呂忠，溫麗慧，鄧立波

(欽州市第二人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000)

低溫等離子刀輔助下腭咽成形術與電刀輔助下腭咽成形術的療效比較

呂忠，溫麗慧，鄧立波

(欽州市第二人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000)

目的：評估低溫等離子刀輔助下腭咽成形術(UPPP)與電刀輔助下腭咽成形術在術中、術后對患者的影響。方法：選擇2014年1月—2016年3月行腭咽成形術的60 例鼾癥患者，隨機分成對照組和觀察組，每組各30 例。觀察組采用低溫等離子刀輔助下腭咽成形術，對照組采用電刀輔助下腭咽成形術，比較兩組患者的手術時間、術中出血量及術后疼痛情況。結果：兩組患者手術時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后疼痛方面觀察組評分顯著低于對照組(P<0.001)。結論：低溫等離子刀輔助下腭咽成形術治療鼾癥具有術后疼痛輕的優(yōu)點，有較好臨床應用價值。

低溫等離子刀；電刀；腭咽成形術

腭咽成形術是耳鼻咽喉頭頸外科治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合證(OSAHS)最常見手術之一，手術目的是增加咽部橫徑及前后徑之間的距離，通過擴大咽腔減少睡眠上氣道阻力以達到治療目的。傳統(tǒng)多采用刀片切開分離，但缺點是出血多，手術視野欠清晰。電刀及等離子刀均能有效控制出血，目前已逐步運用于腭咽成形術。近年來由于患者對手術的要求逐年提高，如何減少患者術后疼痛成為目前臨床研究熱點。本文選取2014年1月—2016年3月在我院耳鼻咽喉頭頸外科住院的60 例鼾癥患者，其中30 例低溫等離子刀輔助下懸雍垂腭咽成形術(UPPP)，另外30 例采用采用電刀輔助下腭咽成形術，對其療效進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年3月在欽州市第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行UPPP手術患者60 例，用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各30 例。觀察組男20 例，女10 例，年齡4～55 歲，病程(10.5±6.5) 個月；輕度5 例，中度16 例，重度9 例；采用等離子刀輔助下UPPP。對照組男19 例，女11 例，年齡4.2～56 歲，病程(9.3±7.6)個月；輕度4 例，中度18 例，重度8 例；采用電刀輔助下UPPP。兩組患者性別、疾病分度、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者夜間均明確有睡眠打鼾、不同分度的呼吸暫停、嗜睡，白天精神不集中。術前行多導睡眠監(jiān)測(PSG)檢查，所有患者均符合2011年修訂版診斷標準[1]。術前上氣道檢查阻塞部位不在軟腭、扁桃體水平及明顯手術禁忌患者除外。

1.2 方法

術者為同一主刀醫(yī)師完成，麻醉方法選用經(jīng)口插管全麻，術中墊肩盡量呈肩高頭低，并后仰頭部，保護切牙置入Davis開口器，盡量暴露扁桃體區(qū)。等離子刀法采用低溫等離子手術系統(tǒng)(美國杰西公司生產(chǎn)，型號：Coblator Ⅱ)，將能量輸出檔位調至7檔，凝5檔，使用等離子刀在懸雍垂兩側作U形切口，聯(lián)合切除與止血轉換達到邊切除邊止血的目的，將黏膜下多余脂肪組織及扁桃體同時切除，切除腭帆間隙內脂肪時盡量不損傷腭咽部肌肉組織，止血徹底后，間斷或褥式縫合腭咽弓和腭舌弓邊緣，盡量不留死腔。電刀法：取中度長度電刀頭，套一小硅膠管，僅露出0.5 cm金屬頭，以免灼傷唇咽部組織，電刀電凝功率為20 W，電切功率16 W，采用電刀電凝模式按照等離子刀相同手術方式進行手術。手術后常規(guī)抗感染、止血治療，一般不使用止痛藥，流質飲食1 d，半流質飲食7 d，術后一周出院。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組手術時間、術中出血量及術后疼痛評分(VAS)。手術時間為放置好開口器充并分暴露術區(qū)開始計時，至傷口縫合結束退出開口器為止。術中出血量指標評估：等離子法為術中吸引器吸出的總液體量減去沖洗刀頭所用的生理鹽水量；電刀法為吸引器吸出術腔出血量加止血棉球數(shù)，兩者總和作為出血量。術后疼痛時間及程度指標評估：術后每天早上查房并記錄患者咽部疼痛情況(VAS分0～10 級[2]：沒有疼痛為0 分，極度疼痛記10 分)，分別記錄術后1 d、3 d、5 d、7 d的疼痛分值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間及出血量比較

