史衍康，胡立華，韓曉輝，馬利，黃圣運(yùn)，張東升1，2，(1山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250012;2 山東省口腔組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室; 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

濃縮生長(zhǎng)因子在上頜竇穿孔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用觀察

史衍康1，2,3，胡立華3，韓曉輝3，馬利3，黃圣運(yùn)3，張東升1，2，3
(1山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250012;2 山東省口腔組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;3 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

目的 觀察濃縮生長(zhǎng)因子(CGF)在上頜竇穿孔修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法 上頜竇穿孔并需要進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)的患者15例(因上頜后牙根尖病變致上頜竇底骨質(zhì)缺如5例，上頜牙種植手術(shù)致上頜竇穿孔2例，拔牙術(shù)后上頜竇穿孔8例)，在上頜竇穿孔修補(bǔ)術(shù)中將制備好的CGF凝膠填塞入拔牙窩或種植窩內(nèi)，將制備好的CGF膜片置于創(chuàng)面牙槽嵴頂。術(shù)后定期復(fù)查，檢查牙齦和牙槽骨愈合情況。結(jié)果 15例術(shù)后隨訪均無不適癥狀，均未出現(xiàn)感染及瘺道，術(shù)后3個(gè)月牙齦色澤正常，牙槽窩骨愈合。結(jié)論 在上頜竇穿孔修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用CGF有助于上頜竇穿孔的修復(fù)，術(shù)后牙齦和牙槽骨愈合良好。

上頜竇穿孔；濃縮生長(zhǎng)因子；上頜竇穿孔修補(bǔ)術(shù)

口腔上頜竇穿孔是指由于軟組織和骨組織缺損導(dǎo)致的口腔與上頜竇腔間形成的交通性通道[1]。拔牙術(shù)中牙根移位、上頜囊腫切除術(shù)是造成口腔上頜竇穿孔的常見原因。如果上頜竇穿孔長(zhǎng)時(shí)間未得到合適處理，將導(dǎo)致上頜竇感染或形成上頜竇瘺[2]，并伴有鼻塞、鼻腔充血、嗆咳、頭面部鈍痛、鼻涕增多等多種臨床癥狀。采用傳統(tǒng)的修補(bǔ)方案(如頰側(cè)黏膜瓣、腭黏骨膜瓣修復(fù)術(shù)等)修補(bǔ)上頜竇穿孔，術(shù)后常出現(xiàn)手術(shù)部位腫脹及疼痛等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)皮瓣壞死而導(dǎo)致治療失敗。濃縮生長(zhǎng)因子(CGF)富含血小板和濃縮纖維蛋白，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化、趨化和血管化的功能，能改善和增強(qiáng)組織再生能力，在組織缺損修復(fù)和再生中起到促進(jìn)作用。CGF作為再生醫(yī)療領(lǐng)域中的新技術(shù)引起越來越多的學(xué)者關(guān)注[3～6]，并在臨床中得到廣泛應(yīng)用，主要用于軟組織損傷的修復(fù)[7]、與牙種植體同期植入以穩(wěn)定周圍牙槽骨[8]、治療頜骨囊腫[9]等，但目前尚未見將CGF用于上頜竇穿孔修復(fù)的報(bào)道。本研究對(duì)CGF在上頜竇穿孔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年12月～2016年1月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的需要接受上頜竇穿孔修補(bǔ)術(shù)治療的患者15例，男9例，女6例；年齡38～70歲。15例術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為上頜竇穿孔(見圖1)，穿孔直徑2～8 mm，其中上頜后牙根尖病變致上頜竇底骨質(zhì)缺如5例(患牙均無保留價(jià)值)、上頜牙種植手術(shù)致上頜竇穿孔2例、拔牙術(shù)后上頜竇穿孔8例?；颊呖谇恍l(wèi)生良好，無全身系統(tǒng)性疾病。排除頭頸部區(qū)域放療或化療未滿1年的患者、上頜竇內(nèi)炎性病變患者、鄰牙急性炎癥期根尖周病患者、吸煙嚴(yán)重者(>20支/d)。術(shù)前患者簽署知情同意書。

