劉樹群+姜輝+李劍

[摘要] 目的 比較不同劑量地佐辛與芬太尼配伍在腹腔鏡子宮次全切或全切術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用的臨床效果。 方法 選擇2016年1～6月于溫州市人民醫(yī)院就診并行腹腔鏡下子宮次全切或全切術(shù)的患者150例，采用隨機數(shù)字表法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組，每組30例，根據(jù)雙盲、對照的臨床試驗方式按等效劑量原則配伍出5組不同劑量組合的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵。Ⅰ組：地佐辛0.8 mg/kg加芬太尼0 μg/kg，Ⅱ組：地佐辛0.6 mg/kg加芬太尼4 μg/kg，Ⅲ組：地佐辛0.4 mg/kg加芬太尼8 μg/kg，Ⅳ組：地佐辛0.2 mg/kg加芬太尼12 μg/kg，Ⅴ組：地佐辛0 mg/kg加芬太尼16 μg/kg。術(shù)畢，待患者清醒拔出氣管導(dǎo)管后接靜脈鎮(zhèn)痛泵。分別觀察各組術(shù)后1、4、8、12、24、48 h各時間點靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果、舒適度（BCS）評分及不良反應(yīng)發(fā)生率，采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 ①視覺模擬量表（VAS）評分：各組間比較，Ⅲ組VAS評分最低，鎮(zhèn)痛效果最佳；Ⅲ組術(shù)后8 h VAS評分與Ⅴ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Ⅲ組術(shù)后48 h VAS評分與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。②鎮(zhèn)靜和昏迷（Ramsay）評分：各組間比較，Ⅲ組Ramsay評分最低；Ⅲ組術(shù)后4、8、12、24、48 h Ramsay評分分別與Ⅰ、Ⅴ組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Ⅱ組術(shù)后8 h Ramsay評分與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Ⅳ組術(shù)后24 h Ramsay評分與Ⅴ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。③BCS評分：各組間比較，Ⅲ組BCS評分最高，舒適度最好；Ⅲ組術(shù)后8 h BCS評分與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Ⅲ組術(shù)后12、24、48 h BCS評分分別與Ⅰ、Ⅴ組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。④不良反應(yīng)：各組間比較，Ⅲ組不良反應(yīng)發(fā)生率最少；Ⅲ組術(shù)后發(fā)生嘔吐的概率與Ⅴ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 地佐辛與芬太尼配伍靜脈鎮(zhèn)痛可有效緩解腹腔鏡子宮次全切或全切術(shù)術(shù)后患者疼痛狀況，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 地佐辛；芬太尼；腹腔鏡子宮次全切或全切術(shù)；術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0068-06

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of different doses of Dezocine and Fentanyl in intravenous analgesia after laparoscopic subtotal or total hysterectomy. Methods 150 patients underwent laparoscopic subtotal or total hysterectomy in Wenzhou People′s Hospital from January to June 2016 were selected as the research objects， and divided into group Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ， Ⅳ， Ⅴ， according to random number table， each gorup had 30 cases. According to the double-blind， controlled clinical trial method and the principle of equivalent dose， postoperative intravenous analgesia pump with different doses combination were taken. Group Ⅰ： Docetaxel 0.8 mg/kg plus Fentanyl 0 μg/kg， group Ⅱ： Docetaxel 0.6 mg/kg plus Fentanyl 4 μg/kg， group Ⅲ： Docetaxel 0.4 mg/kg plus Fentanyl 8 μg/kg， group Ⅳ： Docetaxel 0.2 mg/kg plus Fentanyl 12 μg/kg， group Ⅴ： Docetaxel 0 mg/kg plus Fentanyl 16 μg/kg. After the surgery， patients were given intravenous pump for analgesia after pulling out the endotracheal tube. The analgesic， sedative effects， BCS scors at 1， 4， 8， 12， 24， 48 h after operation and the incidence of side effects were observed. SPSS 16.0 software was used for statistical analysis. Results ①VAS scores： comparison among the five groups， the VAS score of group Ⅲ was the lowest， which had the best analgesic effect. There were significant difference in VAS scores between group Ⅲ and group Ⅴ at 8 h after surgery （P < 0.05）， also between group Ⅲ and group Ⅰ at 48 h after surgery （P < 0.05）. ②Ramsay scores： comparison among the five groups， the Ramsay score of group Ⅲ was the lowest. There were significant difference in Ramsay scores between group Ⅲ and group Ⅰ， Ⅴ at 4， 8， 12， 24， 48 h after surgery （P < 0.05）， also between group Ⅱ and group Ⅰ at 8 h after surgery （P < 0.05）， while between group Ⅳ and group Ⅴ at 24 h after surgery （P < 0.05）. ③BCS scores： comparison among the five groups， the BCS score of group Ⅲ was the highest， which had the best comfort level. There were significant difference in BCS scores between group Ⅲ and group Ⅰ at 8 h after surgery （P < 0.05）， also between group Ⅲ and group Ⅰ， Ⅴ at 12， 24， 48 h after surgery （P < 0.05）. ④Side effects： comparison among the five groups， group Ⅲ had the lowest incidence of side effects， compared with group Ⅴ， there was statistically significant difference in the incidencu of emesis （P < 0.05）. Conclusion Docetaxel combined with Fentanyl in intravenous analgesia can relieve pain condition of patients underwent laparoscopic subtotal or total hysterectomy， reduce the incidence of side effects.