兩組患者手術時間、術中出血量比較見表1。

表1 兩組患者手術時間及術中出血量比較

2.2 兩組患者疼痛評分比較

兩組患者術后疼痛評分比較見表2。

表2 兩組術后疼痛評分比較分

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是目前耳鼻咽喉頭頸外科最常見的睡眠呼吸障礙性疾病，近年來發(fā)病率逐漸增高，國外統(tǒng)計發(fā)病率為2%～4%。由于睡眠時上氣道狹窄，導致低氧血癥、高碳酸血癥，臨床表現(xiàn)為打鼾、呼吸暫停及低通氣，白天嗜睡或其他心腦血管并發(fā)癥等，嚴重危害患者健康，嚴重時可引起睡眠中猝死[3]。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患兒心肌酶各項指標異常增高，血氧飽和度明顯下降，醫(yī)務人員應嚴密觀察，并及時給予手術[4]。鼻腔、腭咽部、舌根為上氣道狹窄主要三個層面，以腭咽層面狹窄為主，因此UPPP是目前國內外公認的治療OSAHS主要術式，長期隨訪有效率達40%～60%[5]。OSAHS患者圍術期非常危險，術前全身疾病及狹窄部位評估、術后的監(jiān)護及并發(fā)癥觀察特別是氣道水腫等對手術成功至關重要。UPPP傳統(tǒng)方法是單純切開、分離，其缺點是顯而易見的，傳統(tǒng)刀片切開術中出血多，沒有止血功能，操作時視野不清楚，容易導致術后并發(fā)癥。電刀及等離子刀均具有切除與止血功能，可以有效控制出血，近年廣泛運用于鼾癥手術。劉文揚等[6]運用電刀凝切法輔助下行腭咽成形術，與傳統(tǒng)法比較，電刀凝切法在術中出血及手術時間等方面更有優(yōu)勢。但手術電刀是通過有效電極尖端產(chǎn)生的高頻電壓電流與機體接觸時對組織進行加熱，從而實現(xiàn)對組織的分離與凝固，以達到切割與止血目的，因此對組織的直接和間接創(chuàng)傷較大，術后患者的痛苦也較明顯。近年來由于患者對手術的要求逐年提高，如何減少患者術后疼痛成為目前臨床研究熱點。低溫等離子手術系統(tǒng)近年來在國內外廣泛運用于耳鼻喉手術，是通過導電極在電極周圍形成的高度離子化的粒子來粉碎組織內有機分子的分子鍵，使分子與分子分離，由于電流不直接流經(jīng)組織，因此組織發(fā)熱極少。因此，等離子消融可獲得良好的切割、止血效果[7]。盡管如此，低溫等離子刀也有價格相對昂貴、術中刀頭較容易堵塞、術后遲發(fā)性出血風險相對增高等缺點。目前低溫等離子刀用于單純切除扁桃體及腺樣體手術報道較多，并獲得滿意效果，使患者術后疼痛大為減輕。而對低溫等離子刀輔助下行腭咽成形術報道較少。本研究結果顯示，患者術后1 d、3 d、5 d、7 d疼痛評分比較，等離子法顯著較電刀法輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這也表明低溫等離子刀輔助下行腭咽成形術術后疼痛方面同樣和其他等離子刀下腺樣體和扁桃體手術一樣，均獲得滿意效果。在手術時間及術中出血方面，因為等離子刀及電刀均具有邊切割邊止血功能，術中功能轉換方便，所以均能縮短手術時間，有效控制出血。本研究結果顯示，兩種方法在手術時間及術中出血量方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。本組等離子刀輔助下腭咽成形手術過程總結認為：第一，使用等離子刀行腭咽成形術，醫(yī)師必須熟練掌握傳統(tǒng)腭咽成形術，并且熟悉等離子手術系統(tǒng)常規(guī)操作方法，最好能夠有熟練開展等離子刀扁桃體切除術基礎，熟悉軟腭肌肉及其周圍的解剖結構，這樣能夠保證手術順利進行及減少手術并發(fā)癥。第二，手術開始時先用等離子刀頭定好軟腭兩側切口切除最高點，并按U形作切口線標志，術中切開組織后可用等離子刀頭邊切邊輕輕鈍性分離，如有出血點立即電凝，及時洗凈出血，以免血塊堵塞等離子刀頭的吸引通道。等離子刀頭接觸組織時間不能過長，與組織接觸面積不能過多，這樣可減少刀頭堵塞。第三，手術盡量切除多余的黏膜及黏膜下脂肪組織，特別是腭帆間隙脂肪，在切除基礎上盡量不損傷軟腭肌群，特別是腭帆提肌，以免出現(xiàn)術后鼻咽反流并發(fā)癥。第四，術中處理扁桃體下極或下極的淋巴組織時，最好在牽拉組織過程中先用等離子刀完成止血后再完成切除下極組織，這樣可以避免由于下部組織切除后組織回縮造成止血困難或術后出血。第五，縫合扁桃體窩時一定不要留死腔，縫合深度達肌肉層，懸雍垂特別大時可以切除懸雍垂部分組織，縫合后盡量使懸雍垂方向前傾，以保證手術效果。

