陳萍

黔南州人民醫(yī)院 貴州都勻 558000

重型顱腦損傷反復(fù)腦疝患者大劑量應(yīng)用甘露醇的觀察及護(hù)理

陳萍

黔南州人民醫(yī)院 貴州都勻 558000

重型顱腦損傷是腦出血后引起的腦水腫，引起顱內(nèi)高壓，極易并發(fā)腦疝，臨床中需長時(shí)間大劑量使用甘露醇治療.由于護(hù)理人員對其并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，不僅增加病人痛苦，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。通過對45例重型顱腦損傷患者大劑量應(yīng)用甘露醇的觀察及護(hù)理，可提高護(hù)理人員對甘露醇的用藥意識(shí)，有效預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。

重型顱腦損傷；反復(fù)腦疝；甘露醇

甘露醇是臨床上降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝的最為有效的治療藥物，重型顱腦損傷患者由于腦出血后引起的腦水腫造成顱內(nèi)高壓極易引起腦疝，需長時(shí)間大劑量的使用甘露醇治療。為達(dá)到脫水、降顱壓的最好療效，需快速短時(shí)間內(nèi)滴入，由于短時(shí)間內(nèi)輸入藥物濃度過高、速度過快，易引起 一系列臨床不適綜合征，如心腎功能異常、電解質(zhì)紊亂及輸液并發(fā)癥等。因此掌握了解大劑量應(yīng)用甘露醇后的相關(guān)臨床知識(shí)，對降低患者并發(fā)癥和病死率有積極作用。我科自2000年1月—2012年12月共收治了重型顱腦損傷患者45例，現(xiàn)將有關(guān)觀察與護(hù)理報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組45例，男32例，女13例，年齡18—73歲，患者入院時(shí)格拉斯哥評分（GCS）均小于8分，其中顱內(nèi)血腫16例，腦干損傷3例，腦殘挫裂傷16例，腦疝形成10例?；颊呷朐汉蟛楦文I功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖，血壓等均提示正常。入院后遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱壓藥物20%甘露醇治療。20%甘露醇從最初的125毫升q6h用量逐漸增加，至第八天和第十二天最大劑量曾用到250毫升q4h和150毫升q2h與50%高糖100毫升交替使用。

2.輸注甘露醇后病情觀察

大量輸注甘露醇后患者在不同時(shí)間段發(fā)生了不同不適綜合征：第二日開始，出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛，隨著時(shí)間的推移，沿血管走向出現(xiàn)紅、腫、痛且靜脈有條索狀改變；第3—5天，有15例患者再度出現(xiàn)精神異?；蛞庾R(shí)狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為煩躁、意識(shí)模糊、嗜睡，同時(shí)伴有脫水癥狀，血壓不穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉值波動(dòng)于 122——135mmol L，血鉀值波動(dòng)于3.2—3.5 mmol L之間，提示低鈉、低鉀血癥；第7—10天，出現(xiàn)血尿、少尿、無尿、蛋白尿及腎功能生化指標(biāo)的異常，BUN波動(dòng)于 9.3—10.5mmoL每升之間，CR波動(dòng)于 123—145umol每升之間；第8—11天，有13例患者出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、紫紺、心悸、劇烈咳嗽、煩躁不安，主訴胸悶、氣短，心率波動(dòng)于100—120次每分，提示患者心臟負(fù)荷增加，出現(xiàn)心衰。

3.討論

患者在輸液量過多或輸液速度過快時(shí)，由于大量液體進(jìn)入血液循環(huán)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)超負(fù)荷反應(yīng)，尤其是輸入高滲液體甘露醇，其滲透壓為正常血漿的316倍，滲透壓的改變使組織間液向血循環(huán)轉(zhuǎn)移，超過代償能力患者可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、心悸、劇烈咳嗽、煩躁不安及粉紅色泡沫痰等急性肺水腫或心力衰竭癥狀。

而甘露醇每次的劑量、使用的頻率和持續(xù)時(shí)間與腎功能損害程度密切相關(guān)，每次用量越大，間隔時(shí)間越短、次數(shù)越多、持續(xù)時(shí)間越長，則損害越大。本組患者使用甘露醇一周以后，由于腎臟始終處于高滲狀態(tài)，腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致腎小球變性壞死，造成了滲透性腎病[1]。

同時(shí)藥物的滲透壓是引起靜脈炎最相關(guān)的因素，滲透壓越高，靜脈刺激越大，尤其是血管管腔小，血流速度慢的靜脈，當(dāng)回流的血液不能滿足藥物稀釋要求，會(huì)帶走細(xì)胞內(nèi)的水分，細(xì)胞因缺水防御能力降低，從而導(dǎo)致靜脈炎、滲漏等。有文獻(xiàn)報(bào)道，滲透壓大于600Osm每升的藥物可在 24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎，而甘露醇的滲透壓為1100Osm每升，故本組患者從第二日開始就出現(xiàn)了靜脈炎的相關(guān)癥狀。