[Key words] Dezocine； Fentanyl； Laparoscopic subtotal or total hysterectomy； Postoperative intravenous analgesia

腹腔鏡子宮切除手術(shù)較傳統(tǒng)子宮切除手術(shù)有腹部傷口小的優(yōu)勢，但由于陰道殘端切口、二氧化碳?xì)飧沟淖饔眉半跫坷纫蛩赜绊懀源嬖谛g(shù)后切口疼痛、腹脹及腹部創(chuàng)傷后引起的全身性疼痛、術(shù)后惡心嘔吐等加重該類手術(shù)術(shù)后患者的不適感，延長患者術(shù)后住院時間及手術(shù)恢復(fù)程度[1-2]。臨床中用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物主要以阿片類鎮(zhèn)痛藥為主，通過作用于體內(nèi)阿片受體，發(fā)揮模擬內(nèi)源性阿片肽發(fā)揮作用[3]，從而干擾中樞痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)與中樞特異性受體相互作用，繼而產(chǎn)生緩解疼痛的效果[4]。

為了能減輕腹腔鏡子宮次全切或全切術(shù)患者術(shù)后疼痛的同時最大程度地降低副作用，本研究分析比較不同劑量地佐辛與芬太尼配伍在腹腔鏡子宮次全切或全切術(shù)患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用的臨床效果、安全性及最佳配伍劑量，探討μ受體激動劑與拮抗劑聯(lián)合使用的合理性及臨床實用性，進一步為臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1～6月于溫州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診并行腹腔鏡下子宮次全切或全切術(shù)的患者150例，年齡30～55歲，體重55～69 kg，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，其中，子宮肌瘤患者81例，子宮上皮內(nèi)瘤變69例。采用隨機數(shù)字表法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組，每組各30例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽知情同意書。所有患者均無嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能障礙以及內(nèi)分泌疾病，無異常出血史、凝血功能障礙、潰瘍病史，無阿片類藥物過敏史，且所有患者無既往長期服用鎮(zhèn)痛藥史，無慢性疼痛病史，無精神病史。各組年齡、體重、疾病分類、ASA分級等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），符合臨床試驗要求，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

所有患者按要求術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8 h，均無術(shù)前用藥。入室后采用Ohmeda-Datex多功能麻醉監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）和脈搏血氧飽和度（sphygmus oxygen saturation，SpO2），開放外周靜脈，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)值（bispectral index，BIS）。

麻醉及鎮(zhèn)痛藥物：地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：H20080329）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20054172）、維庫溴銨（南京歐加農(nóng)制藥有限公司，批號：H20040423）、七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：H20040772）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20030199）、異丙酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：H20110276）。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、異丙酚2.0～2.5 mg/kg，待BIS值降為45～55時行氣管插管，確認(rèn)在氣管內(nèi)后接麻醉機行機械通氣。

