羅冬華，張曉梅，梁 麗，臧 瑜

難治性癲癇病人生酮飲食治療期間的觀察及護理

羅冬華，張曉梅，梁 麗，臧 瑜

[目的]觀察難治性癲癇病人行生酮飲食治療的效果及并發(fā)癥。[方法]選擇我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(NICU)19例難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)病人生酮飲食治療資料,對病人治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、護理干預(yù)措施進行總結(jié)。[結(jié)果]生酮飲食治療效果顯著，但病人均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。[結(jié)論]對生酮飲食治療病人進行合理護理干預(yù)可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,改善治療效果。

難治性癲癇；生酮飲食；并發(fā)癥；血酮監(jiān)測；護理

機體在分解食物內(nèi)高濃度脂肪的過程中會產(chǎn)生代謝產(chǎn)物——酮體，酮體對癲癇發(fā)作起抑制作用[1]。生酮飲食(ketogenic diet,KD)是通過攝入高脂肪、低糖類和蛋白質(zhì)使體內(nèi)出現(xiàn)酮癥狀態(tài)的飲食，模擬身體對饑餓的反應(yīng),產(chǎn)生足量酮體來治療癲癇[2-3]。目前我國有900萬例癲癇病人，盡管各類新型抗癲癇藥物不斷問世，但仍有20%～30%的癲癇病人經(jīng)過兩種或以上的抗癲癇藥物正規(guī)治療后仍不能有效控制發(fā)作[4]。因治療過程漫長，護理難度大，國內(nèi)只有少部分癲癇病人能接受生酮飲食治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(NICU)自2012年以來收治癲癇持續(xù)狀態(tài)病人97例，其中41例診斷為難治性癲癇，本研究最終納入19例病人，ICU住院時間(11.5±3.0)d。納入標準：符合難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷[5]；既往(最近12周以內(nèi))未接受過生酮飲食治療；同意治療并簽署知情同意書。排除標準：有營養(yǎng)不良、腹瀉、劇烈嘔吐等胃腸道疾?。挥袊乐匦难?、呼吸或代謝性疾??；感染性疾病活動期；先天性免疫缺陷??；耐受差而中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對接受生酮飲食治療病人，先根據(jù)護理人員資歷、排班制度、床護比例、病人個體差異等制訂詳細可行的護理計劃。生酮飲食前禁食24 h，使機體出現(xiàn)酮癥狀態(tài)，開始服用奇酮奶(脂肪和糖類比例為4∶1)。在醫(yī)師及臨床營養(yǎng)師的共同診治下,采用美國霍普金斯醫(yī)院方案[6]。全天熱量供給標準=體重(kg)×80(可取75～90之間任一數(shù)，以80為例)。奇酮奶量(mL)=體重(kg)×78÷1.2。第1天進食總量的1/3，分4次～6次服用，可適當飲用白開水，總量不超過720 mL；第2天進食總量的2/3，同樣分4次～6次服用，飲用白開水量不超過720 mL；第3天，食用全量，可分為6次～12次服用，白開水入量不限，每次不超過100 mL。如未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，按第3天方法持續(xù)至癲癇癥狀減輕，可增加奇酮奶制品配餐(由營養(yǎng)科調(diào)配食物)，需嚴格控制好全天總熱量，蛋白質(zhì)入量不超過1.2 g/(kg·d)。在醫(yī)生及營養(yǎng)師的監(jiān)督下治療至少3個月[6]。

1.2.2 觀察指標 觀察不同時點發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間、格拉斯哥昏迷評分(GCS)及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 治療第1天、第15天及出院時病人癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時間和GCS評分(見表1)

表1 治療第1天、第15天及出院時病人癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時間和GCS評分±s)

2.2 生酮飲食治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況(見表2)

