羅冬華，張曉梅，梁 麗，臧 瑜

難治性癲癇病人生酮飲食治療期間的觀察及護(hù)理

羅冬華，張曉梅，梁 麗，臧 瑜

[目的]觀察難治性癲癇病人行生酮飲食治療的效果及并發(fā)癥。[方法]選擇我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)19例難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)病人生酮飲食治療資料,對(duì)病人治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)。[結(jié)果]生酮飲食治療效果顯著，但病人均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。[結(jié)論]對(duì)生酮飲食治療病人進(jìn)行合理護(hù)理干預(yù)可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,改善治療效果。

難治性癲癇；生酮飲食；并發(fā)癥；血酮監(jiān)測(cè)；護(hù)理

機(jī)體在分解食物內(nèi)高濃度脂肪的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生代謝產(chǎn)物——酮體，酮體對(duì)癲癇發(fā)作起抑制作用[1]。生酮飲食(ketogenic diet,KD)是通過(guò)攝入高脂肪、低糖類和蛋白質(zhì)使體內(nèi)出現(xiàn)酮癥狀態(tài)的飲食，模擬身體對(duì)饑餓的反應(yīng),產(chǎn)生足量酮體來(lái)治療癲癇[2-3]。目前我國(guó)有900萬(wàn)例癲癇病人，盡管各類新型抗癲癇藥物不斷問(wèn)世，但仍有20%～30%的癲癇病人經(jīng)過(guò)兩種或以上的抗癲癇藥物正規(guī)治療后仍不能有效控制發(fā)作[4]。因治療過(guò)程漫長(zhǎng)，護(hù)理難度大，國(guó)內(nèi)只有少部分癲癇病人能接受生酮飲食治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)自2012年以來(lái)收治癲癇持續(xù)狀態(tài)病人97例，其中41例診斷為難治性癲癇，本研究最終納入19例病人，ICU住院時(shí)間(11.5±3.0)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷[5]；既往(最近12周以內(nèi))未接受過(guò)生酮飲食治療；同意治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉、劇烈嘔吐等胃腸道疾??；有嚴(yán)重心血管、呼吸或代謝性疾病；感染性疾病活動(dòng)期；先天性免疫缺陷??；耐受差而中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)接受生酮飲食治療病人，先根據(jù)護(hù)理人員資歷、排班制度、床護(hù)比例、病人個(gè)體差異等制訂詳細(xì)可行的護(hù)理計(jì)劃。生酮飲食前禁食24 h，使機(jī)體出現(xiàn)酮癥狀態(tài)，開始服用奇酮奶(脂肪和糖類比例為4∶1)。在醫(yī)師及臨床營(yíng)養(yǎng)師的共同診治下,采用美國(guó)霍普金斯醫(yī)院方案[6]。全天熱量供給標(biāo)準(zhǔn)=體重(kg)×80(可取75～90之間任一數(shù)，以80為例)。奇酮奶量(mL)=體重(kg)×78÷1.2。第1天進(jìn)食總量的1/3，分4次～6次服用，可適當(dāng)飲用白開水，總量不超過(guò)720 mL；第2天進(jìn)食總量的2/3，同樣分4次～6次服用，飲用白開水量不超過(guò)720 mL；第3天，食用全量，可分為6次～12次服用，白開水入量不限，每次不超過(guò)100 mL。如未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，按第3天方法持續(xù)至癲癇癥狀減輕，可增加奇酮奶制品配餐(由營(yíng)養(yǎng)科調(diào)配食物)，需嚴(yán)格控制好全天總熱量，蛋白質(zhì)入量不超過(guò)1.2 g/(kg·d)。在醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師的監(jiān)督下治療至少3個(gè)月[6]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察不同時(shí)點(diǎn)發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 治療第1天、第15天及出院時(shí)病人癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和GCS評(píng)分(見表1)

表1 治療第1天、第15天及出院時(shí)病人癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和GCS評(píng)分±s)

2.2 生酮飲食治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況(見表2)