術(shù)中麻醉維持：七氟烷肺泡最低有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）保持0.6～1.0 mg/（kg·h），異丙酚0.3～0.4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼5～10 μg/（kg·h）速率泵注，間斷注射維庫溴銨0.05 mg/kg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前20 min停吸入藥七氟烷，給予靜脈鎮(zhèn)痛負(fù)荷量。五組患者的鎮(zhèn)痛負(fù)荷量分別為：Ⅰ組緩慢靜注地佐辛0.1 mg/kg，芬太尼 0mg；Ⅱ組緩慢靜注地佐辛0.075 mg/kg配伍芬太尼0.25 μg/kg；Ⅲ組緩慢靜注地佐辛0.05 mg/kg配伍芬太尼0.5 μg/kg；Ⅳ組緩慢靜注地佐辛0.025 mg/kg配伍芬太尼0.75 μg/kg；Ⅴ組緩慢靜注地佐辛0 mg/kg，芬太尼1 μg/kg。

根據(jù)雙盲、對照的臨床試驗方式按等效劑量原則配伍出五組不同劑量組合的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)畢，待患者清醒拔出氣管導(dǎo)管后接靜脈鎮(zhèn)痛泵（型號：駝人YX-2C，規(guī)格：100-2/0.5），100 mL容量，速度為2 mL/h，自控追加劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。鎮(zhèn)痛泵具體配方如下：Ⅰ組地佐辛0.8 mg/kg加芬太尼0 mg/kg，Ⅱ組地佐辛0.6 mg/kg加芬太尼4 μg/kg，Ⅲ組地佐辛0.4 mg/kg加芬太尼8 μg/kg，Ⅳ組地佐辛0.2 mg/kg加芬太尼12 μg/kg，Ⅴ組地佐辛0 mg/kg加芬太尼16 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察五組患者術(shù)后1、4、8、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果評價 采用視覺模擬評分法（VAS）[5]，刻度為0～10分，根據(jù)患者自身的疼痛強度讓其在標(biāo)尺上標(biāo)出相應(yīng)的位置。<3分為優(yōu)良，3～5分為基本滿意，>5分為不滿意，10分為最劇烈疼痛。

1.3.2 鎮(zhèn)靜評估 采用鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）[6]，是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為6級。1分：清醒，但不安靜、焦慮以及煩躁；2分：定向力好、合作，神志清楚；3分：對命令有反應(yīng)，但嗜睡；4分：嗜睡，對高呼有反應(yīng)；5分：睡眠狀態(tài)，對喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒。其中，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.3 舒適度評分（BCS）[7] 0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭痛頭暈、尿潴留、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組VAS評分比較

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組較Ⅰ、Ⅴ組VAS評分有不同程度降低，其中Ⅲ組VAS評分最低。Ⅲ組術(shù)后8 h VAS評分與Ⅴ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Ⅲ組術(shù)后48 h VAS評分與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；余各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 各組Ramsay評分比較

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組較Ⅰ、Ⅴ組Ramsay評分比較有不同程度降低，其中Ⅲ組Ramsay評分最低。Ⅲ組術(shù)后4、8、12、24、48 h Ramsay評分分別與Ⅰ、Ⅴ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Ⅱ組術(shù)后8 h Ramsay評分與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Ⅳ組術(shù)后24 h Ramsay評分與Ⅴ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 各組BCS評分比較

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組較Ⅰ、Ⅴ組BCS評分比較有不同程度升高，其中Ⅲ組BCS評分最高。Ⅲ組術(shù)后8 h BCS評分與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Ⅲ組術(shù)后12、24、48 h BCS評分分別與Ⅰ、Ⅴ組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Ⅱ組術(shù)后24 h BCS評分與Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

經(jīng)過各組間的比較，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組較Ⅴ組不良反應(yīng)發(fā)生率有不同程度降低，其中Ⅲ組不良反應(yīng)發(fā)生率最低。Ⅲ組術(shù)后發(fā)生嘔吐的概率與Ⅴ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Ⅲ組總不良反應(yīng)發(fā)生率與Ⅴ組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

