潘成榮

[摘要] 目的 探討宮腹腔鏡聯(lián)合方案對(duì)宮角妊娠患者的臨床診療效果。方法 選取2012年10月～2015年12月至我院行開(kāi)腹及宮腹腔鏡聯(lián)合宮角部妊娠病灶切除的80例的患者進(jìn)行回顧性分析，其中宮腹腔鏡聯(lián)合方案治療宮角部妊娠病灶切除40例，開(kāi)腹宮角部妊娠病灶切除40例，比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況。（1）對(duì)比觀察兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、止痛時(shí)間等情況；（2）術(shù)后人絨毛膜促性腺激素（HCG）恢復(fù)正常所需時(shí)間（每周復(fù)查一次）、月經(jīng)正常復(fù)潮所需時(shí)間、復(fù)查B超子宮肌層回聲是否均勻及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；（3）兩組患者自我滿意度對(duì)比情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、止痛時(shí)間等情況均較對(duì)照組明顯減少（P<0.05）；兩組無(wú)并發(fā)癥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組復(fù)查B超子宮肌層回聲正常率、HCG 恢復(fù)至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組總滿意率為95.0%明顯高于對(duì)照組總滿意率77.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)治療宮角妊娠較傳統(tǒng)手術(shù)治療宮角妊娠更安全、有效，降低了患者的痛苦程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 宮角妊娠；腹腔鏡下宮角切除；開(kāi)腹宮角切除

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）20-87-04

Clinical effect evaluation of laparoscopic joint program in treatment of patients with uterine horn pregnancy

PAN Chengrong

Department Obstetrics and Gynecology， Dalingshan Hospital， Dongguan 523819， China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect oflaparoscopic joint program in treatment of patients with uterine horn pregnancy. Methods 80 cases of patients with pregnancyunderwent open surgery and laparoscopy combined with hysteroscopy in our hospital from October 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed， including 40 cases of laparoscopy combined regimen uterine horn Pregnancy excision and40 cases of abdominal uterine horn pregnancy excision.The intraoperative and postoperative conditions were compared. （1）Operative time， blood loss， the average length of hospital stay， length of incision， pain time， and other indicators of the two groups were compared and observed. （2）Human chorionic gonadotropin（HCG） to return to normal time required（reviewed once a week）， the time required for the normal menstrual complex wave， review B myometrium echo is uniform and the presence of complications after operation were compared. （3）Self-satisfactionsof the two groups were compared. Results The operation time had no significant difference（P>0.05）. The blood loss， the average length of hospital stay， length of incision， pain and other conditions of time of observation group were significantly less than the control group（P<0.05）. There was no statistically significance on complication rate（P>0.05）. The review B myometrium echo the normal rate， HCG returned to normal， menstrual recovery time， and other indicators of observation group were significantly better than those of control group（P<0.05）. Overall satisfaction rate observation group was 95.0%， which was significantly higher than that of control group with 77.5%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with the traditional surgery uterine horn pregnancy，the combination of laparoscopic and hysteroscopic surgery for uterine horn pregnancy is safer， and effectiver. It can reduce the extent of the patient's pain， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Uterine horn pregnancy； Laparoscopic uterine horn resection； Abdominal uterine horn resection

異位妊娠是婦科臨床常見(jiàn)急腹癥，尤其是子宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠，發(fā)生率高。嚴(yán)格講，屬于特殊部位的宮內(nèi)妊娠，約占異位妊娠的10%～25%[1]。雖然發(fā)病率比較低，但我們需要給予足夠重視。子宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠是一種常見(jiàn)的病理性妊娠，威脅育齡期婦女健康。宮角妊娠能對(duì)胎兒威脅較大，胎兒畸型的較多；而且能引起各種并發(fā)癥，常見(jiàn)的是流產(chǎn)、子宮破裂和胎盤(pán)滯留。另外，子宮角妊娠易導(dǎo)致宮角破裂，而輸卵管間質(zhì)部為血管匯集區(qū)，有豐富血流，一旦破裂則會(huì)發(fā)生致命性的腹腔內(nèi)出血，多數(shù)需及時(shí)終止妊娠或在超聲監(jiān)測(cè)下繼續(xù)妊娠[2]。因此宮角妊娠的診斷和治療對(duì)患者及其家屬都具有重要意義。本研究重點(diǎn)探討宮腹腔鏡聯(lián)合方案用于宮角妊娠的診療效果，以為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料來(lái)自于2012年10月～2015年12月至我院行開(kāi)腹及宮腹腔鏡聯(lián)合宮角部妊娠病灶切除的80例的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）我院在B超下確診為宮角妊娠的患者；（2）愿意接受調(diào)查的宮角妊娠患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不接受調(diào)查的宮角妊娠癥患者；（2）出現(xiàn)宮角破裂出血等。所有的80例患者都有停經(jīng)史，其中有46例患者在就診本院前，被其他醫(yī)院診斷為宮內(nèi)早孕或者稽留流產(chǎn)，并做過(guò)人流術(shù)或清宮術(shù)，病癥無(wú)緩解轉(zhuǎn)入本院治療，其中有34例患者停經(jīng)超過(guò)一個(gè)月并伴有少量陰道不規(guī)則出血而就診我院，婦科檢查結(jié)果分析：宮頸沒(méi)有出現(xiàn)明顯舉痛，52例患者子宮明顯增大，28例患者子宮未見(jiàn)變化，狀態(tài)良好，48例患者可手感一側(cè)宮角隆起，沒(méi)有出現(xiàn)明顯壓痛。手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者 β-HCG 檢查都出現(xiàn)了不同程度的升高，其中50例B超提示宮角部混合性腫塊，22例患者宮腔內(nèi)出現(xiàn)高回聲，2例患者提示疑有滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病。不同患者出現(xiàn)的病灶大小不同，主要集中在0.8～4.6cm之間。其中有4例患者病灶部位的子宮層較薄，僅3mm左右。

