梁澤平，商 璀，蔣東坡，何海燕，唐 昊，簡福霞，張 晶，艾山木，肖 洪

早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)在ARDS重癥病人護(hù)理中的應(yīng)用

梁澤平，商 璀，蔣東坡，何海燕，唐 昊，簡福霞，張 晶，艾山木，肖 洪

[目的]探討早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人治療效果的影響。[方法]將2013年1月—2015年6月在ICU住院的78例ARDS病人進(jìn)行隨機(jī)分組，傳統(tǒng)組40例病人按照國內(nèi)外達(dá)成共識(shí)的方法行常規(guī)治療；康復(fù)組38例病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施早期分階段康復(fù)鍛煉技術(shù)。以病人入選后14 d為觀察周期，觀察病人實(shí)施肺康復(fù)治療前、治療第1天、治療第3天、治療第7天、治療第14天氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)變化。觀察兩組ICU住院日、病人使用呼吸機(jī)和帶管時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率等指標(biāo)。[結(jié)果]肺康復(fù)鍛煉技術(shù)干預(yù)第3天病人氧合指數(shù)明顯改善；干預(yù)14 d后康復(fù)組呼吸機(jī)使用時(shí)間、氣管導(dǎo)管帶管時(shí)間短于傳統(tǒng)組，ICU平均住院時(shí)間縮短2.46 d，并發(fā)癥發(fā)生率降低40%以上。[結(jié)論]ARDS病人行早期分階段康復(fù)鍛煉技術(shù)能有效改善病人預(yù)后，提升氧合指數(shù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

重癥監(jiān)護(hù)病房；急性呼吸窘迫綜合征；肺康復(fù)技術(shù)；氧合指數(shù)；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；住院時(shí)間

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嚴(yán)重威脅病人生命的常見病癥之一。在美國胸科學(xué)會(huì)國際會(huì)議上提出：ARDS根據(jù)缺氧程度分為輕度、中度和重度；缺氧越嚴(yán)重，病人接受機(jī)械通氣時(shí)間越長、病死率越高[1]。國外研究顯示：ARDS病人早期肺康復(fù)治療可有效促進(jìn)病人肺功能康復(fù)、降低病死率；但其開展時(shí)機(jī)、方法和流程還在探索之中[2]。目前，國內(nèi)肺功能康復(fù)訓(xùn)練多針對(duì)慢性肺功能疾患，例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人[3-5]；在重癥病人中，肢體功能鍛煉在部分重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)已普遍開展[6]。由于觀念、醫(yī)療環(huán)境、技術(shù)和人力資源的限制，ICU病人的肺功能康復(fù)訓(xùn)練較少開展，為數(shù)不多的文獻(xiàn)報(bào)道常聚焦于單項(xiàng)措施，主要針對(duì)住院中后期病情穩(wěn)定的病人[7-8]。如何對(duì)重癥ARDS病人實(shí)施早期分階段肺功能康復(fù)鍛煉有待進(jìn)一步探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2015年6月ARDS重癥病人78例，隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)組40例病人，按照國內(nèi)外達(dá)成共識(shí)的方法行常規(guī)治療，如機(jī)械通氣、藥物治療等?？祻?fù)組38例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)。入組條件：診斷為ARDS的重癥病人，年齡≥18歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)≥15分；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；住ICU時(shí)間≥14 d，行機(jī)械通氣的非昏迷病人；排除存在活動(dòng)性出血期及骨折未固定者。入選病人均接受常規(guī)治療，包括鎮(zhèn)靜治療。康復(fù)組入選病人均在入住當(dāng)天開始實(shí)施分階段肺功能康復(fù)鍛煉技術(shù)，鎮(zhèn)靜病人行主動(dòng)功能鍛煉前采取鎮(zhèn)靜中斷。ARDS原發(fā)?。嚎祻?fù)組中急性肺損傷并發(fā)ARDS 9例，創(chuàng)傷性休克并發(fā)ARDS 12例，膿毒癥并發(fā)ARDS 3例，多器官功能衰竭并發(fā)ARDS 6例，急性重癥胰腺炎并發(fā)ARDS 8例；傳統(tǒng)組中急性肺損傷并發(fā)ARDS 8例，創(chuàng)傷性休克并發(fā)ARDS 14例，膿毒癥并發(fā)ARDS 4例，多器官功能衰竭并發(fā)ARDS 5例，急性重癥胰腺炎并發(fā)ARDS 9例。兩組病人年齡、性別、入組前APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)、身高、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 分階段肺康復(fù)鍛煉方法 通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合多年ICU中 ARDS治療和護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和專家意見，通過臨床實(shí)施和調(diào)整，構(gòu)建了重癥ARDS早期分階段肺功能康復(fù)方案，包括呼吸機(jī)通氣策略、氣道管理、體位治療、活動(dòng)/呼吸鍛煉等。方案構(gòu)建后對(duì)ICU所有責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后對(duì)病人實(shí)施干預(yù)。具體方案如下。

