李發(fā)旺　張寶川　劉劍峰

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)甲氨蝶呤灌注聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療瘢痕妊娠的效果。方法：回顧性分析經(jīng)臨床確診CSP患者41例，通過(guò)介入手段經(jīng)甲氨蝶呤灌注聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療，以孕囊、胚胎自行脫落及未脫落者清宮術(shù)中出血量，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復(fù)正常時(shí)間，治療成功率等作為療效評(píng)價(jià)參數(shù)。結(jié)果：15例孕囊、胚胎1周內(nèi)自行脫落排除，26例行清宮術(shù)，術(shù)中出血50～120 ml，平均出血70 ml；無(wú)1例大出血而需切除子宮；β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間14～30 d，平均17.5 d，介入栓塞術(shù)、CSP治療成功率100%。結(jié)論：甲氨蝶呤灌注聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療瘢痕妊娠方法安全、有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少而且輕，能有效避免盲目刮宮引起的大出血，最大限度降低子宮切除率，可作為臨床婦產(chǎn)科治療子宮瘢痕妊娠或預(yù)防高危大出血的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】 甲氨蝶呤； 子宮動(dòng)脈栓塞； 瘢痕妊娠； 清宮術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.020 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）04-0038-02

據(jù)國(guó)內(nèi)外研究顯示，每年選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在不斷增加，但剖宮產(chǎn)術(shù)后有一種遠(yuǎn)期潛在的并發(fā)癥，當(dāng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦二次妊娠時(shí)可能會(huì)發(fā)生孕囊著床在子宮原瘢痕處，這種異位妊娠常引起陰道大量出血，如果發(fā)現(xiàn)時(shí)患者已處于晚期常會(huì)發(fā)生子宮破裂，嚴(yán)重危害患者的生命，這種異位妊娠被稱為子宮下段剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）。20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的數(shù)量在成正比例增長(zhǎng)，因此發(fā)生異位妊娠CSP的概率也在持續(xù)上升。如何更好的預(yù)防和治療CSP的發(fā)生已成為臨床婦產(chǎn)科重點(diǎn)研究的內(nèi)容。當(dāng)前，隨著國(guó)家計(jì)劃生育對(duì)“二胎”政策的放開(kāi)，預(yù)計(jì)CSP發(fā)病率于近期將出現(xiàn)井噴式增加；以往臨床治療CSP常進(jìn)行清宮處理，但術(shù)后發(fā)現(xiàn)不考慮實(shí)際情況的清宮，會(huì)造成嚴(yán)重后果，如不明原因的大量出血、休克甚至是子宮切除。隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)先介入治療再清宮處理效果更好。目前已成為治療CSP的主要手段。早期介入治療CSP最常用的是單純子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）[1]，并且子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（UACE）目前已廣泛引起臨床婦產(chǎn)科的重視。本文回顧性分析筆者所在醫(yī)院2014年10月-2015年10月共41例CSP患者行甲氨蝶呤灌注聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞的臨床資料，旨在探討甲氨蝶呤灌注聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療在瘢痕妊娠中的臨床應(yīng)用價(jià)值，從而提高CSP治療安全性及成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年10月-2015年10月在筆者所在科室行甲氨蝶呤灌注聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞的CSP患者41例，介入栓塞術(shù)后觀察孕囊、胚胎是否自行脫落排出，未脫落排出則在超聲引導(dǎo)下進(jìn)一步行清宮術(shù)。41例患者年齡21～45歲，平均30.5歲；停經(jīng)時(shí)間為45～92 d，平均停經(jīng)（56.5±3.9）d。有剖產(chǎn)史1次者24例，2次者17例；患者距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間平均為（52.0±5.2）個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者會(huì)出現(xiàn)停經(jīng)后不明原因的陰道出血，腹部疼痛等CSP的臨床表現(xiàn)，并且患者有剖宮產(chǎn)史。（2）經(jīng)超聲檢查妊娠囊回聲在子宮峽部的瘢痕處有顯示或者會(huì)檢測(cè)到子宮峽部有混合性包塊存在。檢查宮腔、宮頸及雙側(cè)附件區(qū)時(shí)無(wú)異?；芈暋＃?）血清人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）升高（>5000 μg/L）。

