杜紀兵，叢洪良

（天津市胸科醫(yī)院天津市心血管病研究所心內(nèi)科，天津300051）

急性心力衰竭診治要點及臨床治療

杜紀兵，叢洪良

（天津市胸科醫(yī)院天津市心血管病研究所心內(nèi)科，天津300051）

急性心力衰竭作為臨床危重癥之一，死亡率極高、預(yù)后極差。但是近些年來，關(guān)于急性心力衰竭診治的新進展報道較少。隨著2014年我國及2016年歐洲心力衰竭指南陸續(xù)頒布，對急性心力衰竭診斷思路以及治療方案提出了部分新意見。本文結(jié)合最新指南以及新近文獻，對急性心力衰竭診治要點及臨床治療進展進行綜述。

心力衰竭；診斷；治療

叢洪良醫(yī)學(xué)博士教授／主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，天津市心血管病研究所所長；天津市胸科醫(yī)院心臟科主任，現(xiàn)任世界冠脈介入學(xué)會委員（FSCI）、中華醫(yī)學(xué)會老年病分會心血管病學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會介入學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合委員會介入分會副主委、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主委、中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會預(yù)防專業(yè)委員會委員、中國老年病學(xué)會心腦血管病分會常委、中國醫(yī)療健康促進會心血管病學(xué)委員、中國高血壓聯(lián)盟高血壓及相關(guān)疾病專家論壇（CHIEF）中青年專家、天津市醫(yī)學(xué)會理事、天津市心血管介入質(zhì)量控制中心主任、天津醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會副主委、天津市醫(yī)師協(xié)會心血管病學(xué)分會副會長、天津市心臟病學(xué)會常務(wù)理事及冠心病分會副主委、天津醫(yī)學(xué)會介入醫(yī)學(xué)分會副主委、天津市藥物專業(yè)委員會心血管專家委員會主委、天津市藥學(xué)會老年藥專業(yè)委員會副主任委員、天津市老年病學(xué)會委員、中國生物工程學(xué)會天津市介入學(xué)學(xué)組委員、中國保健協(xié)會健康查體委員會天津分會理事、中國中西醫(yī)學(xué)會天津絡(luò)病分會副主任委員、衛(wèi)生部中國膽固醇教育計劃（CCEP）指定授課專家、衛(wèi)生部高值醫(yī)用耗材評審專家、天津市勞動保障學(xué)會醫(yī)療保險分會委員、天津市勞動能力鑒定委員會專家組成員、天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會委員。衛(wèi)生部心血管疾病介入培訓(xùn)基地首屆導(dǎo)師及國家考官。包括SCI在內(nèi)的發(fā)表論文60余篇，主編、副主編、主譯、參編論著近20部。

急性心力衰竭臨床上以急性左心衰竭為主，急性右心衰竭較少見。急性左心衰竭是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征［1］。

慢性心力衰竭患者發(fā)生急性心力衰竭比例高達65%～87%，而且預(yù)后極差［2-4］。Fonarow［5］研究發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭30天和1年死亡率分別為11.3%和33.1%。MacIntyre等［6］回顧分析66 547例心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭患者的中位生存期男性為1.47年，女性為1.39年。其中冠心病、高血壓、糖尿病、腎功能不全是急性心力衰竭最常見的病因。

隨著我國逐步步入老齡社會，以及多種慢性疾病患病率逐年增加。致使我國2003年橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對35～74歲城鄉(xiāng)居民中心力衰竭患病率已高達0.9%［7］。盡管我國心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，而病死率卻達到40%，6個月的再住院率約50%，5年病死率高達60%，59%的心力衰竭患者死于急性心力衰竭［1］。

因此針對上述情況，我國分別于2010年制定了“急性心力衰竭診斷和治療指南”及2014年“中國心力衰竭診斷和治療指南2014”。其目的旨在進一步規(guī)范急性心力衰竭診斷及治療流程，本文結(jié)合2016年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心力衰竭指南，對急性心力衰竭診治要點及臨床治療進展綜述如下。

