徐艷霞，密忠祥，程軍

·康復(fù)管理·

我國康復(fù)機構(gòu)財務(wù)狀況及經(jīng)濟補償機制

徐艷霞1，密忠祥2，程軍2

目的通過分析我國康復(fù)機構(gòu)財務(wù)狀況，了解運營中存在的問題。方法根據(jù)不同地區(qū)和不同級別康復(fù)機構(gòu)運營的差異，抽取全國26個省、市、自治區(qū)具有代表性的416家機構(gòu)發(fā)放調(diào)查問卷。結(jié)果回收329份。我國康復(fù)機構(gòu)資金來源單一，57.75%的機構(gòu)依靠上級主管部門撥款，51.09%的機構(gòu)處于盈虧臨界狀態(tài)，可持續(xù)發(fā)展動力不足；資金支出主要用于人員薪酬和設(shè)備購置。結(jié)論要解決康復(fù)機構(gòu)發(fā)展中所面臨的資金短缺問題，必須建立內(nèi)部補償和外部補償?shù)拈L效機制，才能有效緩解其在醫(yī)改中的窘境。

康復(fù)機構(gòu)；財務(wù)狀況；經(jīng)濟補償機制

[本文著錄格式]徐艷霞，密忠祥，程軍.我國康復(fù)機構(gòu)財務(wù)狀況及經(jīng)濟補償機制[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(2): 242-245.

CITED AS:Xu YX,Mi ZX,Cheng J.Financial situation and economic compensation mechanism of the rehabilitation institutions in China[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(2):242-245.

康復(fù)醫(yī)學理念自上世紀80年代引入我國，經(jīng)過30多年的發(fā)展，陸續(xù)建立了各級別的康復(fù)中心以及大量的社區(qū)康復(fù)機構(gòu)。同時，二級以上綜合醫(yī)院還成立了康復(fù)醫(yī)學科，基本上形成覆蓋全國的康復(fù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)。但是，由于起步較晚，我國康復(fù)機構(gòu)在建設(shè)標準、管理模式、運營機制等方面與發(fā)達國家相比還存在一定差距，大大制約著我國康復(fù)事業(yè)的發(fā)展和壯大[1]。

為了解我國康復(fù)機構(gòu)運營中存在的主要問題，本課題組主要從財務(wù)、業(yè)務(wù)、人員、設(shè)備、科教、綜合管理能力等八方面設(shè)計調(diào)查問卷，結(jié)合深度訪談，實地調(diào)研等研究方式，對我國殘疾人基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施運行機制展開研究。

1 我國康復(fù)機構(gòu)財務(wù)狀況分析

1.1 調(diào)查范圍

首先，在調(diào)查問卷設(shè)計的過程中，課題組充分考慮影響康復(fù)機構(gòu)運營的醫(yī)教研、人財物以及外部政府責任等要素。其次，課題組根據(jù)全國各省市、自治區(qū)地理位置的遠、中、近和經(jīng)濟發(fā)展水平的好、中、差等情況，結(jié)合各地康復(fù)和托養(yǎng)機構(gòu)的發(fā)展狀況，采用多階段分層隨機抽樣方法，抽取全國26個省市、自治區(qū)具有廣泛性和代表性的416家機構(gòu)發(fā)放調(diào)查問卷。再次，為增強課題的典型性研究，進一步探明問卷調(diào)查中所呈現(xiàn)問題的深層原因，按照課題計劃，課題組選取了我國的發(fā)達地區(qū)(北京市)、中等發(fā)達地區(qū)(黑龍江省)、欠發(fā)達地區(qū)(重慶市、四川省)的6家機構(gòu)的管理者進行個人深度訪談。

本次調(diào)研共回收調(diào)查問卷329份，有效問卷261份，其中省級機構(gòu)26份，地市級機構(gòu)74份，縣級機構(gòu)161份，各指標在數(shù)據(jù)統(tǒng)計過程中剔除了無效數(shù)據(jù)。文中數(shù)據(jù)均來源于本課題組設(shè)計的《＜我國殘疾人基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施運行機制＞調(diào)查問卷—康復(fù)機構(gòu)》，通過EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫并進行錄入與質(zhì)控，運用SPSS 19.0和Excel軟件進行統(tǒng)計分析和圖表制作。

