杜非凡，吳志鴻

結(jié)核性脈絡(luò)膜炎1例

杜非凡，吳志鴻

（

） 結(jié)核（tuberculosis）；脈絡(luò)膜炎（choroiditis）；抗結(jié)核治療（anti-tuberculosis treatment）

結(jié)核性脈絡(luò)膜炎在我國的檢出率明顯低于同等結(jié)核流行病學(xué)水平的其他國家，僅占全部葡萄膜炎的0.7%[1]。由于診斷水平的限制，目前我國對于結(jié)核性脈絡(luò)膜炎的研究尚不完善。武警某三甲醫(yī)院于2016-09-20收治以脈絡(luò)膜肉芽腫為表現(xiàn)的結(jié)核性脈絡(luò)膜炎1例，經(jīng)試驗性抗結(jié)核藥物治療后好轉(zhuǎn)并明確診斷，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，男，20歲，主因“右眼視物不清20 d”于2016-09-20來武警某三甲醫(yī)院就診。既往體健，無結(jié)核等傳染病病史，無消瘦、低熱、盜汗等病史，否認到過流行病疫區(qū)，全身檢查未見異常。

1.2 臨床檢查 眼部?？茩z查:右眼視力0.4，矯正不提高，左眼視力1.0。右眼眼壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓13 mmHg。雙眼外眼均無異常，眼前節(jié)未見異常，雙眼瞳孔直接、間接對光反射靈敏，晶體透明，前部玻璃體清。右眼視乳頭邊界清晰，色澤正常，杯盤比（cup to disc ratio，C/D）約0.3，動靜脈管徑及走形無異常，動靜脈血管管徑比（A/V）約2∶3，黃斑中心凹顳上方10 ～12點位視網(wǎng)膜見一圓形黃色隆起病灶，大小4～5 PD（1 PD=1.5 mm），邊界欠清，附近玻璃體混濁，余視網(wǎng)膜未見滲出及出血（圖1）。左眼眼底無異常。熒光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA）:右眼玻璃體內(nèi)熒光遮蔽，熒光素造影隱見血管弓內(nèi)熒光不清晰（圖2）。眼部B超檢查:右眼視盤顳上方球壁可見扁平隆起病變，邊界欠清，玻璃體內(nèi)可探及弱點狀回聲，不與后極部球壁回聲相連，動度（+），后運動（+），視盤顳上方球壁可見淺間隙，提示右眼玻璃體混濁，右眼球壁病變（圖3）。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示:右眼黃斑區(qū)中心凹旁見高信號隆起（圖4）。血常規(guī)、血沉等血清學(xué)檢查均正常；痰標(biāo)本結(jié)核桿菌濃縮集菌試驗結(jié)果陰性；X胸片未見異常。

1.3 治療 視網(wǎng)膜孤立的淡黃色團塊考慮為結(jié)核所致脈絡(luò)膜肉芽腫或腫瘤，因患者為青年男性，且結(jié)核分枝桿菌含脂類成分高，普通離心不易沉淀，使用濃縮集菌法檢出率受限，懷疑病灶為結(jié)核感染所致可能性較大。且B超示腫物邊界不清，僅伴有周圍玻璃體混濁，F(xiàn)FA等影像學(xué)檢查均無符合眼內(nèi)腫瘤的特征，因而可排除腫瘤的可能。給予卵磷脂絡(luò)合碘片促進玻璃體混濁吸收，玻璃體混濁較之前好轉(zhuǎn)。同時邀請解放軍某院專家會診，行結(jié)核菌素γ-干擾素釋放試驗為55 pg/ml（正常值0～14 pg/ml），結(jié)合患者眼底病灶及結(jié)核菌素γ-干擾素釋放試驗，高度懷疑結(jié)核性脈絡(luò)膜炎，行抗結(jié)核藥物試驗治療，口服抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇和益肝樂，并給予玻璃體腔注藥曲安奈德2 mg一次，抗結(jié)核治療40 d后復(fù)查，視力提高至0.8，病灶較之前減?。▓D5），抗結(jié)核藥物試驗治療陽性，明確診斷為結(jié)核性脈絡(luò)膜炎。