1 急性心力衰竭診斷及評估要點

急性心力衰竭以左心衰竭常見，臨床表現(xiàn)因起病不一而不同，可以表現(xiàn)為不明原因疲乏及活動耐量明顯下降，亦可以表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克。

因此如何院前施救以及入院后正確評估及判斷就顯得尤為重要。研究表明，院前早期識別及治療能夠明顯改善急性心力衰竭患者預(yù)后［3］。2016年ESC心力衰竭治療指南指出［8］，對于可疑急性心力衰竭患者應(yīng)優(yōu)先除外有無急性循環(huán)或呼吸衰竭，再此基礎(chǔ)上進一步除外急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性心臟機械性損害、急性肺栓塞后，即可診斷急性心力衰竭并開始初始治療。

入院后可以通過一系列手段對急性心力衰竭進行再次判斷及評估，臨床中除常規(guī)心電圖、胸片、腎功能等檢查之外，生物學(xué)標志物對判斷及評估急性心力衰竭預(yù)后越來越顯得尤為重要。就目前而言，臨床判斷急性心力衰竭常用指標為N末端腦鈉肽原（NT-proBNP）。NT-ProBNP＜300 ng／L為排除急性心力衰竭的切點。診斷急性心力衰竭時NTProBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能分層：50歲以下的成人血漿NT-ProBNP濃度＞450 ng／L，50歲以上血漿濃度＞900 ng／L，75歲以上應(yīng)＞1 800 ng／L，腎功能不全（腎小球濾過率＜60 ml／（min·1.73 m2）時應(yīng)＞1 200 ng／L。NT-ProBNP＞5 000 ng／L提示心力衰竭患者短期死亡風(fēng)險較高；＞1 000 ng／L提示長期死亡風(fēng)險較高［1］。

但是，近些年隨著研究不斷發(fā)現(xiàn)，其他生物學(xué)標志物對急性心力衰竭判斷及預(yù)后評價中也起到積極作用（表1）。

上述心力衰竭標志物中中段心房利鈉肽前體（MR-pro ANP）較受人們關(guān)注，Lindberg等［9］研究發(fā)現(xiàn)，MR-pro ANP升高在急性心肌梗死全因死亡以及主要心血管不良事件事件方面具有良好預(yù)測價值。Heining等［10］通過觀察172例因呼吸困難就診于急診患者發(fā)現(xiàn)，對于判斷急性心力衰竭中MR-pro ANP，血清降鈣索原（PCT）和前腎上腺髓質(zhì)素（MR-pro ADM）陰性預(yù)測意義明顯高于陽性預(yù)測意義。

表1 心力衰竭生物學(xué)標記物

2 急性心力衰竭治療要點

急性心力衰竭治療目的為改善急性心力衰竭癥狀，穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，維護重要臟器功能，避免急性心力衰竭復(fù)發(fā)，改善遠期預(yù)后。因此應(yīng)針對基礎(chǔ)心血管疾病、急性心力衰竭發(fā)生的誘因、病情的嚴重程度和分級調(diào)整個體化治療方案。

急性心力衰竭發(fā)作誘因常見為：急性冠脈綜合征、快速或緩慢性心律失常、血壓過度升高、感染、未正規(guī)服藥、飲酒、藥物（非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、負性肌力藥物、心臟毒性藥物等）、慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病急性加重、肺栓塞、外科手術(shù)及圍術(shù)期并發(fā)癥、應(yīng)激性心肌病、代謝紊亂（如：糖尿病酮癥、腎功能不全、妊娠）、腦血管意外、心臟機械性損傷（如：心臟破裂、急性瓣膜損傷等）。只有正確識別誘因才能夠更針對性治療。

