盧永昕

（華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，湖北武漢430022）

老年心力衰竭治療的關(guān)注點(diǎn)

盧永昕

（華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，湖北武漢430022）

老年心力衰竭（心衰）患者存在特殊性，并發(fā)癥多或多病共存，個(gè)體差異大，虛弱癡呆營(yíng)養(yǎng)不良等錯(cuò)綜復(fù)雜。本文介紹最新歐洲心衰指南中關(guān)于老年心衰的特殊關(guān)注點(diǎn)，如何判斷虛弱。強(qiáng)調(diào)老年心衰治療總的原則是整體評(píng)估，個(gè)體化處理。慢性心衰時(shí)常用的治療策略對(duì)老年患者有何不同，急性心衰的治療分為3個(gè)階段。具體用藥時(shí)關(guān)注要點(diǎn)。何時(shí)抗凝，抗凝藥物在老年腎功能異常時(shí)劑量的調(diào)整?，F(xiàn)有的心衰指南來自循證醫(yī)學(xué)的研究，多病共存通常被排除在外，單病的指南存在局限性，應(yīng)改變相應(yīng)的治療策略。

心力衰竭；診斷；治療；老年人；指南

盧永昕，教授，主任醫(yī)師，F(xiàn)ESC，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)心力衰竭學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓分會(huì)委員，中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事，國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)會(huì)員，歐洲心力衰竭學(xué)會(huì)會(huì)員，主要研究方向：心力衰竭，高血壓，分子心臟病學(xué)。

隨著人口老年化的發(fā)展，老年心力衰竭（心衰）患者發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)。心衰是老年常見病，老年患者不僅心衰的發(fā)病率高，并發(fā)癥或合并癥的發(fā)生率也很高，文獻(xiàn)報(bào)道為13%～22%，通常多個(gè)并發(fā)癥或合并癥共存，平均在5個(gè)左右，合并用藥增加4.1～6.4種。我國(guó)老年人51.3%每天服藥，18.7%每天3種藥物，2.5%＞6種藥物，同一天服用10種藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率＞24%。老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)存在特殊性。如何綜合管理老年心衰患者成為臨床醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)，期望引起同道的重視，共同探索解決之道。

2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急慢性心衰指南［1］，對(duì)老年心衰患者提出特別的關(guān)注點(diǎn)，第一：根據(jù)虛弱計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)患者虛弱狀態(tài)有無(wú)惡化，尋找可逆性的誘因或病因（心血管疾病和非心血管疾?。坏诙喝媪私馑惺褂玫乃幬?，治療心衰的藥物劑量緩慢調(diào)整達(dá)到理想的狀態(tài)，密切監(jiān)測(cè)臨床情況；減少?gòu)?fù)方制劑，減少用藥種類、劑量，盡量簡(jiǎn)化處方；考慮停用某些對(duì)緩解癥狀或提高生活質(zhì)量不能立即起效的藥物（例如：他汀類藥物）；調(diào)整利尿劑的劑量和給藥次數(shù)，減少停藥風(fēng)險(xiǎn)；第三：考慮是否需要老年團(tuán)隊(duì)，包括專家，護(hù)理及社會(huì)工作者等共同給予患者及其家庭的追蹤及支持。

在80歲以上心衰患者中虛弱發(fā)生率高達(dá)70%以上。國(guó)外對(duì)老年虛弱的判斷［2-3］：步速小于0.8 m／s；起立到出發(fā)試驗(yàn)的時(shí)間大于10秒；PRISMA-7提問表大于3分。7個(gè)簡(jiǎn)單問題分別是：你年齡大于85歲嗎？男性？存在健康問題限制你的活動(dòng)？日?；旧钚枰藥椭?？通常你會(huì)因健康問題呆在家中？萬(wàn)一需要時(shí)，你是否靠在離你最近人身上？你是否常規(guī)需要手杖或輪椅代步？醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者功能狀態(tài)，是否存在虛弱或老年癡呆區(qū)別對(duì)待。認(rèn)知功能受損常與心衰并存，可以通過蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表判斷。老年癡呆或精神錯(cuò)亂都會(huì)增加心衰住院時(shí)間，現(xiàn)有治療心衰的藥物并無(wú)影響認(rèn)知功能方面的證據(jù)，多學(xué)科合作，必要時(shí)尋求神經(jīng)科癡呆專業(yè)的支持。

