張盤德，劉鑫鑫，周惠嫦，黃文清，劉震，張薇平

臨床路徑起源于20世紀80年代的美國，最初的目的是降低醫(yī)療成本，隨著其推廣運用，最終還起到了規(guī)范醫(yī)療行為、提高治療質量、保障醫(yī)療安全、促進醫(yī)療費用合理化、提高患者滿意度等良好作用[1-2]。目前已被世界各國所接納并廣泛推行。我國對臨床路徑的研究和實施相對較晚，衛(wèi)生部于2009年印發(fā)了《關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕116號)，同時下發(fā)《臨床路徑管理指導原則(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號)[3]，對臨床路徑的組織管理、文本開發(fā)與制訂、實施過程、評價與改進流程進行了規(guī)范，確保臨床路徑管理工作取得實效。近年來我國開展臨床路徑的醫(yī)院數量不斷增加，臨床路徑保證了醫(yī)療質量和安全，提高了醫(yī)療效率，規(guī)范了臨床用藥，控制了不合理醫(yī)療費用[4]。

康復治療主要在疾病的穩(wěn)定期和恢復期實施，治療周期較長，涉及多個學科領域密切合作，因此國內很少開展康復臨床路徑的研究。雖然國家衛(wèi)計委早在2012年就發(fā)布了神經內科腦梗死的臨床路徑，但直到2016年12月才發(fā)布腦梗死恢復期康復臨床路徑[5]。我院于2014年開展了腦卒中恢復期康復臨床路徑研究，本文回顧性分析我院腦梗死患者康復臨床路徑實施方案和效果，為進一步完善臨床路徑管理的相關制度提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組為2013年3月～2014年10月期間(即實施康復臨床路徑之前)在我科住院接受治療的腦梗死恢復期患者，治療方案根據中國腦血管病防治指南、中國腦卒中康復治療指南并結合我院制定的診療規(guī)范進行治療。臨床路徑組為2014年12月～2016年8月期間在我院康復科住院并入徑治療的腦梗死恢復期患者。排除其他科室轉入的病人。共有318例病人納入研究，其中路徑組176例：男105例(59.7%)，女71例(40.3%)；年齡37～96歲，平均(67.89±11.83)歲；病程(16.58±7.09)d。對照組142例：男84例(59.2%)，女58例(40.8%)；年齡40～95歲，平均(67.52±10.34)歲；病程(16.12±8.56)d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 ①腦梗死恢復期康復臨床路徑表制定：于2014年3月開始通過專題小組訪談法、Delphi專家咨詢法，根據我院的實際情況制訂腦梗死恢復期康復臨床路徑草案，組織實施，修改方案，于2014年11月確定方案和路徑表單，確定臨床路徑的標準住院日為18～21d。表單制訂和實施流程圖見圖1。研究期間(2013年～2016年)醫(yī)療服務項目價格如康復治療、檢查、檢驗、護理、床位費等沒有變化，沒有取消藥品和耗材加成，具有可比性。

1.3 評定標準 ①統(tǒng)計2組住院時間、住院費用、康復功能評估及變異率情況。②治療前后評估項目包括：日常生活活動能力評估采用Barthel指數評分；步行功能評估采用Holden步行功能量表，分為0～5級；手功能評估分為6個等級，分別為廢用手、輔助手C、輔助手B、輔助手A、實用手B、實用手A[6]。③按照住院時間計算變異率，住院時間>21d負變異。采用非同期隊列研究，通過廣東省醫(yī)療機構病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)(2012版)、醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)采集對照組(非路徑組)及路徑組的數據資料，錄入數據歸集表，并進行對照分析。

圖1 康復臨床路徑表單制訂和實施流程圖

2 結果

2.1 住院天數和住院費用 康復臨床路徑組的平均住院時間短于對照組(P<0.05)；路徑組平均住院費用低于對照組(P<0.05)，見表1。

組別n住院天數(d)住院總費用(元)ADL治療前治療后路徑組17615．3±7．2b15078．5±6893．7b53．4±26．575．0±27．1a對照組14217．2±9．516238．2±9576．350．7±29．177．1±26．5a

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

2.2 康復功能評估結果 治療后出院時2組ADL評分、Holden步行功能、手功能均比治療前顯著提高(均P<0.01)。治療后組間差異無統(tǒng)計學意義，見表1～3。

表2 2組患者治療前后Holden步行功能比較 例

2組分別與治療前比較，均P<0.01

表3 2組患者治療前后手功能比較 例

2組分別與治療前比較，均P<0.01

2.3 臨床路徑組的變異情況 住院時間>21d的39例，負變異率為22.1%(39/176)。

3 討論

臨床路徑起源于20世紀80年代的美國，我國起步較晚，在國內部分醫(yī)院開展試點后，衛(wèi)生部于2009年12月印發(fā)了《關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》，決定在全國范圍內23個省110家試點醫(yī)院開展臨床路徑管理試點工作。在取得一定效果后在全國大力推廣，截至2017年6月，共制定印發(fā)了數十個專業(yè)的1212個病種的臨床路徑(包括縣級醫(yī)院版)。但直至2016年12月才首次發(fā)布康復醫(yī)學專業(yè)的康復臨床路徑。目前我國康復臨床路徑存在的問題是：①國家衛(wèi)生計生委2016年12月才下發(fā)部分病種的康復臨床路徑，起步晚，而且病種少；②開展康復臨床路徑管理的醫(yī)院很少；③國內部分醫(yī)院自己制訂了某些病種的康復臨床路徑，是根據各自醫(yī)院的情況制訂的，方案參差不齊，難以統(tǒng)一和推廣[7-8]。