1.2 運營資金來源

從表1可以看出，我國康復(fù)機構(gòu)運營資金來源相對集中、單一，社會資本參與度較低。上級主管部門撥款是康復(fù)機構(gòu)最重要的資金來源，比例高達57.75%；只有29.11%的機構(gòu)主要通過服務(wù)收費來提供運營所需資金，獲得企業(yè)捐贈的機會很少。一方面與康復(fù)機構(gòu)公益性性質(zhì)、特點相關(guān)；另一方面也反映出機構(gòu)提供服務(wù)能力較弱、盈利能力不足，對上級撥款、基金撥款、捐贈等其他方式吸收資金的依賴程度較高，自身發(fā)展受限。

表1 康復(fù)機構(gòu)運營資金來源

雖然康復(fù)機構(gòu)的運營資金以上級主管部門撥款為主，但從圖1看出，不同舉辦模式主要資金來源存在差異：衛(wèi)生民政系統(tǒng)獨立舉辦和現(xiàn)有機構(gòu)聯(lián)合舉辦的康復(fù)機構(gòu)資金來源主要為服務(wù)收費；而殘聯(lián)系統(tǒng)獨立舉辦和民辦公助的機構(gòu)更多依賴于上級主管部門的財政撥款。說明殘聯(lián)系統(tǒng)和民辦公助的康復(fù)機構(gòu)獲得上級撥款的機會相對較多，而其他舉辦模式的康復(fù)機構(gòu)更多通過服務(wù)收費提供自身運營所需資金，財政支持力度相對較低。級別越低的機構(gòu)，業(yè)務(wù)能力和業(yè)務(wù)量有限，對上級主管部門撥款的依賴程度越高。

圖1 不同舉辦模式康復(fù)機構(gòu)運營資金來源比較圖

1.3 成本支出構(gòu)成情況

調(diào)查問卷將康復(fù)機構(gòu)成本支出分為五大類：設(shè)備購置、人員薪酬、設(shè)備維護、公務(wù)支出、其他支出。要求從高到低排序，第一到第五位分別賦值5～1分后，計算各成本項目分數(shù)結(jié)果如表2所示。被調(diào)查康復(fù)機構(gòu)成本支出構(gòu)成，從高到低依次為：人員薪酬＞設(shè)備購置＞設(shè)備維護＞公務(wù)支出＞其他支出。而且統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同地域、不同級別、不同舉辦模式的康復(fù)機構(gòu)成本支出不存在顯著性差異。

人員薪酬和設(shè)備購置是其資金主要用途，這是因為康復(fù)醫(yī)護團隊是保障康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心力量：康復(fù)項目不同于醫(yī)院其他治療檢查等項目，對藥品依賴程度低，對康復(fù)從業(yè)人員的技能要求較高，因此資金更多地用于人員薪酬是人力價值的合理體現(xiàn)。根據(jù)業(yè)務(wù)開展需要，康復(fù)機構(gòu)需要引進先進的康復(fù)設(shè)備、完善基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施設(shè)備，并及時進行維護，也是成本構(gòu)成的重要組成部分。

表2 康復(fù)機構(gòu)成本支出構(gòu)成排序分析

1.4 收益情況

229家機構(gòu)該收益數(shù)據(jù)有效。近3年康復(fù)機構(gòu)收益情況主要為收支基本持平，比例占被調(diào)查對象的51.09%，說明絕大部分機構(gòu)都能做到自負盈虧，處于盈虧臨界的平衡狀態(tài)，結(jié)余較高和虧損嚴重的機構(gòu)較少，合計比例僅占6.55%。