表2 生酮飲食治療期間并發(fā)癥發(fā)生率情況 %

3 討論

3.1 血糖及血酮監(jiān)測 病人服用奇酮奶之前需禁食24 h。2 h監(jiān)測末梢血糖1次，若血糖低于2.2 mmol/L，則為低血糖。本組對象僅在治療第1天(禁食期間)出現(xiàn)低血糖，高于韓國報道的7%[7]，行生酮飲食治療后未發(fā)生低血糖。因為奇酮奶的脂肪與糖類比例為4∶1，不會直接導(dǎo)致低血糖發(fā)生，臨床發(fā)生低血糖可能與病人禁食、嘔吐、吸收不良、腹瀉等并發(fā)癥有關(guān)。發(fā)生低血糖時可適當輸液、食用低糖類或干預(yù)誘發(fā)因素。血糖穩(wěn)定后可適當調(diào)整監(jiān)測頻率，可4 h～6 h監(jiān)測血糖1次。責(zé)任護士嚴格按照制定的時間和頻率執(zhí)行，尤其夜間病人易出現(xiàn)血糖波動，需提高警惕。末梢血糖監(jiān)測頻率高，給病人帶來十指皮膚損傷大，需要責(zé)任護士提前評估，做好相關(guān)干預(yù)，盡量降低損害：如更換不同手指、腳趾等；其他有創(chuàng)性操作盡量與監(jiān)測血糖時間重合，可減少一次指腹受損概率。生酮飲食治療期間血酮控制至關(guān)重要，正常血酮值<0.6 mmo1/L，超過1 mmo1/L為酮癥狀態(tài)[8]。生酮飲食治療期間，血酮的理想值維持在1 mmo1/L～3 mmo1/L，根據(jù)血酮值適當調(diào)整奇酮奶入量。如病人出現(xiàn)深大呼吸、呼氣有爛蘋果味、意識障礙加重、昏迷等需警惕酮癥酸中毒，應(yīng)立即報告醫(yī)生，指導(dǎo)病人服用少量橙汁。

3.2 并發(fā)癥護理

3.2.1 腹瀉護理 有文獻報道，ICU的危重病人腹瀉發(fā)生率較高，為11.7%[9]，且腹瀉原因多樣化。本組病人治療第1天及第15天腹瀉發(fā)生率分別為57.89%、36.84%，遠高于文獻報道數(shù)據(jù)，可能與病例數(shù)較少、病情危重有關(guān)。腹瀉使病人吸收障礙，機體達不到理想酮癥狀態(tài)，也造成機體營養(yǎng)不良，嚴重者甚至需暫停生酮飲食治療；其次腹瀉極易導(dǎo)致肛周皮膚完整性受損，增加了護理工作量，增加了導(dǎo)管脫管風(fēng)險。因此，對于腹瀉病人需進行早期護理干預(yù)：評估病人大便習(xí)慣、吸收能力、飲食習(xí)慣等，每日進行Braden評分和健康宣教，如大便稀薄、次數(shù)頻繁，可預(yù)防性使用肛周造口袋，減少大便對肛周皮膚的刺激；如肛周皮膚潮紅、大便失禁性皮炎，選擇相應(yīng)的護理用物，如造口護膚粉、達克寧粉等。

3.2.2 呃逆、嘔吐護理 生酮飲食早期，病人胃腸道對高脂肪不適應(yīng)，容易產(chǎn)生嘔吐、呃逆等癥狀。研究顯示：輕微嘔吐可給予少量的橙汁以減輕酮癥，山莨菪堿片對生酮引起的嘔吐、呃逆有明顯療效[10]。當病人出現(xiàn)頻繁呃逆、嘔吐癥狀時應(yīng)評估病人吞咽功能，決定是否留置胃管；發(fā)現(xiàn)病人嘔吐，立即將頭偏向一側(cè)，及時清理口腔分泌物，防止誤吸，保持床頭高度高于30°；在進食前30 min及進食后1 h勿移動病人，勿進行翻身、更換床單等操作；對于頑固性呃逆病人，進食前30 min服用山莨菪堿1片。在精確計算飲食比例、稱量奇酮奶量、定時進食、定時回抽胃液、定時評估胃液量等護理措施后，呃逆、嘔吐發(fā)生概率較低，未影響病人治療進程。

3.3 心理干預(yù) 難治性癲癇病人在生酮飲食治療后，平均住ICU 25 d，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。病人住院期間護士不僅需對病人進行心理干預(yù)，對家屬的心理干預(yù)也必不可少。對家屬及意識清醒病人除有效溝通外，責(zé)任護士可通過個體教育、小組教育、影視教育、書面教育、專題講座等方式詳細介紹生酮飲食治療的必要性，可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，鼓勵家屬及病人樹立堅持治療的信心。嘗試與治療成功案例家屬進行面對面、一對一溝通，調(diào)動家屬的積極性，保持樂觀心態(tài)。責(zé)任護士每天與家屬溝通病人病情，與家屬一起制訂個性化的護理計劃，督促病人的遵醫(yī)行為，為治療過程提供穩(wěn)定的家庭支持。

