周林昌 郭 波 倪 安 楊曉麗 郭 昕 鐘雪松 胡曉偉 陳 龍

(楚雄州人民醫(yī)院泌尿外科，云南 楚雄 675000)

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后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)21例報(bào)告

周林昌 郭 波 倪 安 楊曉麗 郭 昕 鐘雪松 胡曉偉 陳 龍

(楚雄州人民醫(yī)院泌尿外科，云南 楚雄 675000)

目的 探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 對我科21例后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)患者臨床資料分析。結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功，無出血、漏尿，無腸道損傷，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，全部治愈出院。結(jié)論 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的有效手段之一，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，縮短住院時間，降低費(fèi)用，值得推廣。

后腹腔鏡；輸尿管結(jié)石；輸尿管切開取石術(shù)

后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的方法之一，我科自2013年6月至2014年12月采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)21例，全部治愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男12例，女9例，年齡30～65歲，平均45歲，左側(cè)11例，右側(cè)10例，結(jié)石最大徑1.8～2.6cm，上段輸尿管結(jié)石19例，中段輸尿管結(jié)石2例。病程3周～4年，癥狀有腰部絞痛，鏡下血尿16例。術(shù)前均行泌尿系B超、排泄性泌尿系造影及CT檢查明確診斷，肺功能檢查4例。合并高血壓4例，糖尿病1例。全部患者無腰腹部手術(shù)史，均采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用全麻氣管內(nèi)插管?；颊呷〗?cè)臥位，腰部墊高。采用三孔操作法，先取腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚1.5cm，垂直用1cm戳卡穿刺達(dá)腹膜后間隙，作為觀察通道，連接氣腹機(jī)，注入二氧化碳，壓力8～9mmHg，置入30度觀察鏡，并利用觀察鏡鈍性分離腹膜后間隙，擴(kuò)大該間隙，顯露腰大肌，推開側(cè)腹膜。分別在監(jiān)視下，取腋后線肋緣下及腋前線肋緣下戳孔置入操作器械，維持二氧化碳流量每分鐘12～14L[1]。以腰大肌為解剖標(biāo)志，切開吉氏筋膜，分離出腎周脂肪囊，據(jù)CT及術(shù)前定位片結(jié)果定位沿腰大肌外側(cè)找到輸尿管，充分游離輸尿管后，在輸尿管擴(kuò)張?zhí)幱|及結(jié)石，在結(jié)石以上切開輸尿管，取出結(jié)石，置入輸尿管支架管，可吸收線間斷縫合輸尿管，充分止血，檢查無輸尿管扭曲，無出血及損傷，放置負(fù)壓引流管一根，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組病人全部治愈出院。未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。無出血、漏尿，無腸道損傷，無感染及二次手術(shù)。術(shù)中失血20ML～100ML。手術(shù)時間75分鐘～150分鐘。術(shù)后4～7天拔出負(fù)壓引流管。術(shù)后住院時間7～10天。隨訪1月～6月無狹窄。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病。治療方案較多，據(jù)結(jié)石位置、大小、梗阻程度、輸尿管本身?xiàng)l件以及患者要求，采用不同方法。目前主要有排石治療、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡及開放手術(shù)治療。對于輸尿管中、上段結(jié)石，由于輸尿管路徑較長，若結(jié)石較大，梗阻明顯，其它方法失敗時，需行開放手術(shù)，可先選擇腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。該手術(shù)不切斷腰部肌肉，術(shù)后恢復(fù)快，損傷小[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，器械不斷完善，可部分代替開放手術(shù)，不失為一可靠、有效方法。具有與開放手術(shù)相似效果。

采用腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，其適應(yīng)證與開放手術(shù)相同。(1)體外沖擊波碎石和輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡取石失敗的輸尿管結(jié)石。(2)合并輸尿管或鄰近組織其他病變需要同時處理。(3)結(jié)石長徑大于1.5CM，梗阻時間較長，輸尿管條件差，估計(jì)體外沖擊波碎石和輸尿管鏡治療比較困難[3]。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，一次性取凈結(jié)石。

我科采用后腹腔鏡成功對輸尿管結(jié)石實(shí)施手術(shù)，有以下體會(1)術(shù)前常規(guī)攝定位片，確定結(jié)石位置，便于很快找到結(jié)石，故術(shù)前檢查相當(dāng)重要。(2)后腹腔是泌尿外科醫(yī)生熟悉徑路，建立后腹腔工作間隙，我科采用觀察鏡鈍性分離腹膜后間隙，擴(kuò)大該間隙，顯露腰大肌，推開側(cè)腹膜[4]。在監(jiān)視下，取腋后線肋緣下戳孔置入操作器械，通過該通道還可盡量推開腹膜，便于腹側(cè)腋前線肋緣下戳孔置入操作器械。避免損傷周圍組織。術(shù)中若顯露不好，可穿刺第四個戳卡，方便暴露。(3)切開吉氏筋膜，分離出腎周脂肪囊，找到腎下極，可據(jù)CT等結(jié)果定位有目的分離找到輸尿管結(jié)石。充分游離出輸尿管，在結(jié)石上方輸尿管，通過一根橡皮筋后用鈦夾夾緊橡皮筋，防止結(jié)石上移。(4)在結(jié)石以上，用尖刀沿輸尿管縱軸切開輸尿管，取出結(jié)石。(5)留置輸尿管支架管，我科經(jīng)驗(yàn)是在支架管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管(帶鋼絲)，導(dǎo)管尾部留1CM，不宜過長，過長不便操作，也易損傷周圍組織。從戳孔內(nèi)置入輸尿管支架管，直接對準(zhǔn)輸尿管切口，向下置管至膀胱內(nèi)，向上置管達(dá)腎盂，取出輸尿管導(dǎo)管。(6)處理輸尿管中段結(jié)石時，觀察鏡及操作器械，方向轉(zhuǎn)向尾側(cè)，注意下腔靜脈損傷。 (7)縫合輸尿管時，縫線長度控制在12～15CM，便于縫合及打結(jié)。術(shù)中腹膜損傷，較小破口，無需處理，較大破口，可縫合。皮下氣腫可觀察，自行吸收[5]。檢查出血時，將氣腹機(jī)的壓力降低至3 mmHg，確認(rèn)無明顯出血，放置腹膜后引流管一根。

總之，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是治療輸尿管中上段結(jié)石的有效方法，作為輸尿管切開取石的較好補(bǔ)充，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，有實(shí)用價值。

[1] 周林昌，等.后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)51例報(bào)告[J].醫(yī)療裝備，2015，28(1)：47-48.

[2]敖勁松，江波，等.輸尿管鏡與后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較 [J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2013，7(4)：289-291.

[3]那彥群，葉章群等，主編. 2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014，199-200.

[4]田景玉.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例體會[J].藥學(xué)與臨床，2013，7(7)：234.

[5]劉興凱，郭宏欣，等.后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿系疾病臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(25)：5140.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.03.067

2095—9559(2017)03—3133—02

2016-05-23