陳 斌， 董海勝,2， 張國(guó)文， 覃元清， 臧 鵬， 于燕波， 張淑靜

(1.中國(guó)航天員科研訓(xùn)練中心 航天營(yíng)養(yǎng)與食品工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100094;2.清華大學(xué) 化學(xué)系， 北京 100084； 3.河北農(nóng)業(yè)大學(xué) 食品科技學(xué)院， 河北 保定 071001；4.湖南共為特殊醫(yī)學(xué)配方食品有限公司， 湖南 常德 415000)

特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品及其應(yīng)用研究

陳 斌1， 董海勝1,2， 張國(guó)文3， 覃元清4， 臧 鵬1， 于燕波1， 張淑靜1

(1.中國(guó)航天員科研訓(xùn)練中心 航天營(yíng)養(yǎng)與食品工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100094;2.清華大學(xué) 化學(xué)系， 北京 100084； 3.河北農(nóng)業(yè)大學(xué) 食品科技學(xué)院， 河北 保定 071001；4.湖南共為特殊醫(yī)學(xué)配方食品有限公司， 湖南 常德 415000)

通過(guò)對(duì)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素、膳食纖維、滲透壓、碳氮比的統(tǒng)計(jì)分析，為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的研制開發(fā)及臨床上的選型提供借鑒。根據(jù)國(guó)外特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品生產(chǎn)商網(wǎng)站數(shù)據(jù)，采用直方圖及描述統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)國(guó)外特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品配方組成及臨床應(yīng)用等進(jìn)行研究。結(jié)果表明，根據(jù)施用對(duì)象的不同，不同類型的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品配方組成中蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物比例，維生素及礦物質(zhì)含量，碳氮供熱比、滲透壓及能量密度均有差異。特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品需要根據(jù)不同的施用人群，從營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)組成或含量、滲透壓及能量密度方面進(jìn)行調(diào)整，開展針對(duì)性的配方設(shè)計(jì)與實(shí)驗(yàn)。

特殊醫(yī)學(xué)； 配方食品； 應(yīng)用； 分析

特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(foods for special medical purposes,FSMP)是為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊要求，專門加工配制而成的一類配方食品，該類食品必須在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下，單獨(dú)食用或與其他食品配合食用[1]。FSMP屬于特殊膳食，與保健食品無(wú)隸屬關(guān)系，不得宣稱保健功能。2008年，衛(wèi)生部醫(yī)政司下發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)工作的意見》，F(xiàn)SMP得到了快速發(fā)展，其在臨床營(yíng)養(yǎng)中所占比例逐年增加。2008—2012年，F(xiàn)SMP增長(zhǎng)率都超過(guò)10%，說(shuō)明其日益受到臨床重視。近年來(lái)，我國(guó)相繼出臺(tái)了GB13432—2013《預(yù)包裝特殊膳食用食品標(biāo)簽》、GB 2992—2013《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》、GB29923—2013《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品良好生產(chǎn)規(guī)范》3項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第24號(hào)，2016年7月1日，《特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品注冊(cè)管理辦法》開始實(shí)施[2-3]。

FSMP產(chǎn)業(yè)在世界呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展之勢(shì)。中國(guó)人口眾多，老年人比重增大，對(duì)此類產(chǎn)品的需求旺盛。FSMP在老年、兒童及孕婦等特殊人群的疾病治療中提供營(yíng)養(yǎng)支持并能起到改善預(yù)后作用[1]?？梢灶A(yù)見，我國(guó)臨床及特定人群對(duì)全營(yíng)養(yǎng)流食需求將有大幅增加，其市場(chǎng)前景廣闊。國(guó)內(nèi)外特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，產(chǎn)品種類繁多、配方組成各異，而對(duì)于不同類型的產(chǎn)品配方組成缺乏系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析與比較，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外FSMP研究及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)不同類型FSMP產(chǎn)品的配方特點(diǎn)，為我國(guó)FSMP研究與開發(fā)提供借鑒和參考。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)采用FSMP生產(chǎn)商官網(wǎng)及文獻(xiàn)提供的FSMP配方、理化性質(zhì)及參數(shù)等[4-5]。產(chǎn)品類型包括兒童、標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病、創(chuàng)傷恢復(fù)、危重癥、呼吸疾病及腎病等不同用途的FSMP 。分析數(shù)據(jù)涵蓋了蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化學(xué)物、 維生素及礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，以及碳氮供熱比、能量密度、滲透壓等理化指標(biāo)。根據(jù)參考文獻(xiàn)中提供的各指標(biāo)數(shù)據(jù)例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不同指標(biāo)例數(shù)存在差異，具體例數(shù)見各統(tǒng)計(jì)表格。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用Microsoft Excel 2003數(shù)據(jù)分析中的直方圖、雷達(dá)圖及描述統(tǒng)計(jì)組件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 不同類型FSMP主要技術(shù)參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析