電刀、等離子刀等技術目前均廣泛應用于耳鼻喉科，它們各有所長，本研究結果顯示低溫等離子刀輔助下腭咽成形術與電刀輔助下腭咽成形術比較，在手術時間及術中出血量方面差異無統(tǒng)計學意義，但術后疼痛方面等離子切除明顯優(yōu)于電刀輔助法，因此我們認為等離子刀輔助下行腭咽成形術具有術后疼痛輕的優(yōu)點，有較好的臨床運用價值。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2012，55(1)：9-11.

[2]TEMPLE R H，TIMMS M S.Paediatric coblation tonsillectomy [J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2001，61(3)：195-198.

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[4]孫彥，蔣蘇華，章學軍.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征心肌酶及血氧飽和度監(jiān)測臨床分析[J].海南醫(yī)學，2012，23(14)：90-91.

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[7]SHAPIRO N L，BHATTACHARYYA N.Cold dissection versus coblation-assisted adenotonsillectomy in children [J].Laryngoscope，2007，117 (3)：406-410.

Comparative study on the clinical effect of palatopharyngoplasty with low-temperature plasma cutter and electric knife

LV Zhong，WEN Lihui，DENG Libo

(The Second People′s Hospital of Qingzhou，Qinzhou 535000，China)

Objective：To investigate the clinical effect of palatopharyngoplasty with low-temperature plasma cutter and electric knife on patients during and after operation.Methods：Sixty patients scheduled for palatopharyngoplasty from January 2014 to March 2016in the Second People′s Hospital of Qinzhou City were classified into two groups randomly.Patients of the observation group (n=30) were treated by palatopharyngoplasty with low-temperature plasma cutter，and those in the control group (n=30) were treated with palatopharyngoplasty with electric knife.The operation time，amount of bleeding and postoperative pain were compared between the two groups.Results：There were no statistically significant difference in the operation time and the amount of bleeding between the two groups (P>0.05).The postoperative pain score in the observation group was significantly lower than that the control group (P<0.001).Conclusion：Palatopharyngoplasty with low-temperature plasma cutter has the advantage of less postoperative pain，which provides favorable clinical value.

plasma；electric knife；palatopharyngoplasty

1671-8631(2017)03-0196-03

R766.43

B

2016-09-05

(本文編輯：張榮梅)

呂忠(1980— )，男，廣西藏族自治區(qū)欽州市人，學士學位，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科疾病診治工作。