4.護(hù)理措施

重型顱腦損傷患者由于易反復(fù)腦疝，隨時(shí)會(huì)威脅到生命安全，護(hù)士作為患者病情第一觀察者及第一用藥者，及時(shí)準(zhǔn)確遵醫(yī)囑給藥以及用藥前后的嚴(yán)密觀察，將為患者救治起到促進(jìn)作用。

4.1.1 向患者及家屬進(jìn)行藥物告知，取得其配合：當(dāng)患者主訴頭痛程度加重，呼之不應(yīng)時(shí)，應(yīng)緊急聯(lián)系護(hù)士。

4.2.2 心功能異常的護(hù)理：重視患者的主訴，當(dāng)主訴胸悶、呼吸困難等不適或心電監(jiān)護(hù)中心率大于100次每分時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整用藥劑量，氣急明顯者，可給予吸入氧氣。同時(shí)指導(dǎo)患者采取低鹽（鈉）飲食，適當(dāng)控制水分?jǐn)z入，日常飲食以低熱量、清淡易消化、少食多餐，每頓切忌吃飽為主，并攝入充足維生素和碳水化合物。

4.2.3 腎功能異常的護(hù)理：護(hù)士在使用甘露醇時(shí)，易選用在常溫下保存的甘露醇，并看有無結(jié)晶析出，有結(jié)晶需在恒溫箱中復(fù)溫，使結(jié)晶全部溶解后再應(yīng)用。有研究報(bào)道，甘露醇溫度越低，損害越重，而 35度的甘露醇對局部血管和周圍組織損傷最輕[2]；同時(shí)避免使用對腎臟有毒性的抗生素，準(zhǔn)確記錄并評價(jià)出入量是否平衡，嚴(yán)密觀察患者用藥24小時(shí)后的尿量、尿色、比重的變化及神志改變，維持24小時(shí)出入量在平衡狀態(tài)，每日限制液體入量在1500毫升，每日或隔日檢測尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、離子及做血?dú)夥治?，出現(xiàn)低鈉血癥、高鉀血癥時(shí)甘露醇用量不宜過大，一般為 100～200g/d，65歲以上者不宜超過150g/d，輸注速度不宜過快，以10～15ml/min為宜。

4.2.4 電解質(zhì)紊亂的護(hù)理：在甘露醇的應(yīng)用過程中，須嚴(yán)密監(jiān)測生化、維持水電解質(zhì)平，準(zhǔn)確記錄患者每小時(shí)尿量及24小時(shí)出入量。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人或家屬飲水容器、尿量杯相對固定，固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目及所含水量，務(wù)必測量準(zhǔn)確，記錄及時(shí)。

4.2.5 加強(qiáng)皮膚護(hù)理：因病情需要，隨時(shí)需進(jìn)行化驗(yàn)抽血，護(hù)士需掌握正確的采血方法以保證化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和避免病人皮膚受損。抽血時(shí)不在輸液、輸血處直接抽，以免干擾化驗(yàn)值，影響治療。由于多次采血，易造成患者雙臂皮下淤血，古應(yīng)加強(qiáng)靜脈采血點(diǎn)的護(hù)理，每次采血后，正確為患者按壓止血。

4.2.6 靜脈炎的預(yù)防護(hù)理：大量應(yīng)用甘露醇后最常見的并發(fā)癥是靜脈炎。可采取以下方式預(yù)防：對長期輸液的患者，從遠(yuǎn)端向近端，避開靠近關(guān)節(jié)、瘢痕、受傷、感染的靜脈，盡量減少同一靜脈連續(xù)性注射的次數(shù)。避免再度穿刺已發(fā)炎的血管，盡量采取靜脈留置方式輸入甘露醇，以保護(hù)靜脈通路；在穿刺前5min用熱毛巾濕熱敷穿刺部位及穿刺部位近心端，也可將甘露醇加熱至 35℃左右，輸入恒溫的甘露醇可使血管受熱后管腔增大，液體的黏度隨溫度升高而下降，而使滴速加快，可預(yù)防機(jī)械性和醫(yī)源性損傷給患者帶來的痛苦。

5.體會(huì)

甘露醇在治療顱腦損傷患者時(shí)，不能一概快速輸入，應(yīng)采用先慢后快方式輸入[3]，使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量及滴數(shù)，提倡小劑量短療程給藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，合理使用血管，適當(dāng)采用一些防護(hù)措施，使用過程中嚴(yán)密觀察病人病情變化，防止不良反應(yīng)發(fā)生，最終達(dá)到安全用藥。

[1]顧茜，鄭愛茗.甘露醇對顱內(nèi)高壓兔腎功能影響的劑量效應(yīng)實(shí)驗(yàn)研究[J].護(hù)理研究，2003，17（3）：251.

[2]辛燕飛，王麗萍，喬麗琴，等.不同溫度甘露醇對兔耳緣靜脈及其周圍組織損害的實(shí)驗(yàn)研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2000，17（2）：1—2.

[3]龔關(guān)琴.甘露醇臨床應(yīng)用對護(hù)理的新要求[J].護(hù)理研究，2001，15（6）：338

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1672-5018（2017）02-138-1