表2 生酮飲食治療期間并發(fā)癥發(fā)生率情況 %

3 討論

3.1 血糖及血酮監(jiān)測(cè) 病人服用奇酮奶之前需禁食24 h。2 h監(jiān)測(cè)末梢血糖1次，若血糖低于2.2 mmol/L，則為低血糖。本組對(duì)象僅在治療第1天(禁食期間)出現(xiàn)低血糖，高于韓國(guó)報(bào)道的7%[7]，行生酮飲食治療后未發(fā)生低血糖。因?yàn)槠嫱痰闹九c糖類比例為4∶1，不會(huì)直接導(dǎo)致低血糖發(fā)生，臨床發(fā)生低血糖可能與病人禁食、嘔吐、吸收不良、腹瀉等并發(fā)癥有關(guān)。發(fā)生低血糖時(shí)可適當(dāng)輸液、食用低糖類或干預(yù)誘發(fā)因素。血糖穩(wěn)定后可適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率，可4 h～6 h監(jiān)測(cè)血糖1次。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照制定的時(shí)間和頻率執(zhí)行，尤其夜間病人易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，需提高警惕。末梢血糖監(jiān)測(cè)頻率高，給病人帶來(lái)十指皮膚損傷大，需要責(zé)任護(hù)士提前評(píng)估，做好相關(guān)干預(yù)，盡量降低損害：如更換不同手指、腳趾等；其他有創(chuàng)性操作盡量與監(jiān)測(cè)血糖時(shí)間重合，可減少一次指腹受損概率。生酮飲食治療期間血酮控制至關(guān)重要，正常血酮值<0.6 mmo1/L，超過(guò)1 mmo1/L為酮癥狀態(tài)[8]。生酮飲食治療期間，血酮的理想值維持在1 mmo1/L～3 mmo1/L，根據(jù)血酮值適當(dāng)調(diào)整奇酮奶入量。如病人出現(xiàn)深大呼吸、呼氣有爛蘋果味、意識(shí)障礙加重、昏迷等需警惕酮癥酸中毒，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，指導(dǎo)病人服用少量橙汁。

3.2 并發(fā)癥護(hù)理

3.2.1 腹瀉護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU的危重病人腹瀉發(fā)生率較高，為11.7%[9]，且腹瀉原因多樣化。本組病人治療第1天及第15天腹瀉發(fā)生率分別為57.89%、36.84%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)，可能與病例數(shù)較少、病情危重有關(guān)。腹瀉使病人吸收障礙，機(jī)體達(dá)不到理想酮癥狀態(tài)，也造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者甚至需暫停生酮飲食治療；其次腹瀉極易導(dǎo)致肛周皮膚完整性受損，增加了護(hù)理工作量，增加了導(dǎo)管脫管風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于腹瀉病人需進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)：評(píng)估病人大便習(xí)慣、吸收能力、飲食習(xí)慣等，每日進(jìn)行Braden評(píng)分和健康宣教，如大便稀薄、次數(shù)頻繁，可預(yù)防性使用肛周造口袋，減少大便對(duì)肛周皮膚的刺激；如肛周皮膚潮紅、大便失禁性皮炎，選擇相應(yīng)的護(hù)理用物，如造口護(hù)膚粉、達(dá)克寧粉等。

3.2.2 呃逆、嘔吐護(hù)理 生酮飲食早期，病人胃腸道對(duì)高脂肪不適應(yīng)，容易產(chǎn)生嘔吐、呃逆等癥狀。研究顯示：輕微嘔吐可給予少量的橙汁以減輕酮癥，山莨菪堿片對(duì)生酮引起的嘔吐、呃逆有明顯療效[10]。當(dāng)病人出現(xiàn)頻繁呃逆、嘔吐癥狀時(shí)應(yīng)評(píng)估病人吞咽功能，決定是否留置胃管；發(fā)現(xiàn)病人嘔吐，立即將頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔分泌物，防止誤吸，保持床頭高度高于30°；在進(jìn)食前30 min及進(jìn)食后1 h勿移動(dòng)病人，勿進(jìn)行翻身、更換床單等操作；對(duì)于頑固性呃逆病人，進(jìn)食前30 min服用山莨菪堿1片。在精確計(jì)算飲食比例、稱量奇酮奶量、定時(shí)進(jìn)食、定時(shí)回抽胃液、定時(shí)評(píng)估胃液量等護(hù)理措施后，呃逆、嘔吐發(fā)生概率較低，未影響病人治療進(jìn)程。