2.1.1 標(biāo)準(zhǔn)FSMP統(tǒng)計(jì)結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)FSMP產(chǎn)品功能定位為滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙及代謝紊亂等人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊要求。21例國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)FSMP能量密度、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及碳氮比統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)FSMP能量密度平均為1.2 kcal/mL、蛋白質(zhì)41.1 g/L、碳水化合物131.5 g/L、脂肪36.5 g/L及碳氮比128.8。國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)FSMP符合大眾人群的飲食習(xí)慣，主要的供能物質(zhì)為碳水化合物，其次為脂肪和蛋白質(zhì)。

表1 標(biāo)準(zhǔn)全營(yíng)養(yǎng)配方食品描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

早期施用標(biāo)準(zhǔn)FSMP產(chǎn)品能減少腸道細(xì)菌移位，有助于改善機(jī)體腸道功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解臨床癥狀，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短住院時(shí)間[6-7]。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的病人施用標(biāo)準(zhǔn)FSMP產(chǎn)品可以促進(jìn)腸黏膜蛋白的增長(zhǎng)；對(duì)非外科手術(shù)病人長(zhǎng)期使用免疫增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)FSMP產(chǎn)品配方，強(qiáng)化精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核酸、谷氨酰胺，病人耐受良好，安全性高[8-9]。在國(guó)外，家庭中已將施用標(biāo)準(zhǔn)FSMP產(chǎn)品作為營(yíng)養(yǎng)支持手段之一。一項(xiàng)對(duì)意大利東北部某城市為期5年的調(diào)查表明，家庭FSMP平均施用時(shí)間為196 d，僅有7.9%的病人恢復(fù)了飲食，生存率中數(shù)為9.1月?；謴?fù)口腔飲食的情況受年齡、性別、Karnofsky指數(shù)及FSMP伺服器具類型等的影響[10]。

2.1.2 創(chuàng)傷/外科手術(shù)恢復(fù)FSMP統(tǒng)計(jì)結(jié)果

營(yíng)養(yǎng)不良是外科手術(shù)病人存在的常見問(wèn)題，這一問(wèn)題與高發(fā)病率及高死亡率有關(guān)。FSMP因?yàn)楸饶c外營(yíng)養(yǎng)更便宜、安全、人性化而更具優(yōu)勢(shì)[11]。創(chuàng)傷/外科手術(shù)恢復(fù)FSMP產(chǎn)品屬于特定FSMP。8例國(guó)外創(chuàng)傷/外科手術(shù)恢復(fù)FSMP產(chǎn)品能量密度、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及碳氮比統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。表2中，能量密度平均為1.2 kcal/mL、蛋白質(zhì)60.3 g/L、碳水化合物116.1 g/L、脂肪34.5 g/L及碳氮比75.2。創(chuàng)傷或手術(shù)患者各種炎癥性介質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)，引起高分解代謝反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)的分解，因此對(duì)FSMP產(chǎn)品蛋白質(zhì)的質(zhì)和量要求較高，使用谷氨酰胺作補(bǔ)充劑對(duì)創(chuàng)傷的愈合很有幫助。創(chuàng)傷/外科手術(shù)恢復(fù)FSMP產(chǎn)品相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)FSMP產(chǎn)品降低了碳水化合物的量，提高了蛋白質(zhì)的含量，產(chǎn)品碳氮比較低。

表2 創(chuàng)傷恢復(fù)全營(yíng)養(yǎng)配方食品描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