1.2.1.1 第一階段 病人循環(huán)不穩(wěn)定，但使用血管活性藥能維持穩(wěn)定情況下，PaO2/FiO2<100 mmHg。①呼吸機(jī)通氣策略：低潮氣量、高呼氣末正壓通氣(PEEP)，間斷性肺復(fù)張。潮氣量4 mL/kg～6 mL/kg,PEEP維持在15 cmH2O～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；每次肺復(fù)張30 s至2 min，每天12次。②氣道管理：促進(jìn)排痰，有效吸痰，必要時(shí)采用纖維支氣管鏡吸痰。③體位治療：俯臥位通氣或半坐臥位(床頭抬高30°)，開始每次3 h～6 h，每天4次，逐漸延長到每次8 h～12 h。④活動(dòng)鍛煉：被動(dòng)的肢體活動(dòng)及肌肉按摩每天4次；氣壓治療每天4次，每次30 min；理療師給予神經(jīng)肌肉電刺激，每天1次。⑤注意事項(xiàng)：行肺復(fù)張時(shí)嚴(yán)密觀察病人脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率、血壓變化，如出現(xiàn)血壓下降、心率增快、氧合指數(shù)下降，提示缺氧加重應(yīng)及時(shí)終止或告知醫(yī)生調(diào)整參數(shù)。

1.2.1.2 第二階段 病人循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定或使用小劑量血管活性藥維持穩(wěn)定， PaO2/FiO2維持在100 mmHg～200 mmHg，病人清醒，上肢肌力達(dá)3級(jí)以上。①呼吸機(jī)通氣策略：在第一階段的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加潮氣量，降低PEEP，延長肺復(fù)張的時(shí)間，減少頻次。潮氣量6 mL/kg～8 mL/kg,PEEP維持在10 cmH2O～15 cmH2O；每次肺復(fù)張3 min～5 min，每天6次～8次。②氣道管理：促進(jìn)排痰，有效吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰。③體位治療：高坐位、高側(cè)位(60°～90°)，每次30 min至1 h，每天6次。④活動(dòng)鍛煉：床上拉橡皮繩、握力器、四肢抬高肌力訓(xùn)練，每天4次，每次從30 s開始;帶機(jī)床邊坐立，每天1次, 每次從3 min開始逐漸過渡到每天2次。