圖1 上頜竇穿孔的CT圖像

1.2 CGF的制備 術(shù)前10 min利用9 mL的 Vacuette真空采血管采集患者自體靜脈血約18 mL(兩管)，立即置Medifuge(Silfradent，意大利)離心加速機(jī)，設(shè)定CGF制備程序：30 s加速；2 700 r/min，2 min；2 400 r/min，4 min；2 700 r/min，4 min；3 000 r/min，3 min；36 s減速旋轉(zhuǎn)至停止；肉眼可見試管中血液分為3層：最上層為血清，中間纖維蛋白凝結(jié)物即CGF，底層為紅細(xì)胞及血小板。用無菌組織鑷取出CGF層和底層，用無菌組織剪于CGF層與底層交界處稍下方約5 mm處剪除最底層并棄除，獲得兩份保留少量紅細(xì)胞的CGF凝膠。取其中一份CGF凝膠，置于壓膜具中間，制備CGF膜片備用。制備好的CGF凝膠及CGF膜片立即存儲(chǔ)在稀釋的抗菌溶液中(Lincocin 600 mg)。

1.3 上頜竇穿孔修補(bǔ)術(shù)及CGF應(yīng)用方法 用阿替卡因腎上腺素注射液行局部浸潤麻醉后常規(guī)消毒、鋪巾。對(duì)5例根尖病變致上頜竇底骨質(zhì)缺如的患者(患牙均無保留價(jià)值)先拔除患牙并處理根尖病變，對(duì)2例上頜牙種植手術(shù)致上頜竇穿孔患者先取出種植體，對(duì)8例拔牙術(shù)后上頜竇穿孔患者，清理拔牙窩,清除拔牙窩內(nèi)的炎性肉芽組織。之后將制備好的CGF凝膠填塞入拔牙(種植)窩內(nèi)，將CGF膜片置于創(chuàng)面牙槽嵴頂，頰腭側(cè)牙齦對(duì)位縫合，關(guān)閉拔牙(種植)窩。手術(shù)創(chuàng)面用消毒的紗布棉卷橫架于兩側(cè)牙槽突，囑患者輕輕咬住，30 min后取出紗布觀察創(chuàng)面有無出血狀況。無活動(dòng)性出血方可離院。告知患者術(shù)后2周內(nèi)忌鼻腔鼓氣及吸食飲料、不要擤鼻涕、避免強(qiáng)力打噴嚏等。術(shù)后使用抗生素6 d預(yù)防感染，術(shù)后7～10 d拆線。

1.4 術(shù)后觀察 術(shù)后2周、3個(gè)月復(fù)查。觀察手術(shù)區(qū)域牙齦有無腫脹及感染、牙齦色澤，檢查有無瘺道形成，X線(或曲面斷層片)檢查牙槽骨愈合情況，判斷是否適合可摘活動(dòng)義齒、固定橋或種植修復(fù)治療。

2 結(jié)果

15 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域牙齦腫脹、感染及疼痛不適。術(shù)后 2 周創(chuàng)面牙齦組織覆蓋良好，拔牙(種植)窩洞愈合良好，無紅腫，無溢膿，無瘺道形成。術(shù)后3月手術(shù)區(qū)域牙齦軟組織完全覆蓋，牙齦呈粉紅色，無瘺道形成，牙槽窩愈合良好，數(shù)字化根尖片(或曲面斷層片)檢查顯示牙槽窩附近骨密度與周圍骨組織密度接近(見圖2)。術(shù)后3～6月進(jìn)行修復(fù)治療，其中8 例行活動(dòng)義齒修復(fù),7例行種植義齒修復(fù)。