1.2 分組方法

本研究80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。觀察組40例，年齡最大43歲，最小17歲，平均（26.8±3.4）歲；妊娠次數(shù)最少為1次，最多為6次，平均（3.2±0.3）次；妊娠時(shí)間最短41d，最長(zhǎng)89d，平均（46.5±4.2）d；停經(jīng)時(shí)間 44～98d，平均（58.3±5.3）d，

HCG（31732.8±1685.5）IU/L。對(duì)照組40例，年齡最大45歲，最小16歲，平均（26.2±3.7）歲；妊娠次數(shù)最少為1次，最多為7次，平均（3.1±0.2）次；妊娠時(shí)間最短43d，最長(zhǎng)92d，平均（47.9±5.0）d；停經(jīng)時(shí)間 42～95d，平均（57.6±4.9）d。HCG（33784.2±2716.5）IU/L。兩組患者年齡、妊娠次數(shù)、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。

1.3 治療方法

其中對(duì)照組行開(kāi)腹手術(shù)切除病灶，而觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療。具體為：先用腹腔鏡檢查并診斷，再用宮腔鏡進(jìn)入宮腔，觀察雙側(cè)宮角與輸卵管開(kāi)口是否對(duì)稱(chēng)，宮角是否抬高，手術(shù)前晚放置宮頸擴(kuò)張棒。采用德國(guó) WOLF公司生產(chǎn)的宮腔鏡及腹腔鏡，全身麻醉后行常規(guī)監(jiān)護(hù)，術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸至 9.5號(hào)，置入宮腔鏡進(jìn)行檢查、診斷后，注入生理鹽水膨?qū)m且膨?qū)m液流量 250～350mL/min，壓力設(shè)置為100～110mm Hg。電切功率為 70W。探察盆腔情況，明確病變部位，根據(jù)不同病情行病灶切除或腹腔鏡下同側(cè)宮角楔形切除+同側(cè)輸卵管切除術(shù)。于腹腔鏡監(jiān)視下吸除胚胎組織，而后宮腔鏡探查宮腔情況并直視下進(jìn)入宮角部并利用電切環(huán)進(jìn)行機(jī)械性搔刮，切除殘留組織。盡量減少子宮內(nèi)膜損傷，必要時(shí)采用電凝止血。如發(fā)現(xiàn)突向?qū)m角外部，即實(shí)施腹腔鏡下宮角楔形切除術(shù)，如發(fā)現(xiàn)穿孔則立即實(shí)施腹腔鏡手術(shù)?；颊咝g(shù)后均監(jiān)測(cè)體溫，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用靜脈滴注廣譜抗生素、肌肉注射縮宮藥3d。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況。（1）對(duì)比觀察兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、止痛時(shí)間等情況；（2）術(shù)后人絨毛膜促性腺激素（HCG）恢復(fù)正常所需時(shí)間（每周復(fù)查一次）、月經(jīng)正常復(fù)潮所需時(shí)間、復(fù)查B超子宮肌層回聲是否均勻及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；（3）兩組患者自我滿意度對(duì)比情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS16.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)分析，P<0.05即為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡診斷情況