1.2.1.3 第三階段 病人循環(huán)穩(wěn)定，PaO2/FiO2>200 mmHg，雙上肢肌力達(dá)4級(jí)以上。①呼吸機(jī)通氣策略：呼吸機(jī)模式采用壓力支持(PSV),間斷脫機(jī)；②氣道管理：促進(jìn)排痰，有效吸痰；③活動(dòng)鍛煉：帶機(jī)下床活動(dòng)，床旁坐、站、緩行，每天2次，每次站立從2 min開始逐漸增加；④呼吸鍛煉：在脫機(jī)期間指導(dǎo)病人行深呼吸、吹氣球等訓(xùn)練，使用自制訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練，每天4次，每次15 min～30 min；⑤注意事項(xiàng)：在行上述活動(dòng)期間如病人不能耐受，SpO2、心率、血壓變化>20%應(yīng)立即停止。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①ARDS病人氧合指數(shù):病人自入組開始觀察至入組后第14天于肺康復(fù)前和肺康復(fù)第1天、肺康復(fù)第3天、肺康復(fù)第7天、肺康復(fù)第14天，由專職護(hù)士在每天08:00、16:00、00:00抽取動(dòng)脈血，使用G3000+血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)病人氧合指數(shù)的變化。為確保監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，抽血前30 min病人安靜休息，不進(jìn)行任何操作。②機(jī)械通氣時(shí)間、帶管時(shí)間、ICU住院天數(shù)。③并發(fā)癥：比較兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、壓瘡、譫妄、死亡的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間氧合指數(shù)比較(見表2)

表2 兩組不同時(shí)間氧合指數(shù)比較±s) mmHg

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、帶管時(shí)間、ICU住院天數(shù)比較(見表3)

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、帶管時(shí)間、

2.3 兩組VAP、壓瘡、譫妄、病死率比較(見表4)

表4 兩組VAP、壓瘡、譫妄、病死率比較 例(%)

3 討論

3.1 肺康復(fù)鍛煉越早越好 重癥病人的早期康復(fù)近年來作為ICU中的焦點(diǎn)問題被廣泛探討。研究發(fā)現(xiàn)：ICU中的病人康復(fù)已經(jīng)成為危重病病人管理的重要組成部分[9]。其中ARDS重癥病人因?yàn)椴∷缆矢?、機(jī)械通氣時(shí)間長、并發(fā)癥高等特點(diǎn)，早期及時(shí)而正確的臨床治療和肺康復(fù)鍛煉對(duì)于改善其預(yù)后、預(yù)防并發(fā)癥很重要[10]。在重癥監(jiān)護(hù)病房中的早期康復(fù)計(jì)劃已被證明是安全、可行的，并能直接改善病人預(yù)后[11]。本研究中，康復(fù)組在循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定病人的入科當(dāng)天即實(shí)施分階段肺功能康復(fù)鍛煉，包括呼吸機(jī)通氣策略、氣道管理、體位治療、活動(dòng)/呼吸鍛煉等。并在鍛煉期間觀察病人，當(dāng)病人自覺不能耐受，SpO2、心率、血壓變化大于20%時(shí)立即停止當(dāng)日鍛煉，次日重新開始。

3.2 適度的肺康復(fù)鍛煉能積極改善病人氧合指數(shù) 根據(jù)我科制定的肺康復(fù)方案，醫(yī)生根據(jù)病人病情行呼吸機(jī)通氣策略的同時(shí)，護(hù)理人員認(rèn)真行氣道管理、體位治療和病人被動(dòng)/主動(dòng)的功能鍛煉。氣道管理有利于分泌物引流，改善呼吸。體位治療尤其是俯臥位通氣能持續(xù)改善呼吸衰竭病人的血氧飽和度，Guerin等[12]報(bào)道：俯臥位使病死率從仰臥位的32.8%降到16.0%。國內(nèi)外文獻(xiàn)均建議嚴(yán)重低氧血癥的ARDS病人采用俯臥位通氣治療。因此，我科也將俯臥位通氣作為肺康復(fù)治療中的主要措施。