子宮切除術(shù)產(chǎn)生的術(shù)后疼痛主要由組織損傷及損傷后組織釋放的化學(xué)物質(zhì)所致[8]，處理不當(dāng)不僅會影響患者的生理及心理，還可能影響術(shù)后的康復(fù)，影響傷口愈合，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間[9]。術(shù)后疼痛及并發(fā)癥、不良反應(yīng)嚴(yán)重影響臨床治療效果，有效控制子宮切除術(shù)術(shù)后疼痛能夠減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生并促進健康恢復(fù)，提高術(shù)后舒適度，改善患者生活質(zhì)量[10]。目前，子宮切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛通常選擇單獨使用阿片類鎮(zhèn)痛藥[11]，但相關(guān)報道顯示，此類方法雖然對臨床鎮(zhèn)痛效果顯著，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高，困擾著廣大臨床醫(yī)生[12]。

傳導(dǎo)神經(jīng)上分布著不同的阿片受體，分為μ、κ、δ三型，這些受體分布在痛覺傳導(dǎo)區(qū)以及與情緒行為相關(guān)的區(qū)域，集中分布在導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、杏仁核和脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)等，各型受體激動后產(chǎn)生的效應(yīng)不同。不同阿片類藥物作用的受體不同，其鎮(zhèn)痛效果也不同。μ受體主要與脊髓以上水平的鎮(zhèn)痛有關(guān)，產(chǎn)生呼吸抑制、心率減慢、胃腸蠕動減少、藥物依賴性等不良反應(yīng)；κ受體主要參與脊髓水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，可以產(chǎn)生輕度呼吸抑制；δ受體則與焦慮、心血管興奮有關(guān)[13-14]。

芬太尼是人工合成鎮(zhèn)痛藥，是μ受體激動藥，鎮(zhèn)痛作用強，是嗎啡的75～125倍，但易有呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，且具有劑量依賴性，反復(fù)使用可產(chǎn)生欣快感及成癮性。地佐辛是一種人工合成的新型阿片受體激動-拮抗劑，它既是κ受體激動劑又是μ受體激動-拮抗劑、去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑，即地佐辛對κ受體具有激動作用，而對μ受體既有激動作用又具有拮抗作用，半衰期為2.2～2.8 h[15-16]。地佐辛對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，對μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用[17-18]，胃腸道不良反應(yīng)少，惡心嘔吐少，呼吸抑制作用小，藥物成癮性低，濫用傾向低，臨床安全性高，極少產(chǎn)生煩躁焦慮作用。有學(xué)者通過研究證實地佐辛身體依賴性及精神依賴性均低于傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥[19-28]。地佐辛這種雙向性的特點，不僅能夠緩解患者手術(shù)后疼痛，還可能降低μ受體激動后不良反應(yīng)的發(fā)生程度，從而能夠在臨床鎮(zhèn)痛過程中減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究通過分析比較不同劑量地佐辛與芬太尼配伍在腹腔鏡子宮次全切或全切術(shù)患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)用的臨床效果、安全性及最佳配伍劑量發(fā)現(xiàn)，Ⅲ組地佐辛0.4 mg/kg加芬太尼8 μg/kg無論在VAS評分、Ramsay評分還是BCS評分方面均優(yōu)于Ⅰ組地佐辛0.8 mg/kg加芬太尼0 mg/kg、Ⅴ組地佐辛0 mg/kg加芬太尼16 μg/kg（P < 0.05）；在不良反應(yīng)方面，Ⅲ組嘔吐發(fā)生率明顯減少，與Ⅴ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上所述，可初步得出結(jié)論地佐辛與芬太尼配伍，尤其是地佐辛0.4 mg/kg加芬太尼8 μg/kg靜脈鎮(zhèn)痛可有效緩解腹腔鏡子宮次全切或全切術(shù)術(shù)后患者疼痛狀況，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，可以在很大程度提高患者醫(yī)療舒適性，值得臨床深入推廣。

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（收稿日期：2016-09-11 本文編輯：程 銘）

（本欄目主編：王 庚）