FSMP有助于膽結(jié)石相關(guān)的機(jī)械性黃疸病人術(shù)后的康復(fù)[12]。上消化道手術(shù)患者多數(shù)伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制，術(shù)后禁食、手術(shù)創(chuàng)傷，使上述情況更為明顯，上消化道手術(shù)后早期食用FSMP，安全、可行、經(jīng)濟(jì)[13]。對(duì)12例患有急性胰腺炎的病人施用FSMP，結(jié)果表明8例耐受良好，而另外3例因?yàn)榛加心c梗阻而施用腸外營(yíng)養(yǎng)，1例患有十二指腸狹窄癥而無(wú)法施用FSMP。多發(fā)性損傷術(shù)后，早期使用FSMP 22 d，對(duì)恢復(fù)很有幫助。FSMP可以作為患有急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源[14-15]。FSMP比腸外營(yíng)養(yǎng)更符合生理需求，同時(shí)可加速吻合口的愈合，促進(jìn)內(nèi)臟蛋白的合成以及減少應(yīng)激性胃腸道出血的發(fā)生率[16]。

2.1.3 呼吸系統(tǒng)疾病FSMP統(tǒng)計(jì)結(jié)果

呼吸系統(tǒng)疾病FSMP屬于特定FSMP。呼吸系統(tǒng)疾病包括肺結(jié)核及慢性阻塞性肺疾病等，由于氣道阻力增加和胸肺有效順應(yīng)性降低致呼吸負(fù)荷加重，靜息能量消耗隨之增加，處于高分解代謝狀態(tài)[17-18]。另外，由于缺氧、胃腸道不暢等原因，患者的飲食攝入、消化和吸收功能出現(xiàn)障礙，并且因長(zhǎng)期缺氧及高碳酸血癥，患者均有營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。4例國(guó)外呼吸系統(tǒng)疾病FSMP產(chǎn)品能量密度、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及碳氮比統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。表3中，能量密度平均為1.5 kcal/mL、蛋白質(zhì)44.7 g/L、碳水化合物76.7 g/L、脂肪58.3 g/L及碳氮比117.0。呼吸系統(tǒng)疾病患者處于高分解代謝狀態(tài)，由于脂肪完全氧化產(chǎn)生的CO2比碳水化合物和蛋白質(zhì)均較低，所以應(yīng)用脂肪功能來(lái)代替碳水化合物以減少CO2的生成。呼吸系統(tǒng)疾病FSMP產(chǎn)品能量密度相對(duì)較高，同時(shí)相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)FSMP產(chǎn)品降低了碳水化合物的量，需氧量和CO2產(chǎn)量少，提高了蛋白質(zhì)和脂肪的含量，產(chǎn)品碳氮比較低。高能低糖FSMP產(chǎn)品可減少病人的 CO2生成量，降低呼吸熵，降低或避免高碳酸血癥[19]。

表3 呼吸系統(tǒng)疾病全營(yíng)養(yǎng)配方描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

施用含有n-3脂肪酸的FSMP產(chǎn)品可以促進(jìn)急性肺損傷患者的換氣時(shí)間，還可以降低敗血癥患者的死亡率。魚油作為FSMP免疫組分應(yīng)用于外科手術(shù)或急性呼吸窘迫綜合征患者中能夠產(chǎn)生輔助治療作用[20]。

2.1.4 腎病FSMP統(tǒng)計(jì)結(jié)果

腎病包括慢性腎功能不全、腎衰竭及慢性腎臟病等。腎臟疾病后因攝入減少、蛋白質(zhì)丟失等原因可引起營(yíng)養(yǎng)不良，施用FSMP的目的是維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)減少含氮成分、電解質(zhì)和水的蓄積[21]。6例國(guó)外腎病FSMP產(chǎn)品能量密度、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及碳氮比統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表4。表4中，能量密度平均為1.9 kcal/mL、蛋白質(zhì)32.7 g/L、碳水化合物108.7 g/L、脂肪50.0 g/L及碳氮比178.5。腎病患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則是高熱量、限制水分?jǐn)z入、高必需氨基酸、低蛋白飲食，減少尿素生成，使尿毒癥癥狀減輕，營(yíng)養(yǎng)狀況改善[22]。因此，腎病FSMP產(chǎn)品能量密度相對(duì)較高，同時(shí)相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)FSMP產(chǎn)品降低了碳水化合物的量，提高了蛋白質(zhì)和脂肪的含量，產(chǎn)品碳氮比較低。