腦梗死是康復科最常見的疾病之一，發(fā)病率高、致殘率高，隨著社會的進步和飲食結構的改變，在我國中老年人群中腦梗死呈逐年上升的趨勢，發(fā)病后常導致運動、吞咽、言語、認知等嚴重障礙，給家人、社會帶來沉重的負擔。為更好地恢復腦卒中患者的功能，減少住院費用，減輕社會負擔，我院早于國家衛(wèi)計委下發(fā)康復臨床路徑2年開展了腦梗死恢復期等疾病的康復臨床路徑管理。

住院天數和住院費用是評價臨床路徑效果時最常用的指標，但其研究結論卻不統(tǒng)一。國外大部分研究認為臨床路徑能顯著降低腦梗死患者住院天數[9]，但也有研究顯示臨床路徑延長了患者的平均住院天數[10]，或沒有顯著變化[11]。同樣，對于住院費用，有研究稱路徑組患者住院費用顯著減少，也有研究稱路徑組和對照組住院費用無統(tǒng)計學意義[11-12]。國內研究主要是從正面角度積極提倡臨床路徑的應用，陰性結果報道較少，負面影響報道更是少見[13]。其原因可能是臨床路徑在我國發(fā)展處于起步階段，現(xiàn)在又處于醫(yī)療體制改革的關鍵時期，臨床路徑的實施受到各地政策的影響大。本研究結果顯示路徑組的平均住院日比對照組減少了1.9d，平均住院費用減少了1159.7元，差異有統(tǒng)計學意義。

國內關于臨床路徑對腦梗死患者功能康復的影響，文獻報道很少。僅有的幾篇研究發(fā)現(xiàn)臨床路徑組患者ADL評分、Fugl-Meyer評分明顯高于對照組患者[14-15]，差異有統(tǒng)計學意義，認為在腦卒中的康復治療中應用臨床路徑，能夠提高治療效果，改善患者的日常生活能力和運動能力。此外，臨床路徑在康復醫(yī)學臨床教學中，能促進學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高學生的康復評估和康復治療技術水平[16]。但本研究結果并未發(fā)現(xiàn)路徑組的ADL功能、步行功能和手功能康復結果比對照組好，原因可能是路徑組的住院時間減少了1.9d，正式實施臨床路徑之前我科的康復治療管理已比較規(guī)范。

正確認識臨床路徑、提高臨床路徑入徑率和完成率以及降低變異率是推進臨床路徑實施的前提。臨床路徑變異是醫(yī)療活動過程中的診療活動與任何預期相比有變化，與標準臨床路徑不一致的偏差。當前，我國絕大部分醫(yī)院臨床路徑尚處于探索和起步階段，運行過程中產生變異是不可避免的現(xiàn)象，變異率高也是事實。臨床工作中患者的病情及診療過程是復雜多變的，臨床路徑僅僅是一定階段的疾病診療標準流程，適用于大多數病人，不一定適合所有患者，尤其不適于年老基礎疾病多、功能障礙嚴重的患者。進入臨床路徑的每個患者并不是都會達到預期效果，部分患者可能會因為病情變化而退出路徑，有些偏離臨床路徑，甚至中斷和退出臨床路徑的實施。但是我們希望仍能夠按照原診療方案繼續(xù)進行，發(fā)生變異的患者并非不能完成路徑[17]。

臨床路徑變異有正負之分，正變異是計劃好治療或者結果提前進行和完成；而負變異是指計劃好療程推遲完成，或沒有進行如延遲檢查、延遲康復理療和延遲出院等。負性變異常見于發(fā)生病情變化、感染、并發(fā)癥、檢查時間拖延等方面。從各省衛(wèi)生廳上報的數據顯示，我國開展臨床路徑的各級醫(yī)療機構的變異率為17.8%，國家衛(wèi)計委“中國臨床路徑網數據上報平臺”上報數據顯示，593家醫(yī)院的變異率為23.85%，其中三級醫(yī)院的變異率達25.95%[4]。本研究的腦梗死康復臨床路徑住院日超過21d的負變異率為22.1%，與文獻報道基本一致[4，18]。從系統(tǒng)分析看，住院日超過21d的39例變異原因均為“有其他合并癥需要處理”。

臨床路徑作為一種質量管理，通過改進個體問題而提高整體的質量。對臨床路徑變異的掌控過程實質上是發(fā)現(xiàn)和查找醫(yī)療質量的缺陷，繼而改進臨床路徑醫(yī)療質量，使其提高的過程[18]。針對負變異存在情況，要結合患者自身的特點，對復雜多變的病情采取靈活的治療措施，減少可控制變異，包括延遲檢查或康復訓練，得到科學合理的治療，減少復發(fā)率和合并癥。對正變異要分析其合理性，積極發(fā)揮可利用因素。定期的變異因素分析，根據最新的診療指南和專家共識、醫(yī)院的實際情況(如藥品、康復治療項目)，適時修改臨床路徑表單，才能最大程度地確保臨床路徑是基于當前最佳證據和充分利用現(xiàn)有資源。

總之，本研究表明，腦梗死康復臨床路徑可減少住院天數，降低住院費用，而不降低功能康復療效；在減少醫(yī)療資源浪費方面，康復臨床路徑已展現(xiàn)出它的優(yōu)勢。

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