確診急性心力衰竭患者應(yīng)評估血流動力學(xué)情況，并采取適當(dāng)治療措施（圖1）。

急性心力衰竭除上述常規(guī)治療方案以外，尚存在一些特殊情況及近些年來指南推薦用于急性心力衰竭的新型藥物及器械治療，現(xiàn)分述如下。

2.1 利尿劑抵抗 利尿劑抵抗定義為在減輕水腫的治療目標尚未達到之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)。其在心力衰竭患者中的發(fā)生率約為1／3，并與總死亡率、猝死和泵衰竭導(dǎo)致的死亡獨立相關(guān)［11］。因此如何合理應(yīng)用利尿劑，減少利尿劑抵抗越來越引起人們的關(guān)注。

隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)多種因素參與利尿劑抵抗發(fā)生發(fā)展過程。如：①長期應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致腎臟利尿閾值升高；②心腎綜合征，長期腎臟低灌注導(dǎo)致近端小管運輸系統(tǒng)（有機離子／Na＋－協(xié)同轉(zhuǎn)運體）的轉(zhuǎn)運能力下降，從而導(dǎo)致了利尿劑抵抗產(chǎn)生；③遠曲小管上皮細胞增生肥大；④利尿劑吸收障礙；⑤利尿后鈉潴留；⑥低鈉低蛋白血癥等［12］。

圖1 評估急性心力衰竭患者血流動力學(xué)及治療措施

針對上述產(chǎn)生機制，2014年中國心力衰竭診斷和治療指南對如何減少利尿劑抵抗做出了明確建議。包括增加利尿劑劑量、多種不同方式給藥及利尿劑聯(lián)合應(yīng)用、采用擴張腎血管藥物等。但是近些年來超濾治療越來越引起人們關(guān)注。Kazory等［13］對超濾研究進行匯總分析發(fā)現(xiàn)，超濾本身對腎功能無明顯影響，同時超濾較常規(guī)應(yīng)用利尿劑減輕急性心力衰竭癥狀而言，能夠盡快改善患者臨床情況，并明顯減少再入院率。

2.2 左西孟旦及奈西立肽（重組人BNP） 目前國內(nèi)外指南對兩種藥物在急性心力衰竭治療中的地位及作用均作出明確肯定。左西孟旦通過增加Ca2＋的敏感性促進心肌細胞收縮，其主要作用機制為［14］：①Ca2＋增敏作用，通過與肌鈣蛋白結(jié)合，可以穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間結(jié)構(gòu)。②可以抑制磷酸二酯酶，從而使c AMP濃度增加，起到正性肌力作用。③通過ATP敏感K＋通道的激活發(fā)揮擴血管作用。左西孟旦還能明顯降低心力衰竭患者腦利鈉鈦（BNP）、白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、血漿中內(nèi)皮素1（ET-1）以及基質(zhì)金屬蛋白酶（TMMP）的水平，說明左西孟旦具有抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，抗炎、抗氧化等作用，可通過多種途徑阻斷心肌重塑，改善心力衰竭患者的預(yù)后。左西孟旦不易導(dǎo)致心肌細胞損傷和心律失常，但其能否降低患者死亡率尚不清楚。有研究表明，左西孟旦對治療急性心肌梗死后失代償性心力衰竭效果好，且不良反應(yīng)小。左西孟旦具有獨特的雙重作用模式，增加心臟輸出，擴張血管，且在改善心臟泵功能時并不增加心率，既增加心肌收縮力同時又不增加心肌氧耗，可有效緩解癥狀，改善患者預(yù)后。

奈西立肽在美國上市后報告了FUSION［15］和ADHERE［16］兩個臨床研究階段性成果。FUSION研究的入選標準包括紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅲ～Ⅳ級、2個月內(nèi)因心力衰竭發(fā)作住院2次以上、長期接受常規(guī)抗心力衰竭藥物治療、6分鐘步行小于400米的患者。按兩組不同維持劑量對院外高危急性失代償心力衰竭（ADHF）患者每周1次靜脈注射4～6小時的奈西立肽，連續(xù)治療12周，以傳統(tǒng)綜合療法（口服藥物加靜脈使用正性肌力藥物）作為對照。結(jié)果顯示，與對照組相比，兩種劑量的奈西立肽治療組高?；颊叩牟∷缆省⒏鞣N原因引起的住院率顯著降低，而存活率明顯升高；各組不良事件的發(fā)生率無明顯差別。ADHERE研究的部分結(jié)果顯示，在ADHF發(fā)病最初24小時之內(nèi)使用血管擴張劑奈西立肽或硝酸甘油，與同期使用正性肌力藥（米力農(nóng)或多巴酚丁胺）比較，能顯著降低住院病死率。