2.1.5 糖尿病FSMP統(tǒng)計(jì)結(jié)果

糖尿病是一種碳水化合物、蛋白、脂肪代謝紊亂的疾病，施用FSMP需要滿足血糖控制要求。7例國(guó)外腎病FSMP產(chǎn)品能量密度、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及碳氮比統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表5。表5中，能量密度平均為1.0 kcal/mL、蛋白質(zhì)50.8 g/L、碳水化合物88.6 g/L、脂肪49.9 g/L及碳氮比103.6。糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則是低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸、高蛋白、碳氮比較低。

表4 腎病全營(yíng)養(yǎng)配方描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

目前，常用的FSMP可以使用的碳水化合物形式包括麥芽糊精、玉米淀粉、葡萄糖、蔗糖等普通食品原料。由于部分碳水化合物升糖指數(shù)較高，對(duì)于糖尿病人群，建議應(yīng)用麥芽糊精、變性淀粉、抗性淀粉、抗性糊精等?？剐缘矸劭傻挚姑傅姆纸猓隗w內(nèi)釋放葡萄糖緩慢，具有較低的胰島素反應(yīng)，可控制并避免血糖快速升高，減少饑餓感；抗性糊精屬于膳食纖維，作為碳水化合物其能量系數(shù)是7.1 kJ/g(1.7 kcal/g)，具有提供熱量持久的特點(diǎn)[23]。

表5 糖尿病全營(yíng)養(yǎng)配方描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1.6 重癥FSMP統(tǒng)計(jì)結(jié)果

重癥病人包括重型顱腦損傷、神經(jīng)危重癥、危重癥腦卒中等，施用FSMP營(yíng)養(yǎng)支持可較好地改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，并發(fā)癥比施用腸外營(yíng)養(yǎng)少，是危重癥病人較好的營(yíng)養(yǎng)支持方式[24]。4例國(guó)外重癥(手術(shù))FSMP產(chǎn)品能量密度、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及碳氮比統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表6。表6中，能量密度平均為1.2 kcal/mL、蛋白質(zhì)57 g/L、碳水化合物119.7 g/L、脂肪33.8 g/L及碳氮比68.8。外科危重病人因神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)而表現(xiàn)出高代謝狀態(tài)，對(duì)能量、蛋白質(zhì)的需求明顯增加,而器官功能的維持與組織的修復(fù)有賴于細(xì)胞得到適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物。

對(duì)危重病人應(yīng)早期施用FSMP，并對(duì)癥施用不同的特殊配方制劑。如果施用FSMP不足以維持健康狀況，考慮到危重病人對(duì)外源性物質(zhì)的需求量減少，就要使用腸外營(yíng)養(yǎng)[25]。谷氨酰胺是機(jī)體內(nèi)各器官之間轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸和氮的重要載體，是合成蛋白質(zhì)、氨基酸、核酸和許多其他生物分子的前體物質(zhì)，在腎、肝、小腸和骨骼肌代謝中起調(diào)節(jié)作用。危重病患者通過(guò)腸內(nèi)補(bǔ)充外源性谷氨酰胺，可以在一定程度上改善營(yíng)養(yǎng)效果，減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)院院內(nèi)感染率[26]。腦卒中患者盡早給予FSMP支持，能降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)分解代謝向合成代謝的轉(zhuǎn)變，提高療效[27]。早期施用FSMP可保護(hù)重型顱腦損傷患者的胃腸道黏膜，減輕其全身炎癥反應(yīng)，改善其意識(shí)狀態(tài)，因此如果重型顱腦損傷患者胃腸道功能允許，應(yīng)盡早給予FSMP[28]。

表6 重癥(手術(shù))狀態(tài)全營(yíng)養(yǎng)配方描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1.7 兒童FSMP統(tǒng)計(jì)結(jié)果

兒童營(yíng)養(yǎng)支持的需要不同于成人，除了疾病或創(chuàng)傷代謝需要外，還需考慮營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備有限和消化器官不成熟。21例國(guó)外兒童FSMP產(chǎn)品能量密度、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及碳氮比統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表7。表7中，能量密度平均為1.0 kcal/mL、蛋白質(zhì)30.9 g/L、碳水化合物131.6 g/L、脂肪44.2 g/L及碳氮比185.6。目前，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于極低出生體重嬰兒已經(jīng)很普遍，由腸外營(yíng)養(yǎng)向FSMP的平滑過(guò)渡是很必要的。通過(guò)施用少量的FSMP可刺激早產(chǎn)兒胃腸道的發(fā)育,增加胃腸酶活性，促進(jìn)荷爾蒙分泌、血液流動(dòng)及菌群穩(wěn)定，從而增加?jì)雰簩?duì)FSMP產(chǎn)品的耐受性，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)健康，縮短住院期[29]。