2 討 論

近20年來，一度控制在很低水平的結(jié)核病在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)抬頭趨勢。眼部組織除晶狀體以外均可被結(jié)核分枝桿菌感染，其中眼部脈絡(luò)膜血管豐富，血流緩慢，結(jié)核菌素及免疫復(fù)合物易滯留，是眼部結(jié)核累及的重要部位。據(jù)統(tǒng)計，在發(fā)展中國家的葡萄膜炎患者中5.6%～10.5%為結(jié)核性葡萄膜炎[2]。結(jié)核性脈絡(luò)膜炎在眼部結(jié)核中常見，但由于病灶不易或不能進行活體組織檢查，監(jiān)測缺乏特異性及敏感性，因而臨床診斷困難，檢出率低，甚至有部分被誤診為眼內(nèi)腫瘤或不明原因的“特發(fā)性”脈絡(luò)膜炎[3]。目前我國對于結(jié)核性脈絡(luò)膜炎確診的金標(biāo)準(zhǔn)為眼內(nèi)病變組織中檢出結(jié)核桿菌；臨床診斷一般包括[4]:（1）眼部病變表現(xiàn)；（2）結(jié)核菌素試驗陽性或T細胞γ-干擾素釋放試驗陽性；（3）試驗性抗結(jié)核治療有效；（4）排除其他致病因素。結(jié)核性葡萄膜炎目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需各項檢查聯(lián)合應(yīng)用并結(jié)核病史綜合分析做出診斷。

圖2 玻璃體混濁部分吸收后行眼底FFA

圖3 治療前B超

圖4 治療前OCT

圖5 治療后眼底彩照及OCT

結(jié)核性葡萄膜炎以視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜血管炎伴脈絡(luò)膜炎和多灶性脈絡(luò)膜炎為特征性表現(xiàn)。本例是以脈絡(luò)膜肉芽腫為表現(xiàn)的結(jié)核性脈絡(luò)膜炎，其通常為單眼發(fā)病，多為孤立性肉芽腫。通過分析該患者的臨床資料，因無全身其他部位感染結(jié)核的證據(jù)，僅表現(xiàn)為結(jié)核菌素γ-干擾素釋放試驗陽性，而無其他陽性發(fā)現(xiàn)，通過試驗性治療反應(yīng)證實了結(jié)核性脈絡(luò)膜炎的診斷。因此，筆者認為對于不明原因的脈絡(luò)膜炎，在排除其他感染病因后，即使肺部無明顯的結(jié)核病灶也不能排除其他部位感染結(jié)核的可能，結(jié)核性葡萄膜炎多見于非活動性結(jié)核患者的體內(nèi)[5]，可能為特發(fā)性葡萄膜炎的重要原因。

對于結(jié)核性脈絡(luò)膜炎患者全身抗結(jié)核治療為首選，由于結(jié)核桿菌的高度變異性，治療要遵守早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與散瞳劑有助于減輕超敏反應(yīng)引起的眼部組織損傷，但避免單獨全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以免造成結(jié)核惡化，且在抗結(jié)核治療時應(yīng)注意藥物的眼部毒性反應(yīng)[6]。對癥治療增強體質(zhì)、改善營養(yǎng)對于疾病的控制同樣重要。

近年來，我國關(guān)于結(jié)核病的報道呈上升趨勢，特別是在免疫異常的人群，如人免疫缺陷病毒感染患者更易患結(jié)核。因而需加強認識結(jié)核在眼部發(fā)病的臨床表現(xiàn)及診斷治療，建立統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，警惕眼部結(jié)核感染的可能性。結(jié)核病是發(fā)展中國家主要的傳染性疾病之一，因此應(yīng)給予足夠的重視。

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（2016-12-14收稿 2017-02-02修回）

（本文編輯 付 輝）

R773.4；R529.8

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.015

100039 北京，武警總醫(yī)院眼科

吳志鴻，E-mail: fswuzhihong@sina.com