3.3 肺康復(fù)鍛煉能積極預(yù)防ARDS病人并發(fā)癥的發(fā)生 ARDS病人由于長期機(jī)械通氣，VAP發(fā)生率高，本研究綜合應(yīng)用胸肺和肢體物理治療，結(jié)果表明病人治療后痰易于從氣道吸出或病人自己咳出，X線檢查顯示肺部炎癥吸收較快。本研究增加了病人體位改變的頻率和方式，減少了壓瘡的發(fā)生。由于此方案在病人清醒后就可以主動(dòng)參與，增加了與病人的溝通，通過康復(fù)鍛煉階段增加了病人治療的信心，減少了譫妄的發(fā)生。ARDS病人早期被動(dòng)/主動(dòng)的功能鍛煉可防止肌肉功能障礙、肌肉萎縮，尤其是長期臥床、使用鎮(zhèn)靜藥、肌松藥的病人效果更加明顯。

3.4 實(shí)施肺康復(fù)鍛煉中的潛在問題 由于ARDS病人病情危重，早期由醫(yī)生完成肺部保護(hù)性機(jī)械通氣、藥物治療等的同時(shí)進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉還需要注意以下問題。①實(shí)施個(gè)體化方案：病情不同的病人實(shí)施的操作內(nèi)容不同，即使按照方案實(shí)施，所用的治療強(qiáng)度(時(shí)間和力度)也不同。②方案實(shí)施過程的評(píng)估與觀察：在此技術(shù)實(shí)施過程中，對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)會(huì)有一定影響，因此一定要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、呼吸等各項(xiàng)生命體征變化。③醫(yī)護(hù)人員資歷水平：有報(bào)道稱在ICU中，高年資的醫(yī)護(hù)人員比低年資或剛畢業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行同樣操作所取得的治療效果更好[13]。本次研究中的肺康復(fù)鍛煉操作是由同一治療小組實(shí)施，包括兩名主治醫(yī)師、兩名主管護(hù)師。治療小組完成病人入科評(píng)估、制定方案、病情觀察、體位治療時(shí)的各項(xiàng)護(hù)理、肢體鍛煉時(shí)的評(píng)估等。④病人出ICU后的心理問題：ARDS生存病人雖然其肺功能可能基本恢復(fù)正常，但這些病人常伴有抑郁癥、憂慮癥或其他創(chuàng)傷后心理疾患(post-traumatic stress disorder，PTSD) 。據(jù)對(duì)ARDS后生存8 年的病人心理學(xué)研究報(bào)道，1/4的ARDS病人仍有PTSD表現(xiàn)[14]。氧合指數(shù)低或機(jī)械通氣時(shí)間長的ARDS生存者易患憂慮癥[15]。各種PTSD 給病人和家屬帶來較大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此，ARDS生存者的早期心理和機(jī)體的康復(fù)治療對(duì)提高病人的后期生活質(zhì)量很重要。希望在后續(xù)研究中繼續(xù)跟進(jìn)回訪已出科的ARDS病人，判斷經(jīng)過系統(tǒng)的肺康復(fù)鍛煉后病人PTSD發(fā)生率是否下降。

4 結(jié)論

ARDS重癥病人實(shí)施早期分階段肺功能康復(fù)鍛煉技術(shù)，在做好充分的評(píng)估、加強(qiáng)護(hù)理、認(rèn)真實(shí)施后是安全、有效的，能改善病人的氧合指數(shù)，縮短病人住ICU時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，并可降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，etal.Acute respiratory distress syndrome:the berlin definition[J].JAMA，2012,307(23)：2526-2533.

[2] Jean-Louis Vincent.Annual update in intensive care and emergency medicine 2013[M].[s.l.]：Pringer-Verlag Berlin Heidelberg,2013:1.

[3] 孫楷，聶洪玉，劉泳，等.肺康復(fù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量的影響[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2014，13(5)：459-463.

[4] 羅慧潔.肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺病患者的影響[J].中國康復(fù)，2014,29(3)：218-219.

[5] 吳燕梅.慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014,11(7)：23-24.

[6] 葉向紅,江方正,鄭桃花,等.肢體功能鍛煉強(qiáng)度對(duì)外科ICU患者康復(fù)效果的影響[J].中華護(hù)理雜志，2014,49(2):143-147.