2014年中國心力衰竭診斷及治療指南對左西孟旦及奈西立肽均為Ⅱa類推薦。同樣，2016年ESC心力衰竭指南對于上述兩個藥物也進行了Ⅱ類推薦。尤其是左西孟旦在糾正β受體阻滯劑誘發(fā)心力衰竭效果優(yōu)于多巴酚丁胺［17］。但是左西孟旦因其血管擴張作用，不推薦用于收縮壓（SBP）＜85 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）患者［18］。

2.3 心源性休克 心源性休克作為心血管危重癥之一，病死率高達41.1%。心源性休克多由于急性心肌梗死所致。但是部分患者起病于終末期心力衰竭。心源性休克治療目的為增加心排量以及升高血壓。臨床中常用方法除常規(guī)藥物治療以外，左西孟旦在急性心肌梗死引起的心源性休克中治療效果優(yōu)于多巴胺及去甲腎上腺素，且不會引起低血壓反應(yīng)［19］。對于藥物治療無效患者，應(yīng)考慮器械治療，最常用的為主動脈球囊反搏（IABP）。IABP是治療心肌梗死并發(fā)心源性休克患者重要臨時支持手段，有研究證明，通過IABP能夠增加心輸出量、從而降低心臟后負荷，增加舒張期灌注壓從而降低心臟做功及心臟氧耗，增加冠狀動脈灌注及外周灌注，從而穩(wěn)定心肌梗死并發(fā)心源性休克患者的血流動力學(xué)，改善患者癥狀。

2012年發(fā)表的IABP-SHOCKⅡ的試驗，納入的600例患者中，IABP組300例，對照組298例，30天病死率的RR值為0.96，95%CI為0.79～1.17，結(jié)果表明IABP沒有降低心肌梗死合并心源性休克患者的30天病死率，與對照組比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［20］。

綜上所述，如同急性冠脈綜合征一樣，如果能夠快速準確早期識別急性心力衰竭，則可顯著改善患者近遠期預(yù)后。盡管近些年來，關(guān)于急性心力衰竭研究較少，但是除傳統(tǒng)藥物治療以外，左西孟旦以及奈西立肽在急性心力衰竭治療中的地位越來越受到人們的關(guān)注。器械治療對于急性心力衰竭喜憂參半，傳統(tǒng)IABP隨著部分研究實驗結(jié)果公布，對急性心力衰竭合并心源性休克患者預(yù)后無明顯改善作用。但是超濾治療能夠盡快改善急性心力衰竭患者癥狀同時，降低患者的再入院率，改善患者預(yù)后。

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Therapy keys and advances in acute heart faiIure

Du Jibing，Cong Hongliang
Department of Cardiology，Tianjing Chest Hospital，Tianjin g Institute of Cardiovascular Disease，Tianjing 300051，China Corresponding author：Cong Hongliang，Email：hongliangcong＠126c.om

Acute heart failure is one of the most serious clinical disease，with high mortality and poor prognosis.But in recent years，there have been few reports on the progress of diagnosis and treatment of acute heart failure.With China Heart Failure Guidelines in 2014 and European Heart Failure Guidelines in 2016，some new ideas on the diagnosis and treatment of acute heart failure were put forward.In this paper，we reviewed the latest guidelines and recent literatures on the diagnosis and treatment of acute heart failure and clinical treatment progress.

heart failure；diagnosis；therapy

R541.6

：A

：1004-583X（2017）03-0185-05

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.001

2017-02-08 編輯：王秋紅

叢洪良，Email：hongliangcong＠126.com