圖2 不同舉辦模式康復(fù)機構(gòu)近三年收益情況雷達圖

進一步分析不同舉辦模式下各機構(gòu)的盈余狀況，根據(jù)圖2我們大致可以看出聯(lián)合舉辦模式近三年結(jié)余情況最好，而民辦公助模式虧損雷達區(qū)域面積較多，收益情況最差。在描述統(tǒng)計基礎(chǔ)上，課題將成本收益五個等級分別賦值1～5，即結(jié)余較高為1，虧損嚴重為5。通過K-W秩和檢驗，得出不同舉辦模式康復(fù)機構(gòu)近三年收益有顯著差別。根據(jù)各舉辦模式秩均值，聯(lián)合舉辦(90.95)＜衛(wèi)生民政系統(tǒng)獨立舉辦(103.46)＜殘聯(lián)系統(tǒng)獨立舉辦(110.76)＜民辦公助合作舉辦(142.69)，得出聯(lián)合舉辦模式近3年收益差異最小，民辦公助舉辦模式各機構(gòu)差異最大，與圖2的結(jié)論相吻合。

1.5 會計制度執(zhí)行情況

分析數(shù)據(jù)表明，我國康復(fù)機構(gòu)主要執(zhí)行《事業(yè)單位會計制度》，占有效數(shù)據(jù)的49.69%，執(zhí)行《醫(yī)院會計制度》的占19.25%。會計制度選擇與上級主管部門或單位的性質(zhì)密切相關(guān)，殘聯(lián)系統(tǒng)內(nèi)的康復(fù)機構(gòu)多執(zhí)行《事業(yè)單位會計制度》。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)康復(fù)機構(gòu)需要向殘聯(lián)、衛(wèi)生等上級主管部門報送會計年報，報送比例為85.89%。其他舉辦模式下財務(wù)報告的報送情況較差，不便于主管部門及時掌握所屬康復(fù)機構(gòu)的運營情況。

2 康復(fù)機構(gòu)經(jīng)濟補償機制的完善

上述分析表明，我國康復(fù)機構(gòu)由于資金來源單一，社會捐贈很少，絕大部分機構(gòu)處于盈虧臨界狀態(tài)。由于內(nèi)部積累較少，康復(fù)機構(gòu)規(guī)模擴張動力不足，所以必須完善康復(fù)機構(gòu)的經(jīng)濟補償機制促進可持續(xù)發(fā)展。

2.1 經(jīng)濟補償理論

補償機制是指對醫(yī)療服務(wù)過程中衛(wèi)生資源的耗費進行彌補、充實的方式和途徑，也就是對醫(yī)院經(jīng)濟活動的耗費有補償作用的各種要素的有機結(jié)合。其運轉(zhuǎn)和作用的基本功能，就是保證醫(yī)院在經(jīng)濟活動中的物化勞動和活勞動消耗得到足額的補償，以保證和滿足醫(yī)院簡單再生產(chǎn)和擴大再生產(chǎn)的需要[2-3]。補償是否合理、及時、到位，決定醫(yī)院能否全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。筆者認為，康復(fù)機構(gòu)的經(jīng)濟補償包括兩大部分：①外源性經(jīng)濟補償，即依靠上級主管部門財政補助，提高醫(yī)保預(yù)付額度、基金撥款和社會捐贈等外部途徑實現(xiàn)“輸血”功能；②內(nèi)生性經(jīng)濟補償，即依靠自身業(yè)務(wù)開展，提高藥品、檢查、治療等收入解決“造血”功能。見圖3。