表7 兒童全營(yíng)養(yǎng)配方食品描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 FSMP中各類營(yíng)養(yǎng)素含量統(tǒng)計(jì)分析

2.2.1 宏量礦物質(zhì)含量

根據(jù)GB 29922—2013《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品》，100例FSMP 6種宏量礦物質(zhì)鈉、鉀、氯、鈣、磷及鎂含量均滿足限量要求。宏量礦物質(zhì)鈉、鉀、鈣、鎂是機(jī)體主要的陽(yáng)離子電解質(zhì)，氯是主要的陰離子，對(duì)維持細(xì)胞滲透壓、體液的分布和轉(zhuǎn)移，保持體液的張力及維持酸堿平衡有重要作用。6種宏量礦物質(zhì)含量分析結(jié)果見表8。

主要宏量礦物質(zhì)含量相關(guān)性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表9。通過(guò)分析，相關(guān)性較高的有鈉/氯、鎂/氯、磷/鈣、磷/鈉及磷/鉀?？梢猿醪脚袛嗟V物質(zhì)的添加形式包括NaCl、MgCl2、Ca3(PO4)2、Na2HPO4、K2HPO4。

鈣和磷是人體內(nèi)含量最多的礦物元素。根據(jù)當(dāng)前的觀點(diǎn)，鈣磷比在嬰兒營(yíng)養(yǎng)方面具有一定意義，在成人營(yíng)養(yǎng)中已不被重視，更加強(qiáng)調(diào)鈣的量[30]。理論上，膳食中的鈣磷比以1.0～1.5為宜。不同F(xiàn)SMP鈣磷比統(tǒng)計(jì)直方圖見圖1。鈣磷比頻率最高的是1.00，其次是1.15，接近最適宜的鈣磷比。

表8 宏量礦物質(zhì)含量描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

N.S.為沒有特別說(shuō)明

表9 主要宏量礦物質(zhì)含量相關(guān)性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

圖1 鈣磷比統(tǒng)計(jì)直方圖Fig.1 Histogram of ratio between calcium and phosphorus

鎂是細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能所必需的元素，鎂有抑制鈣通過(guò)膜通道內(nèi)流的作用。低鈣血癥通常有顯著的鎂缺乏，而鎂耗竭亦可導(dǎo)致血清鈣濃度顯著下降[30]。此外，細(xì)胞內(nèi)Ca2+與相應(yīng)受體蛋白結(jié)合觸發(fā)血管平滑肌收縮、外周阻力增高而引發(fā)血壓升高，而Mg2+具有舒張血管作用。鎂在控制鈣的攝入、含量、結(jié)合以及重新分布上有重要作用，低鎂時(shí)可增強(qiáng)鈣的內(nèi)向流，高鎂時(shí)阻滯鈣的內(nèi)向流[30]，故鎂與鈣必須平衡。根據(jù)中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)，鈣和鎂DRIs比值為2.4～4.0。不同F(xiàn)SMP鈣鎂比統(tǒng)計(jì)直方圖見圖2。鈣鎂比頻率最高的是2.7，其次是5.0，與DRIs 的比值基本接近。

圖2 鈣鎂比統(tǒng)計(jì)直方圖Fig.2 Histogram of ratio between calcium and magnesium

鉀在人體內(nèi)起著維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓、酸堿平衡及神經(jīng)、肌肉功能正常的作用，并能促進(jìn)排尿。體內(nèi)缺鉀會(huì)造成神經(jīng)肌肉無(wú)力，細(xì)胞如要維持正常功能，必須攝取鉀，排斥鈉[30]。癌癥發(fā)病率和鉀的攝取量成反比。高血壓和鈉的過(guò)多有關(guān)，而鉀能降血壓，尿Na/K比值與血壓呈正相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，膳食中Na/K比值每增加1，收縮壓均值上升0.387 kPa，舒張壓均值上升0.213 kPa。鈉攝入量過(guò)多，尿中Na/K比值增高是高血壓的重要影響因素[30]。根據(jù)中國(guó)居民膳食常量元素參考攝入量，鈉和鉀DRIs比值為0.74～0.75。不同F(xiàn)SMP鈉鉀比統(tǒng)計(jì)直方圖見圖3，鈉鉀比頻率最高的是0.6，其次是0.7和0.5。