宮角妊娠患者宮腔鏡下均見(jiàn)患側(cè)宮角擴(kuò)大，變深，輸卵管口位置明顯抬高，白色絮狀絨毛樣物質(zhì)或灰白色、棕色、紫色的組織塊占據(jù)患側(cè)宮角，與周?chē)鷥?nèi)膜界限清晰，輸卵管口部分或全部堵塞。清除胚胎及其附屬物后，輸卵管口清晰可見(jiàn)，患側(cè)宮角較對(duì)側(cè)宮角著色明顯偏深。術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連5例，2例合并子宮黏膜下肌瘤。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、止痛時(shí)間等情況均較對(duì)照組明顯減少（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者術(shù)后情況比較

兩組無(wú)并發(fā)癥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組復(fù)查B超子宮肌層回聲正常率、HCG恢復(fù)至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者術(shù)后滿意度比較

觀察組總滿意率為95.0%明顯高于對(duì)照組總滿意率77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

宮角妊娠近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，以往都是使用傳統(tǒng)的B超來(lái)幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷[3]。在B超觀察下宮角妊娠主要具有以下特征：（1）病變側(cè)宮角出現(xiàn)較為明顯的不對(duì)稱(chēng)增大突出。（2）患者宮腔內(nèi)膜回聲和宮角包塊具有一定的連續(xù)性關(guān)聯(lián)。但是由于診斷存在一定的技術(shù)差異性，各文獻(xiàn)對(duì)B超目前的診斷合格率報(bào)道差距也較大，在20%～70%[4-5]，在本次研究的16例患者中，B超診斷的合格率達(dá)到了50%。因此，我們僅僅使用B超對(duì)患者進(jìn)行診斷容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，在最近幾年中開(kāi)始陸續(xù)使用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡對(duì)宮角妊娠患者進(jìn)行診斷，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性，據(jù)可靠文獻(xiàn)報(bào)道，使用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡對(duì)宮角妊娠的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到100%[6]。使用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡對(duì)妊娠物進(jìn)行清除具有它獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，較單一的B超或者其他光學(xué)檢測(cè)更為直觀，準(zhǔn)確性更高，這樣可以最大限度地提升手術(shù)的安全性和完美性，提升患者生育功能保留的可能性[7]。患有宮角妊娠的患者進(jìn)行人流時(shí)往往不容易干凈，致使女性經(jīng)期不能如期而至或陰道經(jīng)常出血，手術(shù)后β-HCG沒(méi)有回到正常狀態(tài)，有的還增高，B超可以檢測(cè)出宮腔內(nèi)的回聲是否正常，但血流豐富，易誤診為妊娠滋養(yǎng)葉疾病，雖然B超可以查出病源的大致位置，但不能準(zhǔn)確區(qū)分宮角部和輸卵管間質(zhì)部[8]。因此在臨床實(shí)踐中，如果遇到上述現(xiàn)象，要首先想到宮角妊娠，并用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡仔細(xì)檢查，再做定論，而非盲目的刮宮。在不能排除輸卵管間質(zhì)部妊娠及妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病前，運(yùn)用宮腔鏡檢查要特別謹(jǐn)慎，避免產(chǎn)生病灶破裂、把滋養(yǎng)細(xì)胞壓入血管等意外狀況[9]。病情確診后，準(zhǔn)備宮腔手術(shù)并做好充分的術(shù)前工作，比如患者患病時(shí)間長(zhǎng)，妊娠物與宮壁粘連一起，很難清理，就需要在術(shù)前先用藥進(jìn)行治療，從而軟化妊娠物，并增強(qiáng)子宮對(duì)縮宮素的敏感度[10]。

醫(yī)生要在手術(shù)前對(duì)患者及其進(jìn)行家屬術(shù)前告知，讓患者及家屬做好術(shù)前的心理、生理等各種準(zhǔn)備，并耐心解釋手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的現(xiàn)象。有些患者宮角部肌層薄，避免子宮穿孔，手術(shù)時(shí)還要時(shí)刻關(guān)注電解質(zhì)，規(guī)避水中毒的發(fā)生[11]。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下治療宮角妊娠中腹腔鏡能夠及時(shí)彌補(bǔ)宮腔鏡操作的缺點(diǎn)及其出現(xiàn)的并發(fā)癥。由于宮腹腔鏡聯(lián)合治療結(jié)合二者的優(yōu)點(diǎn)，故患者在手術(shù)時(shí)更安全，出血更少，較傳統(tǒng)手術(shù)更具有優(yōu)越性。我院應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡成功診治40例宮角妊娠，具有診斷準(zhǔn)確，療效確切的優(yōu)點(diǎn)，證明宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在宮角妊娠的診治過(guò)程中具有相當(dāng)高的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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