陳云飛

（江蘇省如皋廣慈醫(yī)院，江蘇 如皋 226500）

對(duì)接受膽囊切除術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的患者進(jìn)行早期對(duì)癥手術(shù)治療的效果分析

陳云飛

（江蘇省如皋廣慈醫(yī)院，江蘇 如皋 226500）

目的：分析對(duì)接受膽囊切除術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的患者進(jìn)行早期對(duì)癥手術(shù)治療的效果。方法：將2013年1月至2017年4月期間在江蘇省如皋廣慈醫(yī)院接受膽囊切除術(shù)并發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的30例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)這些患者膽管損傷的具體情況對(duì)其進(jìn)行橫行縫合、切口吻合、膽道重建等對(duì)癥手術(shù)治療，并觀察其治療的效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：經(jīng)對(duì)癥手術(shù)治療后，本組30例患者均痊愈，其痊愈率為100%。在術(shù)后，這些患者中有1例患者發(fā)生輕度膽管感染，有1例患者發(fā)生便秘，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%。結(jié)論：對(duì)接受膽囊切除術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的患者進(jìn)行早期對(duì)癥手術(shù)治療的效果顯著，且安全性較高。

膽囊切除術(shù)；醫(yī)源性膽管損傷；早期對(duì)癥手術(shù)

近年來(lái)，膽囊切除術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。有研究指出，接受膽囊切除術(shù)的患者常會(huì)發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷，從而可導(dǎo)致其發(fā)生膽漏、梗塞性黃疸、膽管內(nèi)瘺、膽管感染等并發(fā)癥。為了探討對(duì)接受膽囊切除術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的患者進(jìn)行早期對(duì)癥手術(shù)治療的效果，筆者對(duì)在江蘇省如皋廣慈醫(yī)院接受膽囊切除術(shù)并發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的30例患者進(jìn)行了以下研究。

1 資料和方法

1.1 研究資料

本文的研究對(duì)象為2013年1月至2017年4月期間在江蘇省如皋廣慈醫(yī)院接受膽囊切除術(shù)并發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的30例患者。這些患者均具有進(jìn)行膽囊切除術(shù)的指征，且臨床資料完整。

這些患者中有男13例，女17例；其年齡為24～66歲，平均年齡（45.6±2.34）歲；其中有慢性萎縮性膽囊炎患者5例，急性膽囊炎患者13例，慢性結(jié)石性膽囊炎患者12例；其中Bismuth醫(yī)源性膽管損傷分型[1]為Ⅰ型的患者有7例，為Ⅱ型的患者有15例，為Ⅲ型的患者有6例，為Ⅳ型的患者有2例。

1.2 方法

在確認(rèn)患者存在膽管損傷后，對(duì)其均進(jìn)行早期對(duì)癥手術(shù)治療。具體的治療方法如下：1）在患者右側(cè)肋骨的下緣做切口，使其肝門(mén)部位充分暴露，并觀察其膽管受損的情況。2）根據(jù)患者膽管受損的具體情況為其制定手術(shù)方案。（1）對(duì)患者膽管的裂口進(jìn)行橫行縫合及修補(bǔ)。（2）對(duì)于膽管缺損長(zhǎng)度不足3.0 cm的患者，應(yīng)對(duì)其膽管斷端進(jìn)行對(duì)端吻合處理。對(duì)其膽管兩端的系膜組織進(jìn)行游離，并根據(jù)其實(shí)際情況對(duì)其十二指腸組織外側(cè)的腹膜進(jìn)行游離，以確保其膽管斷端的吻合口處于無(wú)張力狀態(tài)。在完成膽管吻合后，對(duì)吻合口處多余的膽管組織進(jìn)行修剪。（3）如患者的左側(cè)膽管組織橫斷部位存在缺損的情況，應(yīng)采用Roux-en-Y膽管空腸吻合方案對(duì)其進(jìn)行治療。（4）如患者的右側(cè)膽管組織存在缺損的情況，且其右側(cè)膽管組織十分粗長(zhǎng)，應(yīng)采用膽管端側(cè)吻合方案對(duì)其進(jìn)行治療。（5）如發(fā)現(xiàn)患者存在膽管梗阻的情況，應(yīng)先為其解除梗阻，然后再對(duì)其膽管進(jìn)行修補(bǔ)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察本組30例患者治療的效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

痊愈：經(jīng)治療，患者膽管的吻合口愈合，其腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀完全消失，其進(jìn)行B超檢查的結(jié)果為膽管解剖結(jié)構(gòu)正常。無(wú)效：經(jīng)治療，患者膽管的吻合口未愈合，其腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀無(wú)改善，其進(jìn)行B超檢查的結(jié)果為膽管解剖結(jié)構(gòu)異常。