圖3 鈉鉀比統(tǒng)計(jì)直方圖Fig.3 Histogram of ratio between sodium and potassium

2.2.2 FSMP微量礦物質(zhì)元素含量

9種FSMP微量元素統(tǒng)計(jì)結(jié)果，包括平均值、眾數(shù)等見表10。根據(jù)GB29922—2013《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》，20～23例FSMP 9種微量元素碘、錳、銅、鋅、鐵、硒、鉻、鉬及氟平均含量及眾數(shù)均滿足限量要求。機(jī)體內(nèi)各微量元素具有各自的生理功能，元素之間具有協(xié)同或拮抗作用。此外，鈷元素也是人體必需的微量元素，且與鋅、銅、錳有協(xié)同作用，需要探討其在FSMP中的應(yīng)用[30]。

表10 微量元素含量描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

N.S.為沒有特別說(shuō)明

2.2.3 FSMP 脂溶性維生素含量

脂溶性維生素是指不溶于水而溶于脂肪及有機(jī)溶劑的維生素，包括維生素A、維生素D、維生素E、維生素K。根據(jù)GB29922—2013《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》，23例FSMP 4種維生素平均含量及眾數(shù)均滿足限量要求。FSMP中維生素A一般添加形式為全反式視黃醇或維生素A的酯化形式等，維生素D的添加形式包括兩種維生素D2及維生素D3，維生素E的添加形式為α-生育酚及其異構(gòu)體或衍生物，維生素K的添加形式為植物甲萘醌。23種FSMP中4種維生素平均含量及眾數(shù)等統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表11。

2.2.4 FSMP水溶性維生素含量

水溶性維生素是指能夠溶于水的維生素，是輔酶或輔基的重要組成部分，包括維生素B1、維生素B2、維生素B6、煙酰胺、維生素C、膽堿、泛酸、葉酸、鈷胺素及生物素。根據(jù)GB29922—2013《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》，23例FSMP中10種水溶性維生素平均含量及眾數(shù)均滿足限量要求，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表12。

表11 脂溶性維生素含量描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表12 水溶性維生素描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.5 FSMP膳食纖維含量

膳食纖維可分為可溶性和不溶性膳食纖維，不溶性纖維可增加糞便體積，加速腸道蠕動(dòng)，平穩(wěn)血糖[31]；可溶性纖維可延緩胃排空，部分具有益生元功效，促進(jìn)益生菌增殖，有利于腸道微生態(tài)。根據(jù)GB29922—2013《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品通則》，53例FSMP膳食纖維平均含量及眾數(shù)均滿足限量要求，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表13。由于不同膳食纖維或低聚糖類益生元在消化器官的不同部位具有不同的功能，通過(guò)膳食纖維多樣化，如同時(shí)添加低聚糖、多糖膠、水不溶性膳食纖維等，可從整體上改善胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能[32]。

表13 膳食纖維描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 FSMP滲透壓統(tǒng)計(jì)分析

FSMP滲透壓與產(chǎn)品小分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如無(wú)機(jī)鹽、氨基酸、單糖、雙糖等的濃度呈正比，胃腸道是否耐受已作為評(píng)價(jià)FSMP治療耐受性的重要指標(biāo)之一，對(duì)于幽門以下施用FSMP尤其要重視產(chǎn)品滲透壓[33]。FSMP滲透壓過(guò)高，降低胃腸道耐受性，在不限制水?dāng)z入量的情況下，對(duì)于高滲FSMP產(chǎn)品，建議進(jìn)行稀釋后再施用，然后逐步過(guò)渡到原始滲透壓[1]。71例FSMP分布統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖如圖4。一般產(chǎn)品的滲透壓在500 mOsm/kg以內(nèi)，少部分高滲產(chǎn)品滲透壓達(dá)600 mOsm/kg以上。不同類型FSMP滲透壓統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表14。小兒、標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病人及創(chuàng)傷恢復(fù)病人專用FSMP產(chǎn)品滲透壓普遍較低。