3.3 心理干預(yù) 難治性癲癇病人在生酮飲食治療后，平均住ICU 25 d，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。病人住院期間護(hù)士不僅需對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù)，對(duì)家屬的心理干預(yù)也必不可少。對(duì)家屬及意識(shí)清醒病人除有效溝通外，責(zé)任護(hù)士可通過(guò)個(gè)體教育、小組教育、影視教育、書面教育、專題講座等方式詳細(xì)介紹生酮飲食治療的必要性，可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，鼓勵(lì)家屬及病人樹立堅(jiān)持治療的信心。嘗試與治療成功案例家屬進(jìn)行面對(duì)面、一對(duì)一溝通，調(diào)動(dòng)家屬的積極性，保持樂(lè)觀心態(tài)。責(zé)任護(hù)士每天與家屬溝通病人病情，與家屬一起制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，督促病人的遵醫(yī)行為，為治療過(guò)程提供穩(wěn)定的家庭支持。

3.4 治療效果分析 Kossoff等[11-12]對(duì)青少年及成人的研究進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，43%的青少年及成人在使用生酮飲食療法后癲癇發(fā)作頻率減少≥50%；關(guān)于生酮飲食療效的大樣本量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：有1/3的病人癲癇發(fā)作可以減少90%以上，1/3的病人癲癇發(fā)作減少50%～90%，如果將發(fā)作減少50%以上的稱為有效，那么采用生酮飲食堅(jiān)持3個(gè)月后，有2/3的病人發(fā)作可以減少50%以上[13]。在治療期間本組病人癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間均有明顯下降，意識(shí)得到改善。生酮飲食治療效果可從動(dòng)態(tài)腦電圖、癲癇發(fā)作頻率、癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間、癲癇發(fā)作幅度、意識(shí)是否好轉(zhuǎn)、認(rèn)知能力是否好轉(zhuǎn)等方面評(píng)價(jià)[14]。動(dòng)態(tài)腦電圖使用較麻煩，且費(fèi)用昂貴，因此臨床觀察更直接實(shí)用。護(hù)士在加強(qiáng)觀察癲癇發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間的同時(shí)，需不斷評(píng)估病人意識(shí)、認(rèn)知能力等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人細(xì)微改變，做到無(wú)遺漏、客觀、精確。如病人出現(xiàn)深大呼吸、口唇櫻紅等臨床癥狀，需立即報(bào)告醫(yī)生，采血化驗(yàn)電解質(zhì)；如病人意識(shí)障礙加重或面色蒼白，需警惕低血糖；如病人出現(xiàn)呼吸頻率快、呼吸有臭味、心率快，應(yīng)警惕酮癥過(guò)高、酸中毒等。

4 小結(jié)

生酮飲食治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)是可以嘗試的有效療法，在國(guó)外已有90年的臨床使用歷史。但由于其特殊的營(yíng)養(yǎng)比例配制、較長(zhǎng)的療程、多樣化的不良反應(yīng)、復(fù)雜的護(hù)理程序等使得生酮飲食治療并不是容易的事。在本研究病例中，各種不良反應(yīng)發(fā)生的概率較高，但可通過(guò)監(jiān)測(cè)及護(hù)理干預(yù)來(lái)預(yù)防或緩解。其次，膳食習(xí)慣的改變會(huì)造成身體機(jī)能的不適應(yīng)，直接影響家屬與病人的信心。因此，規(guī)范護(hù)理措施、提供心理干預(yù)，預(yù)見并發(fā)癥將是護(hù)理專業(yè)技術(shù)的可行方向。

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(本文編輯范秋霞)

Observation and nursing of refractory epilepsy patients with ketogenic diet therapy

Luo Donghua,Zhang Xiaomei,Liang Li，etal

(Southern Medical University Nanfang Hospital,Guangdong 510515 China)

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2014A020212542。

羅冬華，護(hù)師，本科，單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院；張曉梅、梁麗單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院；臧瑜單位：050011，河北省醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.08.029

1009-6493(2017)08-0984-03

2016-03-29；

2016-12-26)

引用信息 羅冬華，張曉梅，梁麗，等.難治性癲癇病人生酮飲食治療期間的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2017,31(8):984-986.