圖2 左上頜區(qū)術(shù)后第3月時(shí)曲面斷層片圖像

3 討論

上頜竇穿孔多發(fā)生于上頜磨牙取根時(shí)牙根移入上頜竇而致竇底穿孔；上頜后牙根尖病變致上頜竇底骨質(zhì)缺如，搔刮病變時(shí)也可穿破竇底[10]；上頜后牙區(qū)種植手術(shù)中也可能出現(xiàn)種植體穿通上頜竇，或者上頜竇提升術(shù)導(dǎo)致上頜竇穿孔等[11]。拔除上頜后牙導(dǎo)致上頜竇穿孔的發(fā)生率為0.31%～4.79%[1]；在上頜竇提升術(shù)中最常見的并發(fā)癥為上頜竇黏膜穿孔，其發(fā)生率為5%～56%[11]。若上頜竇穿孔未得到有效治療可導(dǎo)致上頜竇感染并形成上頜竇瘺，出現(xiàn)穿通口周圍黏膜紅腫，牙槽窩內(nèi)可見炎性肉芽組織和污穢分泌物，鼻腔鼓氣會(huì)有氣流噴出，患者常自述有咸味甚至臭味液體流入口腔，漱口、飲水、進(jìn)食會(huì)有液體進(jìn)入鼻腔，給患者身心帶來極大的傷害。上頜后牙區(qū)種植治療中，若種植體穿通上頜竇將導(dǎo)致種植治療失敗[12]。

通常上頜竇穿孔的處理方法取決于穿孔直徑大?。捍┛字睆?2 mm時(shí)，常規(guī)處理即可，必要時(shí)拉攏縫合兩側(cè)牙齦，進(jìn)一步固定保護(hù)血凝塊，使牙槽窩形成高質(zhì)量的血凝塊，待其機(jī)化后穿孔自然愈合；穿孔直徑在2～6 mm時(shí)，可在牙槽窩創(chuàng)口表面荷包式固定碘仿紗塊以封閉創(chuàng)口，從而保護(hù)牙槽窩內(nèi)血凝塊，待其自然愈合；穿孔直徑>7 mm時(shí)，一般采用各種組織瓣修補(bǔ)穿孔，如腭黏骨膜旋轉(zhuǎn)瓣、頰脂墊瓣、頰粘膜推進(jìn)瓣等。對(duì)于較大穿孔(直徑>2 mm)，目前常用的修復(fù)方法存在一定弊端：碘仿紗條雖然具有殺菌、消炎、壓迫止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，但碘仿紗條刺激性大，容易導(dǎo)致患者面部腫脹，出現(xiàn)鼻腔異味，拔除時(shí)需經(jīng)造口拉出，患者痛苦大[13]，同時(shí)碘仿紗條若置入牙槽窩太深則不利于血凝塊正常形成而影響穿孔愈合；頰黏膜推進(jìn)瓣術(shù)中縫合易使皮瓣撕裂，術(shù)后腫脹、疼痛等反應(yīng)較明顯，同時(shí)出現(xiàn)頰側(cè)前庭溝變淺，影響義齒修復(fù)；腭黏骨膜旋轉(zhuǎn)瓣僅適用于位置較前的穿孔，對(duì)皮瓣的長(zhǎng)寬比例要求較高，對(duì)患者造成較大的二次創(chuàng)傷，同時(shí)可能發(fā)生組織瓣壞死；頰脂墊瓣對(duì)口腔醫(yī)師技術(shù)水平要求較高，操作不當(dāng)術(shù)后可發(fā)生組織瓣壞死等[14]。