表14 滲透壓描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

圖4 滲透壓分布雷達(dá)圖Fig.4 Radar chart of osmolality distribution

3 FSMP生產(chǎn)加工和臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題

3.1 FSMP的生產(chǎn)加工

FSMP包裝形式包括罐裝、利樂包、玻璃瓶裝、塑料瓶裝及袋裝等，建議不使用PVC材料，因?yàn)楹朽彵蕉岫?(2-乙基己基)酯及鄰苯二甲酸單-2-乙基己酯兩種對(duì)嬰幼兒有害的化學(xué)成分，容易釋放到FSMP液中[34]。FSMP的操作不當(dāng)容易引起二次污染[35]。

酪蛋白及其鹽類是FSMP配方的主要成分，其加工過(guò)程及為了使終產(chǎn)品達(dá)到一定的貨架期所需的熱處理過(guò)程，很容易生成賴氨酸丙氨酸(LAL)[Nε-(R,S-2-氨基-2- 羧乙基)-S-賴氨酸]。LAL是一種氨基酸交聯(lián)物，被認(rèn)為是蛋白熱損失及消化率降低的標(biāo)志物。采用HLPC方法對(duì)18個(gè)FSMP配方中的LAL測(cè)定結(jié)果表明，液體制劑中的LAL濃度平均為528 μg/g，最低160 μg/g，最高800 μg/g。嬰兒用FSMP配方的平均含量為747 μg/g，這比UHT(超高溫瞬時(shí)殺菌)處理的飲用奶中的含量(117 μg/g)高出很多，酪蛋白酸鹽的制備過(guò)程及終產(chǎn)品的殺菌過(guò)程是生成LAL的兩個(gè)主要步驟。5種采用UHT-處理殺菌的FSMP產(chǎn)品的LAL含量為512 μg/g，這意味著LAL的含量更多地取決于初始時(shí)使用原料的質(zhì)量[36]。

3.2 FSMP的臨床應(yīng)用

早期營(yíng)養(yǎng)的定義是在入院或外科手術(shù)48 h內(nèi)開始施用營(yíng)養(yǎng)治療，而開始施用營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間及施用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)仍舊缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)。近期研究均支持對(duì)外科病人及內(nèi)科病人早期施用FSMP，而不是腸外營(yíng)養(yǎng)。如果早期施用FSMP一段時(shí)間后，能量與蛋白質(zhì)比達(dá)不到要求時(shí)，應(yīng)該加上腸外營(yíng)養(yǎng)[37]?？股氐氖褂脤?duì)抵抗經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)后的感染很關(guān)鍵。左旋多巴與FSMP可能存在潛在的藥物- 營(yíng)養(yǎng)相互作用，這一現(xiàn)象值得臨床醫(yī)師注意[38]。在夏季月份，對(duì)住院的病人施用FSMP與腹瀉的高發(fā)病率相關(guān)[39]。FSMP在臨床治療上廣泛應(yīng)用，通常用作其他藥理學(xué)的佐劑或支持療法。必須通過(guò)分析各種小型臨床試驗(yàn)、觀察研究及回顧性調(diào)查來(lái)形成適宜的FSMP操作規(guī)程[40]。此外，研究表明患有嚴(yán)重神經(jīng)障礙的病人通常需要長(zhǎng)期施用標(biāo)準(zhǔn)FSMP產(chǎn)品，但會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，恢復(fù)口腔膳食是很有必要的。通過(guò)嗅覺刺激，比如采用黑胡椒油可以促進(jìn)老年人的咀嚼運(yùn)動(dòng)，研究表明黑胡椒油刺激對(duì)長(zhǎng)期施用FSMP的病人恢復(fù)口腔膳食具有一定的作用[41]；從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，如果患者胃腸道消化、吸收功能正?；虼笾抡＃瑧?yīng)首選整蛋白型FSMP，次選短肽型FSMP；首選不含膳食纖維整蛋白型，次選含膳食纖維整蛋白型FSMP[42]。惡性腫瘤由細(xì)胞活素介導(dǎo)，影響能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂質(zhì)的中間代謝。常見的治療措施，如外科手術(shù)、化療、放療會(huì)加重這些影響，降低食物攝入量而增加代謝。腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低病人的代謝率，幫助病人抵抗治療措施的副作用，而不會(huì)對(duì)合成代謝造成相反作用[43]。

