張艷麗，崔穎

腦卒中是一種起病急驟的腦血管疾病，患者致殘和致死率較高，吞咽功能障礙是腦卒中后臨床常見的一種并發(fā)癥。研究顯示，約13%～94%腦卒中患者常伴有不同程度的吞咽功能障礙，患者吞咽障礙可引起營養(yǎng)不良、吸入性肺炎及窒息等[1]，對其生活質(zhì)量和健康安全造成很大影響。持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼是目前臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療手段，受傳統(tǒng)方法的影響，患者家屬及部分醫(yī)護人員尚未認識到間歇經(jīng)口管飼的益處和優(yōu)點，使得間歇經(jīng)口管飼的臨床應(yīng)用受到一定限制。以往一些研究多從IOE、IOG與持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼的治療效果進行對比分析[2-3]，而IOE 和IOG對腦卒中并吞咽障礙患者療效的分析對比研究國內(nèi)尚未見文獻報道。本研究采用持續(xù)經(jīng)鼻至胃、IOE及IOG三種管飼法治療腦卒中吞咽困難患者，并對不同營養(yǎng)方式進行對比觀察、分析，為尋找一種更加科學的腦卒中并吞咽困難患者支持治療手段提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

表1 3組患者治療前后吞咽功能分級比較 例(%)

3組治療后與治療前組內(nèi)比較，均P<0.05；治療后IOE組、IOG組分別與對照組比較，均P<0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月～2017年3月我科收治的腦卒中吞咽障礙患者180例，均符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準，并且均經(jīng)過MRI或CT等影像學檢查確診?；颊呋蚣覍倬橥猓医?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除非腦卒中病因所致吞咽功能障礙患者、有精神疾病、認知或者意識障礙患者?；颊唠S機分為間歇經(jīng)口至食管管飼(Intermittent Oro-Esophageal Tube Feeding, IOE)組、間歇經(jīng)口至胃管飼(Intermittent Oro-Gaster Tube Feeding, IOG)組和對照組，每組各60例，①IOE組：男29例，女31例；平均年齡(57.64±3.05)歲；平均病程(41.92±2.83)d。②IOG組：男32例，女28例；平均年齡(58.02±4.13)歲；平均病程(42.55±3.26)d。③對照組：男33例，女27例；平均年齡(58.71±2.94)歲；平均病程(42.88±3.19)d。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 3組均給予PHYSIOMED vocaSTIM-Master吞咽言語治療儀康復訓練治療，將負極置于經(jīng)前喉結(jié)部，正極置于頸后第7頸椎處，開通電源，IG波形預熱，電流5mA，預熱7min，T/R波形治療，電流3～6mA，30min/次，1次/d，15d/療程，共2個療程。IOE組給予經(jīng)口至食管管飼法營養(yǎng)支持，患者取坐位或者半臥位，沿咽后壁插入濕潤后的胃管，至咽喉部時患者低頭并行吞咽動作，繼續(xù)插入胃管約25～30cm，確定胃管至食管上段，緩慢注入溫度適中流食200～300ml，于呼氣末將胃管拔出，灌食結(jié)束后患者保持進食時姿勢≥30min，6次/d；IOG組給予間歇經(jīng)口至胃管飼法營養(yǎng)支持，患者取坐位或者半臥位，下頜稍微抬高，沿咽后壁插入濕潤后的胃管，至咽喉部時患者低頭并行吞咽動作，繼續(xù)插入胃管約45cm，確定胃管至胃內(nèi)，緩慢注入溫度適中流食200～300ml，于呼氣末將胃管拔出，6次/d；對照組患者常規(guī)給予持續(xù)性經(jīng)鼻至胃管飼治療。

1.3 評定標準 ①治療前及治療14d采用洼田飲水試驗對患者吞咽功能進行分級及療效評定[2-3]：患者取坐位，準備溫開水30mL，1級：可順利一次將水咽下，時間≤5s，未發(fā)生嗆咳；2級：2次或2次以上將水咽下，未發(fā)生嗆咳；3級：能1次咽下，但是有嗆咳；4級：2次以上咽下，發(fā)生嗆咳；5級：不能全部咽下且有嗆咳。②臨床療效[2]：痊愈，飲水試驗為1級，吞咽功能障礙消失；有效，飲水試驗2級，吞咽功能有明顯改善；無效，飲水試驗3級以上，吞咽功能無明顯改善。總有效=痊愈+有效。③檢測血紅蛋白(Hemoglobin, Hb)、血清總蛋白(Total Protein, TP)和白蛋白(Albumin, ALB)含量。④采用簡明健康調(diào)查表(Short Form 36 Health Survey Questionnaire,SF-36)從軀體疼痛、社會功能、生理功能、精神健康、生理職能、情感職能、總體健康及活力8個方面對患者治療后的生活質(zhì)量進行評分[3]，評分越高則表示患者的生活質(zhì)量越高。⑤統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

治療14d后，3組吞咽功能均明顯優(yōu)于治療前(均P<0.05)，且IOE組、IOG組顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，而治療后IOE組和IOG 組吞咽功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

經(jīng)過14d治療后，3組臨床療效比較，IOE組痊愈24例，有效27例，無效9例，總有效51例(85.00%)；IOG組痊愈22例，有效26例，無效12例，總有效48例(80.00%)；對照組痊愈14例，有效21例，無效25例，總有效35例(58.33%)。IOE組、IOG組總有效率均高于對照組(均P<0.05)，而IOE組和IOG組療效比較差異無統(tǒng)計學意義。