1.3 方法

1.3.1 介入治療方法及步驟 所有介入操作均在DSA設(shè)備（法國(guó)GE Innova IGS540）下進(jìn)行。完善檢查排除介入禁忌后，局麻下改良Seldinger技術(shù)常規(guī)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)下5F“子宮動(dòng)脈造影導(dǎo)管”分別超選擇插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈作DSA造影（每側(cè)用對(duì)比劑3～5 ml，平均4 ml；流速1.5～2 ml/s），明確導(dǎo)管位于子宮動(dòng)脈內(nèi)（圖1、圖2），后經(jīng)子宮動(dòng)脈內(nèi)勻速注入甲氨蝶呤（MTX）（每側(cè)0.5 mg/kg，加生理鹽水稀釋至50 ml；灌注速度4～8 ml/s，平均6 ml/s）；灌注后進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞，根據(jù)造影情況，常規(guī)先用直徑350～560 μm或560～710 μm明膠海綿顆粒進(jìn)行末梢栓塞，再用直徑1000～1400 μm明膠海綿顆粒進(jìn)行子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端主干栓塞，每側(cè)明膠海綿顆粒用量100～200 mg，平均150 mg，栓塞到達(dá)子宮動(dòng)脈分支及主干遠(yuǎn)端時(shí)消失，對(duì)比劑發(fā)生滯留的部位在主干近端時(shí)停止栓塞（圖3、圖4）。

1.3.2 介入術(shù)后觀察及主要處理 介入術(shù)后觀察：觀察孕囊、胚胎組織是否自行脫落排出及陰道流血量，栓塞后1周每3 d復(fù)查β-HCG，觀察其下降情況及恢復(fù)正常時(shí)間。主要處理：介入術(shù)后第1、2、3天，每天經(jīng)靜脈輸?shù)巫喨~酸鈣100 mg拮抗MTX，以減輕MTX毒副反應(yīng)；介入栓塞術(shù)后1周若無(wú)孕囊、胚胎等壞死物經(jīng)陰道排出，進(jìn)行負(fù)壓吸引或者鉗夾方式，在超聲引導(dǎo)下清除瘢痕處孕囊、胚胎等壞死物。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后密切觀察患者陰道出血量、顏色、性質(zhì)等，做好記錄。術(shù)后7 d，每周進(jìn)行1次β-HCG檢查，一直到β-HCG恢復(fù)正常。囑患者治療30 d后進(jìn)行超聲復(fù)查，觀察子宮情況。隨訪記錄患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，詢問(wèn)有無(wú)發(fā)生不良癥狀，如腹痛、發(fā)熱等。治療有效評(píng)價(jià)：術(shù)中未發(fā)生大出血（清宮術(shù)出血量>300 ml）、治療后1周內(nèi)陰道出血量少（50～100 ml）、超聲復(fù)查宮腔正常，β-hCG正常、所有患者均無(wú)復(fù)發(fā)或者二次清宮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

介入子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)一次成功率100%；15例介入栓塞1周內(nèi)孕囊、胚胎自行脫落排出，26例于介入術(shù)后第8天在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)，清宮操作順利，術(shù)中出血50～120 ml，平均出血70 ml，無(wú)大出血發(fā)生，無(wú)二次清宮病例；β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間14～30 d，平均17.5 d。介入栓塞后有31例出現(xiàn)不同程度下腹痛及惡心等癥狀，其中2例疼痛劇烈，需注射哌替啶控制，余29例口服“塞來(lái)昔布”1～5 d緩解，無(wú)介入術(shù)后發(fā)熱病例。本組病例隨訪時(shí)間1～14個(gè)月，目前所有41例患者月經(jīng)恢復(fù)。