血漿提取物的發(fā)展大致經(jīng)歷了富血小板血漿(PRP)、富血小板纖維蛋白(PRF)以及 CGF 三個(gè)階段。CGF最初由Sacco所研發(fā)，由自體靜脈血通過差速不間斷離心技術(shù)制備而成,制備過程不需要添加劑，操作簡(jiǎn)單，具有更強(qiáng)的安全性和穩(wěn)定性。CGF主要包括成血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、類胰島素生長(zhǎng)因子(IGF)、纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)等[15]。與PRP、PRF相比，CGF制備方法簡(jiǎn)單且含有大量的纖維蛋白及生長(zhǎng)因子[7]，能夠調(diào)節(jié)和促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)與增殖，具有加強(qiáng)和改善組織再生愈合能力的作用。CGF可引導(dǎo)骨再生，Kim等[16]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了在骨缺損區(qū)CGF可有效促進(jìn)骨結(jié)合的質(zhì)和量，Sohn等[17]的實(shí)驗(yàn)顯示CGF可以誘導(dǎo)新骨快速形成，誘導(dǎo)上頜竇膜下方空間中新骨的形成[8]。本研究也得到相同結(jié)果。CGF是由粗細(xì)不等的纖維蛋白構(gòu)成的三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[18]，濃縮的各類生長(zhǎng)因子和纖維蛋白原共同形成的特征性的纖維網(wǎng)狀支架是CGF發(fā)揮其修復(fù)作用的基礎(chǔ), 有較強(qiáng)的可膜制性，且網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)嵌有大量的白細(xì)胞，使其具有良好的控制炎癥和抗感染能力[19,20]。Taschieri等[21]的回顧性研究表明各類生長(zhǎng)因子可以減輕疼痛、腫脹及手術(shù)后的不良反應(yīng)。在臨床應(yīng)用中，我們將CGF壓制成膜狀結(jié)構(gòu)，一方面作為一道“保護(hù)屏障”，阻擋牙齦及結(jié)締組織進(jìn)入骨缺損部位，促進(jìn)患者的骨組織再生，同時(shí)促進(jìn)軟組織愈合；另一方面，CGF釋放的各種生長(zhǎng)因子可縮短軟組織愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少。

來自患者自身的 CGF不含任何人工材料和生化材料，無毒性，不存在免疫排斥反應(yīng)和交叉感染現(xiàn)象。CGF凝膠填塞入拔牙窩(或種植體窩洞)內(nèi)，作為成骨的支架，同時(shí)各類生長(zhǎng)因子及纖維蛋白促進(jìn)骨細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖，誘導(dǎo)窩洞內(nèi)新骨快速形成，而且CGF凝膠含有大量白細(xì)胞可控制感染。窩洞表面覆以CGF薄膜，起到屏障保護(hù)作用，促進(jìn)新骨快速形成的同時(shí)促進(jìn)牙齦軟組織愈合，縮短軟組織愈合時(shí)間，減少術(shù)后感染的發(fā)生。15例上頜竇穿孔患者，術(shù)后穿孔消失，牙齦軟組織愈合及新骨形成,對(duì)口腔功能及面部形態(tài)無影響。

總之， 在上頜竇穿孔修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用CGF有助于上頜竇穿孔的修復(fù)，術(shù)后牙齦和牙槽骨愈合良好，可在上頜竇穿孔修補(bǔ)過程中常規(guī)應(yīng)用。

[1] 何峰，胡開進(jìn)，周宏志.口腔上頜竇穿孔及上頜竇瘺的原因與防治[J].中國實(shí)用口腔科雜志，2014,7(10):588-591.

[2] Pagin O，Centurion BS, Rubira-Bullen IR，et al. Maxillary sinus and posterior teeth：accessing close relationship by cone-beam computed tomographic scanning in a brazilian population[J]. J Endod，2013,39(6):748-751.

[3] 王曉娜，趙靜輝,儲(chǔ)順禮，等.骨替代材料在口腔種植領(lǐng)域中的成骨效果[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016,43 (1):113-117.

[4] 羅三蓮，童昕，高太智,等.濃縮生長(zhǎng)因子復(fù)合 Bio-Oss骨粉對(duì)前牙三壁骨缺損患者種植療效及新骨形成的影響[J].山東醫(yī)藥，2015,55(33):8-10.