治療14d后，3組BMI、ALB、HB及TP值均較治療前明顯升高(均P<0.05)，且IOE組、IOG組BMI、ALB、HB及TP均高于對照組(均P<0.05)；而IOE組和IOG組間各營養(yǎng)指標比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

治療14d后，3組生活質(zhì)量各維度評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且IOE組、IOG組生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組(均P<0.05)；而IOE組和IOG組間生活質(zhì)量各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

組別n時間BMI(kg/m2)ALB(g/L)HB(g/L)TP(g/L)IOE組60治療前18．17±2．5435．19±2．05134．72±4．2858．62±3．14治療后22．83±3．16ab40．33±3．14ab146．25±5．16ab67．31±4．27abIOG組60治療前18．06±2．2435．61±2．27133．72±4．3658．14±3．32治療后22．36±2．95ab40．65±3．04ab145．81±5．23ab66．45±4．49ab對照組60治療前17．95±2．1335．81±2．62133．95±4．0357．91±3．36治療后19．34±2．84a38．29±2．86a139．67±4．83a63．35±4．12a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表3 3組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

治療過程中后，IOE組和IOG組并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對照組(均P<0.05)；IOE組并發(fā)癥發(fā)生率低于IOG組，但差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 3組患者治療過程中并發(fā)癥比較 例,%

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

腦卒中是一種臨床常見的腦血管循環(huán)障礙性疾病，近年來，隨著我國人口老齡化進程不斷加快、人們生活水平的提高和生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率逐年上升并呈現(xiàn)年輕化的趨勢[4]。腦卒中患者發(fā)病后常合并不同程度的吞咽功能障礙，研究顯示，腦卒中的發(fā)生與吞咽功能相關(guān)的中樞神經(jīng)功能受損密切相關(guān)，致使液體或食物不能順利進入消化道，易引起誤吸、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良及體重下降等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的存在往往又可進一步加重患者吞咽功能障礙的程度，進而形成惡性循環(huán)并使患者不良預后風險明顯升高[5]。蔣芙蓉等[6]研究顯示，腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥的幾率約為腦卒中后未出現(xiàn)吞咽障礙患者的3倍。因而，對于腦卒中伴吞咽功能障礙患者給予積極的康復訓練和營養(yǎng)輔助治療顯得尤為重要。

目前，臨床常用持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼以保證腦卒中患者營養(yǎng)攝入，其雖然可解決患者的飲食問題，但是對患者自主吞咽功能的恢復造成很大影響，且較長時間留置胃管改變了消化道原有的生理環(huán)境，一方面消化道留置胃管異物刺激可使呼吸道的分泌物增多；另一方面留置胃管可使賁門平滑肌松弛，且長期留置胃管可進一步減弱患者的吞咽反射，進而引起患者胃蠕動減慢、反流性食管炎，以及鼻腔、咽部黏膜損傷和食管、胃黏膜糜爛、出血等[7]，同時也增加了胃腸道感染、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)病風險；此外，持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼患者需24h帶營養(yǎng)管及每天需多次進食，與人體的生理節(jié)律不相符，使患者對治療的依從性較差。李國平等[8]研究顯示，持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼相關(guān)性肺部感染的發(fā)生率可高達35%。

基于以上持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼營養(yǎng)支持治療的不足，近年來本院嘗試采用IOE和IOG治療腦卒中伴吞咽功能障礙患者，研究結(jié)果顯示，IOE組和IOG組臨床治療效果優(yōu)于對照組，2組營養(yǎng)指標、生活質(zhì)量各維度評分、吞咽功能改善均顯著優(yōu)于對照組，并且2組并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對照組。研究顯示，兩種營養(yǎng)方式的治療腦卒中后吞咽功能障礙的相關(guān)機制為：①IOE和IOG在進食完畢后拔除胃管，利于患者進行其他吞咽康復治療；②患者間歇進食更加符合其生理節(jié)律，對其康復訓練和日常生活影響較?。虎勖看沃霉懿恍杞?jīng)狹窄鼻前庭，減少了對鼻腔粘膜造成的持續(xù)壓迫，且置管路徑較短，患者痛苦小，最大限度地保留了患者的自尊，治療的依從性較好[9]。腦卒中后吞咽功能障礙患者因吞咽肌群麻痹或癱瘓，使咽反射減退或消失，喉上抬無力，檸檬冰刺激法是日常吞咽康復治療和訓練措施中促進患者吞咽功能恢復的重要手段，間歇經(jīng)口管飼經(jīng)口腔插管與檸檬冰刺激法具有相似的原理，可通過反復插管刺激口腔及咽部吞咽相關(guān)肌群，進而促進吞咽肌群的收縮和胃管向口腔后部移動，致患者嘗試使喉頭上舉，因而通過間歇插拔胃管進行間斷注食也是一種促進吞咽相關(guān)肌群進行訓練方法。Kim等[10]的研究也支持經(jīng)口管飼不僅可改善患者營養(yǎng)狀況，且可改善患者的吞咽功能。

本研究顯示，IOE組和IOG組兩種營養(yǎng)支持方法治療腦卒中吞咽功能困難患者的療效無顯著差異，但IOE組患者消化道出血、誤吸及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率低于IOG組。分析其原因，可能為腦卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙的主要部位是口腔、咽部以及食管的上段，未影響其食管下段和胃的功能，IOE將營養(yǎng)管插至食管的上端，可減少營養(yǎng)管對胃黏膜的刺激而引起的食物反流，患者誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率低，并且也可減少因插管所致患者消化道出血的風險[11-12]。

綜上所述，IOE可有效提高腦卒中患者的療效，改善其吞咽功能、生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況，并且治療過程中誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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