2 結(jié)果

經(jīng)對(duì)癥手術(shù)治療后，本組30例患者均痊愈，其痊愈率為100%。在術(shù)后，這些患者中有1例患者發(fā)生輕度膽管感染，有1例患者發(fā)生便秘，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%。

3 討論

醫(yī)源性膽管損傷是接受膽囊切除術(shù)的患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[3]。導(dǎo)致醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生的原因主要包括以下幾點(diǎn)：1）膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，常存在膽管解剖結(jié)構(gòu)異常、血管走行分支異常等現(xiàn)象。手術(shù)醫(yī)生在辨認(rèn)不清膽管時(shí)容易損傷膽管。2）膽囊水腫、充血、內(nèi)瘺等情況會(huì)增加手術(shù)醫(yī)生辨認(rèn)膽囊結(jié)構(gòu)的難度，從而提高患者術(shù)中發(fā)生膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中進(jìn)行不規(guī)范的操作（如術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊組織、灼燒處理不合理、切除操作不精細(xì)等）是導(dǎo)致醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生的主要原因。這與醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、治療經(jīng)驗(yàn)及工作態(tài)度有關(guān)[5]。筆者認(rèn)為，為預(yù)防接受膽囊切除術(shù)的患者發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[6]：1）手術(shù)醫(yī)生應(yīng)不斷提高自身的手術(shù)操作技術(shù)水平，嚴(yán)格把握進(jìn)行膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證，在術(shù)中應(yīng)隨時(shí)做好為患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的準(zhǔn)備。2）在術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的病情進(jìn)行全面的評(píng)估，并明確其膽囊組織及周?chē)M織的具體情況。3）在術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在確認(rèn)患者的肝門(mén)組織充分暴露、手術(shù)視野清晰后，再對(duì)其膽囊進(jìn)行切除操作。4）在對(duì)患者的膽囊組織進(jìn)行牽拉時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)合理把握牽拉的力度。在對(duì)患者膽囊三角區(qū)進(jìn)行分離處理時(shí)，應(yīng)明確其膽囊動(dòng)脈組織、膽囊管組織、肝總管組織及膽總管組織的具體位置。周黨軍等[7]指出，在對(duì)醫(yī)源性膽管損傷患者進(jìn)行治療時(shí)，除了要對(duì)其受損的膽管組織進(jìn)行修復(fù)外，還要確保其膽管中引流管的通暢，以防止其發(fā)生膽管炎、膽管狹窄等并發(fā)癥。為了探討對(duì)接受膽囊切除術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的患者進(jìn)行早期對(duì)癥手術(shù)治療的效果，筆者對(duì)2013年1月至2017年4月期間在江蘇省如皋廣慈醫(yī)院接受膽囊切除術(shù)并發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的30例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。本研究的結(jié)果顯示，經(jīng)對(duì)癥手術(shù)治療后，本組30例患者均痊愈，其痊愈率為100%。在術(shù)后，這些患者中有1例患者發(fā)生輕度膽管感染，有1例患者發(fā)生便秘，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%。

綜上所述，對(duì)接受膽囊切除術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的患者進(jìn)行早期對(duì)癥手術(shù)治療的效果顯著，且安全性較高。

[1]王堅(jiān),郝立校,蔡珍福,等.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念處置小切口膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(1):23-25.

[2]龔仁華,孫登群,鐘興國(guó),等.膽道變異與腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷——單中心17例的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2013,21(3):200-202.

[3]Jabtohska B,Olakowski M,Lampe P，et al.Quality-of-life assessm ent in the treatment of iatrogenic bile duct injuries: hepatic ojejunostomy versus end-to-end biliary reconstructions[J].ANZ journal of surgery,2012,82(12):923-927.

[4]周衛(wèi)忠,伍迎文,林堅(jiān)清,等.腹腔鏡下逆行膽囊切除和次膽囊切除在復(fù)雜膽管病變中的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013,19(23):3575-3578.

[5]李建軍,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡膽道修復(fù)重建術(shù)治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的膽管損傷[J].中華腔鏡外科雜志（電子版）,2013,6(2):10-15.

[6]彭自力,王運(yùn)兵,李起,等.肝管變異在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中引起膽管損傷的預(yù)防[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17(12):980-983.

[7]周黨軍,白鳳嬌,韓博強(qiáng),等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].中華肝膽外科雜志,2016,22(9):614-617.

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]2095-7629-（2017）21-0081-02

陳云飛，1977年4月出生，江蘇如皋人，主治醫(yī)師，研究方向：普外科