3.4 治療效果分析 Kossoff等[11-12]對青少年及成人的研究進行綜合統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，43%的青少年及成人在使用生酮飲食療法后癲癇發(fā)作頻率減少≥50%；關(guān)于生酮飲食療效的大樣本量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計：有1/3的病人癲癇發(fā)作可以減少90%以上，1/3的病人癲癇發(fā)作減少50%～90%，如果將發(fā)作減少50%以上的稱為有效，那么采用生酮飲食堅持3個月后，有2/3的病人發(fā)作可以減少50%以上[13]。在治療期間本組病人癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時間均有明顯下降，意識得到改善。生酮飲食治療效果可從動態(tài)腦電圖、癲癇發(fā)作頻率、癲癇發(fā)作持續(xù)時間、癲癇發(fā)作幅度、意識是否好轉(zhuǎn)、認知能力是否好轉(zhuǎn)等方面評價[14]。動態(tài)腦電圖使用較麻煩，且費用昂貴，因此臨床觀察更直接實用。護士在加強觀察癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時間的同時，需不斷評估病人意識、認知能力等，及時發(fā)現(xiàn)病人細微改變，做到無遺漏、客觀、精確。如病人出現(xiàn)深大呼吸、口唇櫻紅等臨床癥狀，需立即報告醫(yī)生，采血化驗電解質(zhì)；如病人意識障礙加重或面色蒼白，需警惕低血糖；如病人出現(xiàn)呼吸頻率快、呼吸有臭味、心率快，應(yīng)警惕酮癥過高、酸中毒等。

4 小結(jié)

生酮飲食治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)是可以嘗試的有效療法，在國外已有90年的臨床使用歷史。但由于其特殊的營養(yǎng)比例配制、較長的療程、多樣化的不良反應(yīng)、復(fù)雜的護理程序等使得生酮飲食治療并不是容易的事。在本研究病例中，各種不良反應(yīng)發(fā)生的概率較高，但可通過監(jiān)測及護理干預(yù)來預(yù)防或緩解。其次，膳食習(xí)慣的改變會造成身體機能的不適應(yīng)，直接影響家屬與病人的信心。因此，規(guī)范護理措施、提供心理干預(yù)，預(yù)見并發(fā)癥將是護理專業(yè)技術(shù)的可行方向。

[1] 肖志田,李永利,廖建湘,等.難治性癲癇患兒生酮飲食治療的護理[J].護理學(xué)報,2007,14(8):57-58.

[2] Nam SH,Lee BL,Lee CG,etal.The role of ketogenie diet in the treatment of refractory status epilepticus[J].Epilepsia,2011,52(11):e181-184．

[3] Patel A,Pyzik PL,Turner Z,etal.Long-term outcomes of childrentreated with the ketogenic diet in the past[J].Epilepsia,2010,51(7):1277-1282．

[4] Farrell K,Wirrell E,Whiting S.The definition and prediction of intractable epilepsy in children[J].Adv Neurol,2006,97:435-442.

[5] B1eck TP.Refractory status epilepticus[J].Curr Opin Crit Care,2005,11(2):117-120．

[6] Hartman AL,Vining EPG.Clinical aspects of the ketogenic diet[J].Epilepsia,2007，48(1):31-42.

[7] Kang HC,Chung DE,Kim DW,etal.Early-and late-onset complications of the ketogenic diet for in tractable epilepsy[J].Epilepsia,2004,45(9):1116-1123.

[8] 朱冰,曲伸.饑餓性酮癥[J].糖尿病天地,2015,9(3):139-140.

[9] 楊春玲,趙玉敏,張春燕,等.ICU病人腹瀉相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].中華護理雜志,2002,39(11):868-869．

[10] 廖建湘,路新國,操德智.生酮飲食療法在癲癇治療中的應(yīng)用[J].中國當代兒科雜志,2007,9(5):517-520．

[11] Kossoff EH,Rowley H,Sinha SR,etal.A prospective study of the modified atkins diet for intractable epilepsy in adults[J].Epilepsia,2008,49(2):316-319．

[12] Kossoff EH,Borsagea JL,Comi AM.A pilot study of the modified atkinsdiet for sturge-weber syndrome[J].Epilepsy Res,2010,9(26)：240-243．

[13] Keene DL.A systematic review of the use of the ketogenic diet inchildhood epilepsy[J].Pediatr Neurol,2006,35(1):1-5.

[14] 付秀全,吳宏濤.丙泊酚和硫噴妥鈉治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)18例療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2005,2(2):55-57．

(本文編輯范秋霞)

Observation and nursing of refractory epilepsy patients with ketogenic diet therapy

Luo Donghua,Zhang Xiaomei,Liang Li，etal

(Southern Medical University Nanfang Hospital,Guangdong 510515 China)

廣東省科技計劃項目，編號：2014A020212542。

羅冬華，護師，本科，單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院；張曉梅、梁麗單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院；臧瑜單位：050011，河北省醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院。

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.08.029

1009-6493(2017)08-0984-03

2016-03-29；

2016-12-26)

引用信息 羅冬華，張曉梅，梁麗，等.難治性癲癇病人生酮飲食治療期間的觀察及護理[J].護理研究,2017,31(8):984-986.