老年心衰患者的治療總體原則是個(gè)體化，整體化。第一：患者基礎(chǔ)心臟病的病因和誘因，有無(wú)并存的其他疾病或并發(fā)癥？重要器官的功能？第二：評(píng)估患者全身狀態(tài)，除了有無(wú)虛弱和癡呆外，營(yíng)養(yǎng)狀況，是否存在惡病質(zhì)，肌衰弱？第三：整合所有藥物，選擇最必要的藥物，小劑量開始，密切監(jiān)測(cè)下緩慢逐漸加量，確保不良反應(yīng)最小。第四：放寬治療靶目標(biāo)，在個(gè)體中尋求最佳的平衡。第五：識(shí)別生命終末階段的頑固性心衰患者，臨終關(guān)懷，避免過度治療。

射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFr EF）的老年患者，除了常規(guī)的心衰治療外，應(yīng)該考慮地高辛0.125 mg，每日1次或0.125 mg，隔日1次，目前地高辛的應(yīng)用呈下降趨勢(shì)是不合適的，地高辛能夠降低老年心衰患者的住院率，改善癥狀。新藥方面，PARADIGM-HF研究表明：LCZ696降低心血管病死率和心衰住院率，全因病死率，在年齡≥65歲和≥75歲患者同樣獲益［4］。心衰的裝置治療，包括在患者≥75歲時(shí)是否采用植入除顫器（ICD）是有爭(zhēng)議的，可做個(gè)體化選擇。在2016 ESC會(huì)議上報(bào)道DANISH研究中，非缺血性心衰患者年齡大于68歲，ICD并不降低病死率［5］。機(jī)械循環(huán)支持：在選擇性老年患者中依然負(fù)性事件增多，并發(fā)癥多于年輕患者，虛弱預(yù)示預(yù)后差。對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常心衰（HFp EF）和射血分?jǐn)?shù)中間值（HFm EF）的患者，應(yīng)該牢記存在不同的臨床表型，不能簡(jiǎn)單套用EFr HF的治療方案，老年心衰患者尤其應(yīng)關(guān)注變時(shí)性不全問題，即運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能相應(yīng)增快，β受體阻滯劑的劑量應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整，不要把靜息心率降得太低。高血壓心臟病合并心衰的治療，目標(biāo)血壓在老年小于150／90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）即可。肥厚性心肌病的藥物治療應(yīng)根據(jù)肥厚心肌是否引起左心室流出道梗阻，心室腔是否擴(kuò)大有所不同。

對(duì)急性心衰患者，強(qiáng)調(diào)時(shí)間就是生命，迅速識(shí)別和處理非常重要［1，6］，分為3個(gè)階段。①緊急期：急診或院前階段（30分鐘到1小時(shí)）內(nèi)，糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，改善器官灌注；恢復(fù)氧合能力；減輕癥狀；減少心臟和腎臟受損；預(yù)防血栓栓塞；縮短ICU時(shí)間。②立即期：?jiǎn)?dòng)病因的簡(jiǎn)易分類（CHARM）和識(shí)別，在2小時(shí)內(nèi)完成，包括開通血管，降低血壓，處理心律失常等，治療心衰的病因或誘因，并發(fā)癥；開始滴注改善癥狀（充血）的藥物，血壓調(diào)控在理想水平；開始滴定能夠改變疾病進(jìn)程的藥物，即心衰常規(guī)治療藥物；評(píng)估有無(wú)裝置治療的指征。③追蹤期：出院前的規(guī)劃和長(zhǎng)期隨訪，包括制定心衰患者管理計(jì)劃（藥物劑量的調(diào)整不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和治療方案的調(diào)整，找誰(shuí)何時(shí)追蹤）；患者教育：心衰癥狀加重的識(shí)別，生活方式調(diào)整，建議最好注冊(cè)到疾病治療研究計(jì)劃中；預(yù)防再次入院；改善癥狀，提高生活質(zhì)量，降低病死率。對(duì)單純的右心衰應(yīng)該提高病因診斷的認(rèn)識(shí)，因肺動(dòng)脈高壓繼發(fā)的右心衰，如果屬于第一類型應(yīng)選擇肺動(dòng)脈高壓靶向藥物。