圖3 我國康復(fù)機構(gòu)經(jīng)濟補償模式圖

2.2 拓寬外源性經(jīng)濟補償渠道

2.2.1 加大財政補償力度

隨著我國老齡化社會的加快以及殘疾人利益訴求的不斷提高，我國康復(fù)產(chǎn)業(yè)近年來發(fā)展迅速。但是由于我國康復(fù)機構(gòu)“造血”能力有限，內(nèi)部積累較少，各康復(fù)機構(gòu)進行規(guī)模擴張的動力明顯不足。新一輪醫(yī)改又明確要逐步取消藥品加成補償，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，在此背景下，如何形成政府補償?shù)拈L效機制是一個嚴峻的問題[4]。對于康復(fù)機構(gòu)的補償應(yīng)遵循下列原則：第一，對于政策性虧損補償應(yīng)當兼顧服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量；第二，除對硬件建設(shè)予以補償，也應(yīng)支持重點學科和教學、科研軟實力的補償；第三，根據(jù)國家有關(guān)政策變化，補償?shù)臉藴蕬?yīng)實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整機制[5]?？祻?fù)機構(gòu)主管部門(主要為各級殘聯(lián))應(yīng)該積極向政府爭取更多的財政補助，加大“輸血”力度，為康復(fù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)造良好的條件。

2.2.2 增加醫(yī)?；饟芨侗壤?，拓寬醫(yī)保報銷目錄

發(fā)達國家的衛(wèi)生保障體系是一個相對比較完整和全面的體系，不僅患者從早期急救、綜合醫(yī)療、系統(tǒng)康復(fù)一直到社區(qū)康復(fù)的所有醫(yī)療和康復(fù)費用由醫(yī)療保險支付，而且患者的輔助器具費用，甚至汽車和家庭無障礙改造費用、患者的陪護人員費用等也有醫(yī)療保險支付[6]。而我國由于康復(fù)機構(gòu)建設(shè)起步較晚，患者的假肢、輪椅等費用都未列入醫(yī)保報銷目錄，某些康復(fù)項目未列入醫(yī)保報銷目錄，或者是“掛靠”在現(xiàn)有項目下，但報價比例遠低于康復(fù)機構(gòu)承擔的成本。醫(yī)?；鹪谙蚩祻?fù)機構(gòu)進行基金撥付時，應(yīng)充分考慮康復(fù)機構(gòu)的特殊性，適當提高總額預(yù)付比例，促進我國康復(fù)產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

2.2.3 拓寬其他補償渠道

《企業(yè)所得稅法》規(guī)定：“企業(yè)通過公益性社會團體或縣級以上人民政府及其部門的捐贈，在其年度利潤總額12%以內(nèi)的部分準予扣除”?！秱€人所得稅法》規(guī)定：“對中國殘疾人福利基金會等的公益性、救濟性捐贈可以全額免收個人所得稅”?？梢娖髽I(yè)和個人向中國殘疾人福利基金會等公益性部門和組織捐贈，能夠獲得減免稅好處，并充分體現(xiàn)企業(yè)和個人的社會價值。殘疾人福利基金會將該部分基金撥付給殘聯(lián)下屬康復(fù)機構(gòu)，能夠彌補其資金短缺。我國稅收管理部門有責任通過擴大減免稅力度，支持慈善事業(yè)和康復(fù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

2.3 解決內(nèi)生性經(jīng)濟補償問題

2.3.1 增強康復(fù)機構(gòu)自身運營能力

在外部資金補償有限的情況下，康復(fù)機構(gòu)應(yīng)思考如何解決內(nèi)源性資金不足的問題。康復(fù)機構(gòu)通過開展多種治療項目、合理用藥，向患者提供個性化的服務(wù)，吸引優(yōu)秀人才，引進先進設(shè)備，盤活資產(chǎn)存量等措施，增強機構(gòu)綜合運營能力，提高核心競爭力。

2.3.2 積極開展全成本核算

康復(fù)機構(gòu)開展科室成本核算，一方面可以調(diào)動員工成本控制的積極性和主動性，起到開源節(jié)流的作用；另一方面，由于缺乏康復(fù)項目的成本數(shù)據(jù)，各地醫(yī)保部門對康復(fù)項目的報銷比例普遍偏低，很多體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)師勞務(wù)價值的診療不列入收費項目，醫(yī)師個人價值得不到合理體現(xiàn)，因此有條件的康復(fù)機構(gòu)積極開展康復(fù)項目成本核算，可以提高其在醫(yī)保定價談判中的話語權(quán)?？梢?，科室成本核算可以實現(xiàn)“造血”和“輸血”的雙重功能。

