吳鐘琪作者單位：410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

在崗培訓(xùn)園地

生命體征的評(píng)估與護(hù)理

吳鐘琪
作者單位：410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院

文章對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員必須掌握的關(guān)于生命體征的評(píng)估與護(hù)理知識(shí)進(jìn)行介紹。

醫(yī)療衛(wèi)生人員；基層；生命體征；評(píng)估；護(hù)理

生命體征是體溫、脈搏、呼吸及血壓的總稱，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，變化很小。而在病理情況下，其變化極其敏感。護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)認(rèn)真仔細(xì)地觀察生命體征，獲取病人生理狀態(tài)的基本資料，為預(yù)防、診斷、治療及護(hù)理提供依據(jù)。

1 試述生命體征的指標(biāo)與含義

生命體征是體溫、脈搏、呼吸及血壓的總稱。生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，變化很小。而在病理情況下，其變化極其敏感。護(hù)理人員通過(guò)認(rèn)真仔細(xì)地觀察生命體征，可以獲得病人生理狀態(tài)的基本資料，為預(yù)防、診斷、治療及護(hù)理提供依據(jù)。因此，正確掌握生命體征的觀察技能與護(hù)理是臨床護(hù)理中極為重要的內(nèi)容之一。

2 簡(jiǎn)述體溫的調(diào)節(jié)機(jī)制

體溫調(diào)節(jié)包括自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)兩種。

2.1 自主性體溫調(diào)節(jié)由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制，機(jī)體受內(nèi)、外環(huán)境溫度刺激，通過(guò)一系列生理反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱，使體溫保持相對(duì)恒定的體溫調(diào)節(jié)方式。通常意義上的體溫調(diào)節(jié)即指自主性體溫調(diào)節(jié)。

2.2 行為性體溫調(diào)節(jié)是人類有意識(shí)的行為活動(dòng)，通過(guò)機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢(shì)和行為改變而達(dá)到調(diào)節(jié)體溫的目的。

3 簡(jiǎn)述人體的正常體溫狀況

臨床上常以口腔、直腸、腋窩等處的溫度來(lái)代表體溫。其中，直腸溫度接近于人體深部溫度。而日常工作中，采用口腔、腋下溫度測(cè)量更為常見(jiàn)、方便。溫度可用攝氏溫度(℃)和華氏溫度(°F)來(lái)表示。攝氏溫度與華氏溫度的換算公式：°F=℃×9/5+32；℃=(°F-32)×5/9。我國(guó)一般用攝氏溫度計(jì)量體溫。成人正常體溫的范圍及平均值見(jiàn)表1。

表1 成人體溫平均值及正常范圍

4 簡(jiǎn)述正常體溫的生理變化情況

體溫可隨晝夜、年齡、性別、活動(dòng)、藥物等出現(xiàn)生理性變化，但其變化的范圍很小，一般不超過(guò)0.5～1.0℃。

4.1 晝夜2：00—6：00最低，13：00—18：00最高。

4.2 年齡兒童、青少年的體溫高于成年人，而老年人的體溫低于青、壯年。新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響而變化。

4.3 性別女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期呈現(xiàn)規(guī)律性的變化。臨床上可通過(guò)連續(xù)測(cè)量基礎(chǔ)體溫了解月經(jīng)周期中有無(wú)排卵和確定排卵。

4.4 肌肉活動(dòng)劇烈肌肉活動(dòng)(勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng))可使產(chǎn)熱增加，導(dǎo)致體溫升高。臨床上測(cè)量體溫應(yīng)在病人安靜狀態(tài)下測(cè)量，小兒測(cè)量時(shí)應(yīng)防止哭鬧。

4.5 其他情緒激動(dòng)、緊張，進(jìn)食、環(huán)境溫度變化及麻醉藥的使用等都會(huì)對(duì)體溫產(chǎn)生一定影響。

5 試述體溫過(guò)高(發(fā)熱)的定義及引起發(fā)熱的原因

體溫過(guò)高又稱發(fā)熱，是指任何原因引起的產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，并超過(guò)正常范圍，稱體溫過(guò)高。一般而言，當(dāng)腋下溫度超過(guò)37℃或口腔溫度超過(guò)37.5℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上稱為體溫過(guò)高。引起體溫過(guò)高的原因甚多，根據(jù)致熱原的性質(zhì)和來(lái)源不同，可以分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類。感染性發(fā)熱較多見(jiàn)，主要由病原體引起。非感染性發(fā)熱由病原體以外的各種物質(zhì)引起，目前越來(lái)越引起人們的重視。

6 試述發(fā)熱病人的護(hù)理要點(diǎn)

6.1 降低體溫可選用物理降溫或藥物降溫方法。實(shí)施降溫措施30 min后應(yīng)測(cè)量體溫并做好記錄。

6.2 加強(qiáng)病情觀察①觀察生命體征，定時(shí)測(cè)體溫，一般每天測(cè)量4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量1次，待體溫恢復(fù)正常3 d后，改為每天1次或2次。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)過(guò)，及時(shí)注意呼吸、脈搏和血壓的變化。②觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、意識(shí)障礙等伴隨癥狀。③觀察治療效果。

6.3 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。注意食物的色、香、味，鼓勵(lì)少量多餐，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體的抵抗力。