老年心衰患者藥物治療臨床具體關(guān)注點(diǎn)：①血壓：心衰常規(guī)治療藥物具有血管擴(kuò)張作用，應(yīng)防止體位性低血壓的發(fā)生，避免摔傷；②心率：密切監(jiān)測(cè)β受體阻滯劑的劑量，避免心動(dòng)過緩，對(duì)潛在病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者提高警惕；③容量：保持等容狀態(tài)，既避免過度利尿，又要防止利尿劑漏服和其他影響容量的情況，比如，泌尿系結(jié)石，前列腺肥大等；④血糖：對(duì)糖尿病合并心衰患者最佳糖化血紅蛋白在7%～8%之間，老年合并多種慢性疾病或輕中度認(rèn)知功能受損：糖化血紅蛋白＜8%；老年虛弱患者進(jìn)一步上移，疾病復(fù)雜或營(yíng)養(yǎng)不良或疾病終末階段，或中重度認(rèn)知功能受損：糖化血紅蛋白＜8.5%，防止低血糖的發(fā)生，降糖藥物禁用噻唑烷二酮，急性心衰不用雙胍類，避免乳酸性酸中毒；⑤營(yíng)養(yǎng)：體質(zhì)量、血紅蛋白、血清鐵、總蛋白、總膽固醇、肌苷等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，合并慢性腎病，慢性消化道疾病病史的了解；⑥肝腎功能；⑦中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及病變：包括自主神經(jīng)病變，腦萎縮，卒中后遺癥等；⑧高危藥物：常用的例如地高辛、華發(fā)林、優(yōu)甲樂等，劑量、相互不良反應(yīng)的疊加，食物影響等。

老年心衰存在下列情況需要抗凝治療：急性心衰，病情重，患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，需要短期應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓形成；心衰合并心房顫動(dòng)，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后選擇抗凝；心衰合并心腔內(nèi)附壁血栓；心衰繼發(fā)于急性肺栓塞；瓣膜置換術(shù)后心衰；I型和IV型肺動(dòng)脈高壓合并右心衰；慢性心衰因其他因素（骨折）長(zhǎng)期臥床等。抗凝藥物的選擇：心房顫動(dòng)、機(jī)械瓣膜性心臟病和靜脈血栓疾病，優(yōu)選華法令。應(yīng)用華發(fā)令對(duì)老年患者INR的目標(biāo)值可以低一點(diǎn)，劑量小一點(diǎn)，注意其他藥物對(duì)華發(fā)林的影響，比如優(yōu)甲樂等。非瓣膜性心臟病的心房顫動(dòng)可選擇藥物達(dá)比加群110～150 mg，每日2次。75～79歲患者達(dá)比加群110 mg，每日2次；＞80歲，目前僅歐洲藥物管理局贊成可以使用。如果CrCl＜30 mg／min，達(dá)比加群避免應(yīng)用；Cr Cl 30 mg／min，或與決奈達(dá)農(nóng)或酮康唑聯(lián)用時(shí)，達(dá)比加群75 mg，每日2次。低分子肝素的應(yīng)用：對(duì)≥75歲的老年患者，劑量為1～0.75 kg，每日2次；如果CrCI＜30 mg／min，減量，例如：依諾肝素鈉1 mg／kg，每日1次［7］。

老年心衰并發(fā)癥較多，或稱多病共存，不能簡(jiǎn)單采用疊加的方法，目前所有的單病指南在應(yīng)用于共病老年患者時(shí)其作用是不清楚的，我們應(yīng)該以患者為中心，了解患者意愿，抓住主要矛盾，充分了解老年疾病及其相應(yīng)治療的特殊之處，合理判斷患者及治療結(jié)局，進(jìn)行取舍，制定合理目標(biāo)，避免過度治療，全面，整體地考慮，確保干預(yù)措施的實(shí)施，以期患者獲益。

［1］Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC［J］.Eur Heart J，2016，37（27）：2129-2200.

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Concerns in treatment of eIderIy hear faiIure

Lu Yongxin
Departmentof Cardiology，Union Hospital，Huazhong University of Science an d Technology，Wuhan 430022，China Correspon din gauthor：Lu Yongxin，Email：yon gxin＿lu6＠aliyun.com

Heart failure management is complicated by aging，co-morbidities，frailty and cognitive impairment，cachexia and so on.The paper focuses on specific recommmdations regarding monitoring and follow-up of the elderly with heart failure by 2016 ESC guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.Discussion of treatment heart failure in elderly patients，evaluation of globalcondition and individual therapy are important.Introduction of thromboemolism prophylaxia in elderly patients with heart failure.The current guidelines from evidence base for HF treatment is more limited as co-morbidities were mostly an exclusion criterion in trials，management should change the way.

heart failure；diagnosis；treatment；aged；guidebooks

R541.61

：A

：1004-583X（2017）03-0205-03

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.006

2017-02-21 編輯：武峪峰

盧永昕，Email：yongxin＿lu6＠aliyun.com