[7] 毛玉瑢,黃東鋒,管向東，等.外科重癥監(jiān)護(hù)室中物理治療對(duì)于患者的干預(yù)效應(yīng)和結(jié)局分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010,25(9)：850-853.

[8] Ambrosino N，Makhabah DN.Comprehensive physiotherapy management in ARDS[J].Minerva Anestesiol,2013,79(5)：554-563.

[9] Gosselink R，Needham D，Hermans G.ICU-based rehabilitation and its appropriate metrics[J].Curr Opin Crit Care,2012,18(5):533-539.

[10] Castro-Avila AC,Seron P,Fan E,etal.Effect of early rehabilitation during intensive care unit stay on functional status:systematic review and Meta-analysis[J].PloS One,2015,10(7):e0130722.

[11] Walsh CJ,Batt J,Herridge MS,etal.Muscle wasting and early mobilization in acute respiratory distress syndrome[J].Clin Chest Med,2014,35(4):811-826.

[12] Guerin C，Reignier J，Richard JC，etal．Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J]．N Engl J Med，2013，368(23):2159-2168．

[13] Daber SE,Jackson SE.Role of the physiotherapist in the intensive care unit[J].Intensive Care Nurs，1987，3：165-171.

[14] Davydow DS，Desai SV，Needham DM，etal．Psychiatric morbidity in survivors of the acute respiratory distress syndrome:a systematic review[J]．Psychosom Med，2008，70(4):512-519．

[15] Hopkins RO，Key CW，Suchyta MR，etal．Risk factors for depression and anxiety in survivors of acute respiratory distress syndrome[J]．Gen Hosp Psychiatry，2010，32(2):147-155．

(本文編輯范秋霞)

Application of early stage pulmonary rehabilitation exercise in severe acute respiratory syndrome patients

Liang Zeping,Shang Cui,Jiang Dongpo,etal

(Daping Hospital,Research Institute of Surgery,Third Military Medical University,Chongqing 400042 China)

Objective:To probe into the influence of early stage pulmonary rehabilitation exercise on patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) in intensive care unit (ICU).Methods:A total of 78 patients with ARDS who were hospitalized in the ICU from January 2013 to June 2015 were randomly divided into two groups.The 40 patients in traditional group received the conventional method of treatment in accordance with the consensus at home and abroad.38 patients in rehabilitation group received the early stage pulmonary rehabilitation exercise based on the routine treatment.14 days were the observation period after patients’ admission.The change of oxygenation index(PaO2/FiO2) was observed before treatment,on the first day,the third day,the seventh day,and the 14th day after the treatment.Patients were treated with pulmonary rehabilitation therapy.The ICU hospital days,the patient using the ventilator and tube time,and incidence of ventilator-associated pneumonia(VAP) were observed in two groups.Results:On the third day of early stage pulmonary rehabilitation exercise of ARDS patients,oxygenation index(PaO2/FiO2) was improved significantly.The ventilator use time and tracheal tube time in rehabilitation group were shorter than those in control group,ICU hospital days were shortened to 2.46 days,reduce the incidence of complications was decreased 40%.Conclusion:early stage pulmonary rehabilitation exercise for ARDS patients could effectively improvethe patients’ prognosis and oxygenation index,shorten the mechanical ventilation time and ICU hospital days and reduce the incidence of ventilator associated-pneumonia.

intensive care unit;Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS;pulmonary rehabilitation technology;oxygenation index;ventilator-associated pneumonia;length of hospitalization

梁澤平，主管護(hù)師，本科，單位：400042，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所；商璀(通訊作者)、蔣東坡、何海燕、唐昊、簡福霞、張晶、艾山木、肖洪單位：400042，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所。

R473.56

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.08.017

1009-6493(2017)08-0955-04

2016-03-23；

2016-12-13)

引用信息 梁澤平，商璀，蔣東坡，等.早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)在ARDS重癥病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2017,31(8):955-958.