6.4 促進(jìn)病人舒適鼓勵(lì)休息，安置舒適體位，調(diào)節(jié)室溫及避免噪聲，以保證病人能安靜休息。保持皮膚清潔，及時(shí)為高熱病人擦干汗液，更換衣服和床單，防止著涼，避免對(duì)流風(fēng)。對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱者，應(yīng)協(xié)助其改變體位，防止壓瘡、肺炎等并發(fā)癥。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生。

6.5 安全護(hù)理高熱病人有時(shí)會(huì)躁動(dòng)不安、譫妄，應(yīng)防止墜床、舌咬傷，必要時(shí)用床檔、約束帶固定病人。

6.6 心理護(hù)理發(fā)熱病人會(huì)產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)。護(hù)理中應(yīng)經(jīng)常探視病人，耐心解答各種問(wèn)題，盡量滿足病人的需要，給予精神安慰。

7 試述測(cè)量體溫的注意事項(xiàng)

①測(cè)量體溫前，應(yīng)清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。②嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量。腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌測(cè)量腋溫。直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉者禁忌測(cè)量肛溫；心肌梗死病人不宜測(cè)肛溫，以免刺激肛門(mén)引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。③病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。若病情允許，可食粗纖維食物，加速汞的排出。④避免影響體溫測(cè)量的各種因素，如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌洗。⑤新入院病人每天測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3 d，3 d后體溫正常者改為每天測(cè)量2次。⑥手術(shù)病人，術(shù)前1 d晚上8時(shí)測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3 d，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次。

8 脈率

脈率是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60～100次/min。脈率可受體溫、運(yùn)動(dòng)、情緒、飲食、藥物和性別等多種因素的影響而發(fā)生變化。各年齡段脈率的正常范圍見(jiàn)表2。

9 脈搏異常及其護(hù)理要點(diǎn)

9.1 脈搏異常包括脈率的異常，如心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩等；脈搏異常還包括脈搏節(jié)律異常，如間歇脈、短絀脈及各類心律失常等。

9.2 護(hù)理要點(diǎn)

9.2.1 休息與活動(dòng) 指導(dǎo)病人增加臥床休息的時(shí)間，適當(dāng)活動(dòng)，以減少心肌耗氧量。必要時(shí)給予氧療。

表2 脈率的正常范圍與平均脈率

9.2.2 加強(qiáng)觀察 觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱等。觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)。有起搏器者應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理。

9.2.3 準(zhǔn)備急救物品和急救儀器 備抗心律失常的藥物，除顫器應(yīng)處于完好狀態(tài)。

9.2.4 心理護(hù)理 穩(wěn)定情緒，消除緊張、恐懼情緒。

9.2.5 健康教育 指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化的飲食，戒煙限酒，控制情緒，勿用力排便等知識(shí)。教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)脈搏及觀察藥物的不良反應(yīng)。

10 異常呼吸的類型

10.1 頻率異常如呼吸過(guò)速(＞24次/min)或呼吸過(guò)緩(＜10次/min)。

10.2 深度異常如深度呼吸(一種深而規(guī)則的大呼吸，常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒)和淺快呼吸。

10.3 節(jié)律異常如潮式呼吸和間斷呼吸。

10.4 呼吸音異常如蟬鳴音呼吸和鼾聲呼吸，以及呼吸有啰音等。

10.5 呼吸困難如吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難和混合性呼吸困難等。

11 異常呼吸病人的護(hù)理

11.1 提供舒適的環(huán)境整潔、安靜、舒適，室內(nèi)空氣流通、清新，溫度、濕度適宜。

11.2 心理護(hù)理消除病人緊張、恐懼心理。

11.3 保持呼吸道通暢及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)吸痰。

11.4 改善呼吸困難必要時(shí)吸氧或使用人工呼吸機(jī)。

11.5 密切觀察病情觀察有無(wú)咳嗽、咯血、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀和體征。

12 測(cè)量呼吸的正確方法及注意事項(xiàng)

12.1 測(cè)量方法由于呼吸受意識(shí)控制，所以，測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)不使病人察覺(jué)。通常于測(cè)量脈搏后，護(hù)士仍保持診脈手勢(shì)，避免引起病人注意和緊張。

12.2 觀察與計(jì)數(shù)一般通過(guò)觀察病人的胸部起伏，計(jì)數(shù)呼吸次數(shù)。正常呼吸測(cè)30 s，2次，異常呼吸或嬰兒應(yīng)測(cè)1 min。

12.3 呼吸微弱或危重病人可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1 min。

13 血壓、收縮壓、舒張壓和脈壓

13.1 血壓是指血管內(nèi)流動(dòng)著的血壓對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力(壓強(qiáng))。在不同血管內(nèi)，血壓被分別稱為動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管和靜脈血壓，而一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓。

13.2 收縮壓在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓隨著心室的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動(dòng)。在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為收縮壓。

13.3 舒張壓在心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒張壓。

13.4 脈壓收縮壓與舒張壓的差值稱為脈壓。

14 試述高血壓的分級(jí)

目前采用1999年世界衛(wèi)生組織與國(guó)際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)制定的高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。

表3 高血壓的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(WHO/ISH)

(摘自：湖南科學(xué)技術(shù)出版社《醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練·一級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)分冊(cè)》)

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A

1672-7185（2017）03-0013-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.03.006

2016-12-20)