2.3.3 執(zhí)行《醫(yī)院會計制度》

財務(wù)報表直接反映機構(gòu)的運行情況。我國康復(fù)機構(gòu)絕大部分直屬于各級殘聯(lián)，執(zhí)行的主要是《事業(yè)單位會計制度》?？祻?fù)機構(gòu)根據(jù)收付實現(xiàn)制來確認收支，不能準確反映機構(gòu)的運營情況。為真實反映各機構(gòu)的收支，殘聯(lián)可以探索直屬康復(fù)醫(yī)院全部執(zhí)行《醫(yī)院會計制度》，按照權(quán)責發(fā)生制進行會計核算，切實解決目前《事業(yè)單位會計制度》和《醫(yī)院會計制度》等并列執(zhí)行的畸形狀況。此外，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)全行業(yè)屬地化管理的發(fā)展趨勢，康復(fù)醫(yī)院將歸屬于各地衛(wèi)生部門管理，要實現(xiàn)康復(fù)醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)和其他醫(yī)院數(shù)據(jù)的可比性，首要應(yīng)該解決會計核算統(tǒng)一的問題。

康復(fù)機構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)較特殊的一個組成部分，由于起步晚，自身資源有限和財政補助不足，與發(fā)達國家相比存在較大的差距。要解決其發(fā)展中所面臨的資金短缺問題，康復(fù)機構(gòu)必須“內(nèi)外兼修”，建立內(nèi)部補償和外部補償?shù)拈L效機制，才能有效緩解在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的窘境。

[1]李建軍,密忠祥,程軍,等.我國康復(fù)機構(gòu)現(xiàn)狀及未來展望[C].北京:第七屆北京國際康復(fù)論壇,2013:10-14.

[2]郝模,王志鋒,信亞東,等.社會互動：醫(yī)院補償機制惡性循環(huán)模型邏輯推論[J].中華醫(yī)院管理雜志,1998,14(1):21-27.

[3]宋楊,蔡源益,吳華章.公立醫(yī)院補償機制問題研究[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(4):1-2.

[4]萬鴻君,彭芳.完善公立醫(yī)院補償機制改革的難點與思考[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(2):1-2.

[5]馮博.公立醫(yī)院補償機制研究[D].武漢:華中科技大學, 2012:63-66.

[6]密忠祥,程軍,崔志茹,等.我國康復(fù)機構(gòu)組織建設(shè)研究綜述[J].中國醫(yī)院,2012,16(3):1-4.

Financial Situation and Economic Compensation Mechanism of Rehabilitation Institutions in China

XU Yan-xia1,MI Zhong-xiang2,CHENG Jun2
1.Financial Department of Peking University People's Hospital,Beijing 100044,China；2.Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

MI Zhong-xiang.E-mail:mzhx1@sina.com

ObjectiveTo discover the operating problems through analysis of the financial situations of the rehabilitation institutions.MethodsAccording to the different regions and different levels of rehabilitation institutions,416 representative institutions from 26 provinces,municipalities and autonomous regions were surveyed.Results329 effective questionnaires were recalled.57.75%institutions relied on the superior departments in charge of funding,51.09%institutions were in breakeven state.They were lack of sustainable development power,and the capital expenditure was mainly used for staff salaries and equipment purchase.ConclusionTo solve the shortage of funds in the development of rehabilitation institutions,we should establish a long-term mechanism of internal and external compensation.

rehabilitation institutions；financial situation；economic compensation mechanism

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.02.025

R197.323

B

1006-9771(2017)02-0242-04

2016-11-23

2017-01-11)

中國殘疾人殘疾人事業(yè)“十三五”發(fā)展綱要重點支撐課題(No.15ZD012)。

1.北京大學人民醫(yī)院財務(wù)處，北京市100044；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡介：徐艷霞(1982-)，女，漢族，山西大同市人，碩士，會計師，主要研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理。通訊作者：密忠祥。E-mail:mzhx1@sina.com。