[5] 林海燕，張維丹，于艷春，等.鈦網(wǎng)聯(lián)合濃縮生長(zhǎng)因子重建上前牙唇側(cè)骨板重度缺損的臨床療效評(píng)價(jià)[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2016,25(3):352-356.

[6] 付麗，孫悅，翟婧捷，等.3D打印及CGF在雙側(cè)下牙槽神經(jīng)移位同期牙種植術(shù)中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2016,32(10):1003-1005.

[7] 柳宏志,鄒高峰,王天祥,等.濃縮生長(zhǎng)因子促進(jìn)犬軟組織損傷修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].口腔頜面外科雜志，2013,23(1):28-31.

[8] 黃娜，吳鋒，李平,等.應(yīng)用濃縮生長(zhǎng)因子行上頜竇內(nèi)提升后種植體周圍骨變化[J].中國組織工程研究,2015,19(47):7575-7582.

[9] 蘇銘揚(yáng)，林璇，吳熙鳳，等.濃縮生長(zhǎng)因子治療頜骨囊腫療效觀察：附2例報(bào)告[J].中國口腔頜面外科雜志，2016,14(2):183-188.

[10] 張志愿，俞光巖.口腔頜面外科學(xué)[M].7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：30．

[11] 趙陽，文勇，林慶杰，等.生物膜在犬上頜竇提升黏膜穿孔中的作用[J].口腔醫(yī)學(xué)，2013,33(4):225-228

[12] 0h E，Kraut RA．Effect of sinus membrane perforation on dental implant integration：a retrospective study on 128 patients[J].Implant Dent， 2011,20(1):13-19.

[13] 胡穎愷，徐光宙，楊馳.牙源性上頜竇炎治療進(jìn)展[J].中國口腔頜面外科雜志，2014,12(6):558-564.

[14] 尚將，曲偉棟，宋健，等.拔牙后上頜竇穿孔修補(bǔ)的臨床研究現(xiàn)狀[J].口腔頜面外科雜志，2015,25(3):234-236.

[15] Fennis JP，Stoelinga PJ, Jansen JA.Mandibular reconstruction: a clinical and radiographic animal study on the use of autogenous scaffolds and platelet-rich plasma [J]．Int J Oral Maxillofac Surg， 2002,31(3):281-286.

[16] Kim TH, Kim SH, Sándor GK, et al. Comparison of platelet-rich plasma (PRP), platelet -rich fibrin (PRF), and concentrated growth factor (CGF) in rabbit-skull defect healing [J]. Arch Oral Biol, 2014,59(5):550-558.

[17] Sohn DS, Heo JU, Kwak DH, et al. Bone regeneration in the maxillary sinus using an autologous fibrin-rich block with concentrated growth factors alone[J]. Implant Dent, 2011,20(5):389-395.

[18] Rodella LF, Favero G, Boninsegna R，et al. Growth factors，CD34 positive cells，and fibrin network analysis in concentrated growth factors fraction[J]．Microsc Res Tech， 2011,74(8):772-777.

[19] 李玉環(huán)，何冬梅，楊馳，等.自體濃縮生長(zhǎng)因子膜對(duì)山羊髁突軟骨缺損的修復(fù)作用[J].中國口腔頜面外科雜志，2014,12(3):205-209.

[20] 王天祥，鄒高峰,李超,等．CGF中VEGF、TGF-β1含量測(cè)定及其對(duì)軟組織創(chuàng)傷愈合影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2013,11(10):140-141.

[21] Taschieri S, Corbella S, Tsesis I, et al. Impact of the use of plasma rich in growth factors (PRGF) on the quality of life of patients treated with endodontic surgery when a perforation of sinus membrane occurred, A comparative study[J]. Oral Maxillofac Surg, 2014,18(1):43-52.

張東升 (E-mail: ds63zhang@sdu.edu.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.031

R782.1

B

1002-266X(2017)07-0095-03

2016-11-25)