3 討論

產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)時(shí)，會(huì)造成瘢痕處子宮內(nèi)膜損傷，如果術(shù)后得不到良好的恢復(fù)會(huì)使瘢痕處產(chǎn)生裂隙，產(chǎn)婦二次妊娠時(shí)極容易在瘢痕處發(fā)生異位妊娠（CSP）。瘢痕處由于管腔狹窄不利于孕囊發(fā)育，一旦妊娠常會(huì)威脅到患者的生命健康。如果患者采用刮宮或者自身發(fā)生自然流產(chǎn)，絨毛會(huì)較難剝離，使刮宮效果不理想。CSP可分為內(nèi)外生型CSP。在子宮峽部和宮腔內(nèi)生長(zhǎng)的稱為內(nèi)生型CSP，發(fā)生大量出血風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床治療常建議盡早終止妊娠。在子宮肌層生長(zhǎng)甚至突破漿膜層的為外生型CSP，一旦發(fā)生此型，患者隨時(shí)發(fā)生子宮破裂或大出血，并且病情多變，治療棘手[2]。近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，只有殺死滋養(yǎng)細(xì)胞并清除胚胎組織才能有效治療CSP。臨床CSP治療方法不斷改進(jìn)，血管介入治療后清宮是臨床推薦的主要治療手段[3]。由于子宮動(dòng)脈血液循環(huán)支豐富（子宮動(dòng)脈卵巢支-卵巢動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈），溶栓治療后子宮不會(huì)因缺血而發(fā)生壞死。臨床常用中期栓塞劑為明膠海綿顆粒、PVA顆粒等。但有文獻(xiàn)報(bào)道，用明膠海綿顆粒治療的效果更顯著，并且對(duì)卵巢功能的影響是最小的[4]。本組41例病例全部采用明膠海綿顆粒進(jìn)行末梢及遠(yuǎn)端主干栓塞治療，無(wú)1例出現(xiàn)明確卵巢功能損傷表現(xiàn)，亦無(wú)大出血或其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，清宮術(shù)時(shí)患者出血量少，術(shù)中出血50～120 ml，平均出血70 ml，清宮術(shù)后均不需再使用止血藥物。既往研究表明UACE被用于清宮術(shù)之前能夠有效的治療患者出血，并且降低了子宮切除率[3]。相關(guān)報(bào)道認(rèn)為48 h內(nèi)清宮更為合適，因?yàn)閿?shù)分鐘后應(yīng)用MTX會(huì)使滋養(yǎng)葉細(xì)胞內(nèi)的葉酸在無(wú)活性的氧化狀態(tài)下積儲(chǔ)，并在1 d內(nèi)抑制合成細(xì)胞的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸，從而達(dá)到滋養(yǎng)細(xì)胞死亡的目的，MTX在1 d內(nèi)的藥效會(huì)達(dá)到高峰，聯(lián)合應(yīng)用明膠海綿顆?？梢栽谧甜B(yǎng)細(xì)胞活躍狀態(tài)下進(jìn)行殺胚治療并存進(jìn)明膠海綿顆粒在體內(nèi)被吸收致子宮動(dòng)脈再通可能[5]。根據(jù)明膠海綿顆粒屬于中效栓塞劑，栓塞后動(dòng)脈再通需要2～3周時(shí)間，且栓塞后組織缺血水腫最明顯時(shí)間為栓塞術(shù)后3～5 d，因此筆者認(rèn)為清宮時(shí)間定在介入術(shù)后1周進(jìn)行也是可行的、安全的；本組15例孕囊、胚胎于介入栓塞后1周內(nèi)自行脫落排出，余未自行排出。26例于介入后第8天順利完成清宮，無(wú)1例大出血發(fā)生，也進(jìn)一步佐證。相關(guān)研究表明，UACE治療后患者會(huì)在1～4周內(nèi)回復(fù)正常，并且隨訪表明患者均有月經(jīng)來(lái)潮[6]。但也有研究表明，UACE的使用存在一定的負(fù)面作用，如卵巢早衰、子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致的閉經(jīng)（1.23%）等并發(fā)癥[7]。有學(xué)者認(rèn)為，閉經(jīng)只是暫時(shí)性閉經(jīng)，不能說(shuō)明UACE的使用使卵巢功能衰退或降低，大多數(shù)年輕患者可通過(guò)機(jī)體的代償而恢復(fù)正常月經(jīng)[8]。本次試驗(yàn)結(jié)果在1年內(nèi)的隨訪中，β-hCG均在孕囊、胚胎脫落排出或清宮術(shù)后7～30 d恢復(fù)正常，均已恢復(fù)月經(jīng)，未出現(xiàn)卵巢功能衰退或繼發(fā)性閉經(jīng)情況，與張國(guó)福、張宇慧等的報(bào)道相一致。

滋養(yǎng)細(xì)胞的增值分裂，破壞活的胚胎組織是MTX的主要作用，已被廣泛應(yīng)用到了臨床治療當(dāng)中，局部高濃度MTX持續(xù)存在有利于術(shù)后殘留絨毛清除與栓塞聯(lián)合應(yīng)用效果顯著[9]。本組41例，在MTX的用量用法上進(jìn)行規(guī)范：MTX總量按1 mg/kg灌注，介入術(shù)后第1、2、3天，每天靜滴亞葉酸鈣100 mg拮抗MTX，以降低MTX的毒副反應(yīng)。31例（75.6%）出現(xiàn)不同程度下腹痛及惡心等癥狀，其中2例（4.87%）疼痛劇烈，需注射哌替啶控制，余29例口服“塞來(lái)昔布”1～5 d緩解，相關(guān)研究認(rèn)為可能與MTX增加疼痛敏感性有關(guān)[5]。結(jié)合任何介入栓塞后的最主要表現(xiàn)即因缺血導(dǎo)致的疼痛癥狀，根據(jù)本組病例明膠海綿的用量及子宮動(dòng)脈栓塞程度，筆者認(rèn)為下腹痛主要與栓塞程度有關(guān)，MTX增加疼痛敏感性可能為次要因素，這一點(diǎn)有待大宗病例觀察總結(jié)。

綜上所述，甲氨蝶呤灌注聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療瘢痕妊娠方法安全、有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少而且輕，術(shù)后恢復(fù)快，能有效避免盲目刮宮引起的大出血，最大限度降低子宮切除率，保住子宮，保留了女性生育功能?？勺鳛榕R床婦產(chǎn)科治療子宮瘢痕妊娠或預(yù)防高危大出血的首選方法。

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（收稿日期：2016-10-16）