腹部膨隆，腹部移動(dòng)性濁音呈陽性。該患者的多位家屬經(jīng)商議后，考慮患者的預(yù)后較差，要求放棄對(duì)其進(jìn)行氣管插管等搶救，自動(dòng)要求出院。

2 討論

近年來，我國陸續(xù)出現(xiàn)多個(gè)因服用土三七導(dǎo)致HVOD的病例，逐漸引起了人們對(duì)該病的重視。HVOD患者在急性發(fā)病時(shí)其主要表現(xiàn)為上腹疼痛、腹脹，還可出現(xiàn)發(fā)熱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，其體征主要為肝臟腫大、黃疸、肝區(qū)壓痛及腹水等。HVOD在慢性起病時(shí)，患者的主要表現(xiàn)為門靜脈高壓癥（包括脾腫大、腹水、食管胃底靜脈曲張等）。對(duì)該病患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯的特異性，多表現(xiàn)為肝功能損害。對(duì)該病患者進(jìn)行CT平掃僅可見其肝臟的體積增大、肝實(shí)質(zhì)的密度出現(xiàn)不均勻的減低、膽囊壁增厚、胸腹腔積液，對(duì)其進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描可見肝臟呈地圖狀強(qiáng)化、肝主靜脈狹窄及下腔靜脈肝段狹窄。進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描的結(jié)果可作為診斷HVOD的重要依據(jù)[3]。進(jìn)行肝組織病理活檢是臨床上診斷HVOD的最佳方法。HVOD患者的病理表現(xiàn)主要是：1）肝小靜脈閉塞。2）肝小靜脈出現(xiàn)偏心性狹窄。3）肝小葉1區(qū)的細(xì)胞發(fā)生損傷、壞死。4）肝竇發(fā)生纖維化。但HVOD患者普遍存在血小板減少及凝血酶原時(shí)間延長等凝血功能障礙，對(duì)其進(jìn)行肝組織穿刺活檢存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。本文中病例的特點(diǎn)：1）患者為中年男性，有飲用土三七藥酒史。2）在飲用該藥酒后的短期內(nèi)其出現(xiàn)腹脹、上腹隱痛、惡心嘔吐、納差乏力等癥狀。3）進(jìn)行查體顯示患者的皮膚和鞏膜存在黃染，其肝臟腫大、肝區(qū)有壓痛感、腹部膨隆。4）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果顯示患者存在肝功能損害、血小板降低、凝血功能異常等情況，其肝炎相關(guān)指標(biāo)及自身免疫抗體均呈陰性?；颊咴诎l(fā)病后的短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能損害、電解質(zhì)紊亂，繼而并發(fā)急性肝功能衰竭。5）進(jìn)行腹部CT檢查的結(jié)果顯示患者存在腹水，其腸系膜上靜脈的遠(yuǎn)段顯示不清。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的放射科醫(yī)師閱片后，考慮患者存在肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低的情況，其肝靜脈顯示不清，門靜脈的血流灌注不良，且門靜脈內(nèi)有栓子形成。6）患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕進(jìn)行肝臟組織活檢，后出現(xiàn)血小板減少、凝血功能異常等情況，但此時(shí)其腹腔內(nèi)已存在大量的積液，不能進(jìn)行肝組織活檢。但根據(jù)患者的既往病史、臨床癥狀、體征及CT檢查的結(jié)果，基本可以確診其患有HVOD。7）患者在服用土三七藥酒后很快出現(xiàn)肝功能衰竭，且經(jīng)保肝、活血化瘀、利尿等治療其病情無明顯好轉(zhuǎn)。

作為一種特殊類型的肝臟疾病，HVOD目前尚無特效的治療方法。但從本質(zhì)上來說，HVOD屬于一種肝微循環(huán)障礙性疾病。有學(xué)者認(rèn)為，用去纖苷酸治療HVOD的有效率可達(dá)36%～55%[4]，亦有學(xué)者認(rèn)為，用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑進(jìn)行治療能夠改善HVOD患者的預(yù)后。但上述觀點(diǎn)均需得到進(jìn)一步的驗(yàn)證。我科近幾年收治的其他幾例因服用土三七而出現(xiàn)HVOD的患者，大部分預(yù)后均良好。本例患者起病急驟，病情發(fā)展迅速，治療的效果差，預(yù)后不佳，其病情屬于重型HVOD。關(guān)于對(duì)此類患者進(jìn)行診斷和治療的方案，值得我們進(jìn)一步思考。

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[2]王曉晰,祁興順,郭曉鐘.2015年歐洲骨髓移植協(xié)作組立聲聲明:肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞癥的現(xiàn)狀和展望[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(5):659-664.

[3]施婷婷,何健,史炯,等.土三七致肝小靜脈閉塞癥的CT影像分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2016,32(6):875-878.

[4]周宏華,徐曉玲,關(guān)心,等.土三七致肝小靜脈閉塞病13例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用肝臟病雜志,2015,18(3):304-305.

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]2095-7629-（2017）21-0204-02

張艷，1988年7月出生，E-mail：staff1285@yxph.com

＊通訊作者：劉雷