4 結(jié) 論

國(guó)外不同類型的FSMP中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)配方組成各有特點(diǎn)，產(chǎn)品滲透壓及碳氮比根據(jù)施用特殊人群的不同有顯著差異。國(guó)外FSMP中各營(yíng)養(yǎng)素基本符合我國(guó)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)GB29922—2013的限量要求，但是與我國(guó)膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量正常日施用量2 000 kcal相比，部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)偏上限。目前，國(guó)外的FSMP起步較早，發(fā)展相對(duì)完善，已形成全球影響力和規(guī)模效應(yīng)，如德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司、荷蘭紐迪希亞、瑞士諾華等公司的產(chǎn)品在國(guó)內(nèi)占有很大份額。隨著相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的逐步完善，中國(guó)人口老齡化比重增加，慢病人群呈上升趨勢(shì)，中國(guó)需求量將激增。

對(duì)于FSMP，按照標(biāo)準(zhǔn)限量要求強(qiáng)化添加益生元，有助于維持良好的腸道微生態(tài)。開發(fā)利用率高、安全性高及口味良好的礦物質(zhì)，作為FSMP的礦物元素原料具有重要意義。此外，F(xiàn)SMP應(yīng)用范圍可以進(jìn)一步拓展，如運(yùn)動(dòng)員營(yíng)養(yǎng)、潛航員營(yíng)養(yǎng)、戰(zhàn)時(shí)營(yíng)養(yǎng)及搶險(xiǎn)救災(zāi)等。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)及后均質(zhì)、非熱力殺菌、微膠囊等食品加工新技術(shù)的發(fā)展，將會(huì)有性能更加優(yōu)良、配方組成更加合理的FSMP為大眾健康保駕護(hù)航。

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(責(zé)任編輯：葉紅波)

Research of Foods for Special Medical Purposes and Its Applications

CHEN Bin1, DONG Haisheng1,2, ZHANG Guowen3, QIN Yuanqing4, ZANG Peng1， YU Yanbo1， ZHANG Shujing1

(1.KeyLaboratoryofSpaceNutritionandFoodEngineering,AstronautScientificResearchandTrainingCenterofChina,Beijing100094,China;2.DepartmentofChemistry,TsinghuaUniversity,Beijing100084,China; 3.CollegeofFoodScienceandTechnology,AgriculturalUniversityofHebeiProvince,Baoding071001,China; 4.HunanGongweSpecialMedicalFormulaFoodCoLtd,Changde415000,China)

This study will provide references for research and development and selection of clinical enteral nutrition formula foods for special medical purposes based on the statistical analysis of carbohydrates, fats, proteins, minerals, vitamins, and dietary fiber, osmotic pressure and C/N ratio. According to the recipe abroad for special medical purposes food manufacturer’s web site data, the histogram and statistical methods were used to analyze the compositions and clinical application of foreign foods for special medical purposes. Depending on the administration objects, the contents of protein, lipid, carbohydrate, vitamin, and mineral, heat supply ratio of carbon and nitrogen, osmotic pressure, and energy density were different for different types of foods. The formula foods for special medical purposes should be adjusted based on the nutritional contents, osmotic pressure, and energy density.

special medical purposes; formulas foods; application; analysis

2016-09-18

載人航天醫(yī)學(xué)工程預(yù)先研究項(xiàng)目(SYFD150111801)。

陳 斌，男，研究員，主要從事航天營(yíng)養(yǎng)與食品工程方面的研究。

(欄目策劃：李 寧)

10.3969/j.issn.2095-6002.2017.01.002

2095-6002(2017)01-0006-11

陳斌,董海勝,張國(guó)文,等. 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品及其應(yīng)用研究[J]. 食品科學(xué)技術(shù)學(xué)報(bào)，2017,35(1):6-16. CHEN Bin, DONG Haisheng, ZHANG Guowen, et al. Research of foods for special medical purposes and its applications[J]. Journal of Food Science and Technology, 2017,35(1):6-16.

TS201.4； R459.3

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專家論壇專欄

編者按：特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，是為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對(duì)營(yíng)養(yǎng)素或膳食的特殊需要，加工配制而成的一類食品。由于針對(duì)的患病類型不同，特色醫(yī)學(xué)用途配方食品的碳氮供熱比、滲透壓、能量密度等配方組成都各有差異。本期欄目邀請(qǐng)專家對(duì)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品的研究要點(diǎn)和發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)闡述，希望為進(jìn)一步設(shè)計(jì)研制新型特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品提供有益幫助。